免疫性腎臟病學(xué)研

1、第十三章 免疫有關(guān)的腎臟疾病 （P.199）,,概述 引起自身免疫性腎病的因素有： 1.自身抗原 GBM—主要結(jié)構(gòu)抗原，其中Ⅳ型膠原、LN、糖蛋白是主要 隱蔽抗原 TBM—腎小管破壞釋放 其他— 如中性粒細(xì)胞胞漿抗原(NCA) 、DNA、堿性磷酸酶等 細(xì)菌、病毒外源性抗原的模擬作

2、用,2.疾病易感基因 與MHC有關(guān) 如：膜性腎?。∕GN）與HLA-DRW11；IgA腎病與 HLA-DR12有顯著相關(guān)性3.自身反應(yīng)性T細(xì)胞 能轉(zhuǎn)移某些類型的腎炎，其膜受體增加了免疫應(yīng)答的 的多樣性,4.免疫介質(zhì) （1） IC作用 （2）補(bǔ)體及其片段作用 C3a、C5a過(guò)敏毒素作

3、用 C3a、C5a、C567趨化PMN C5b-9損壞腎細(xì)胞膜 （3）細(xì)胞因子作用 IL-1、IL-6、IL-8、TNF、MCP-1、PAF、 TGF-?等,5.炎癥介質(zhì)

4、 如NO、H2O2、十二烷類等第一節(jié) 抗腎小球基底膜（GBM）抗體誘導(dǎo)的腎炎一、免疫學(xué)特征1、免疫熒光（組化）染色：Ig和C3沿GBM分布呈線性沉積2、體液（血清中）可查到抗GBM抗體,,左：Ig沿GBM分布呈線性沉積,右： Ig沿系膜區(qū)沉積,二、發(fā)病機(jī)制（一）類型：抗GBM抗體誘發(fā)成Good pasture綜合癥（二）抗原： 致炎性GBM抗體可能在Ⅳ型

5、前膠原分子非膠原性羧 基延長(zhǎng)部分NC1區(qū)， Ⅳ型膠原α3鏈的NC1區(qū)是GBM抗 原的主要表位。,（三）病因 不明。人類自發(fā)產(chǎn)生抗GBM與HLA-DR2相關(guān) 發(fā)病率 50歲，女性多見(jiàn)),三、病理學(xué)

6、 與抗體結(jié)合量及某些因素有關(guān) 表現(xiàn)：輕微局灶性增殖性腎炎 或彌漫性增殖性腎炎 或壞死性腎炎伴新月體形成 發(fā)展到腎小球破壞和玻璃樣變,四、臨床特征 Good pasture’s綜合癥—肺出血、腎損害 少數(shù)人有

7、關(guān)節(jié)炎常伴中樞NS癥狀 有75%出現(xiàn)腎衰，預(yù)后較差。 (輕癥患者< 10%),五、免疫學(xué)診斷 依據(jù)（必須出現(xiàn)兩種情況方確立）1、熒光Ig、C3呈線形（IgG、IgM或IgA）2、抗GBM能從腎臟洗脫3、檢測(cè)到GBM-抗GBM形成的IC（CIC）

8、—RIA法敏感,六、鑒別診斷 排除Good pasture’s綜合癥與IC沉積有關(guān) 排除SLE誘發(fā)的LN等七、治療 免疫抑制劑—潑尼松 血漿置換 混和療法（甲潑尼松龍沖擊后致四聯(lián)療法）,八、并發(fā)癥與預(yù)后

9、 腎衰竭，呼衰 預(yù)后差九、動(dòng)物模型 抗GBM腎炎—馬杉氏腎炎（或稱腎毒血清性腎炎）,第二節(jié) IC性腎炎一、主要免疫學(xué)特征 1、腎小球出現(xiàn)Ig、C沉積，呈顆粒狀熒光 2、SLE后的LN和鏈球菌感染后腎炎能查出CIC,二、影響IC沉積的因素

10、 1、CIC的特征、數(shù)量 特征：大小、比例、抗原結(jié)合價(jià)、抗原親和力等 抗原稍多于抗體→中等大小的CIC →沉積 2、腎小球局部因素 毛細(xì)血管通透性—炎癥時(shí)血管活性物質(zhì)加大電荷及IC的組成 3、免疫遺傳因素 影響對(duì)IC的易感性。機(jī)制不明。 致病抗原：外源性Ag

11、 內(nèi)源性Ag 具體腎炎時(shí)，抗原難確定,二、病理學(xué) （一）常見(jiàn)膜性腎病、膜性增殖性腎炎、IgA腎病、LN等（二）特征： 腎小球上皮下、內(nèi)皮下、基底膜內(nèi)或系膜區(qū)出現(xiàn) 電子致密

12、沉積物，即IC（見(jiàn)圖示）,腎小球細(xì)胞增多,三、臨床表現(xiàn)（一）異常高量的蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合癥，多見(jiàn)MGN。（二）血尿： 多見(jiàn)于增殖型或系膜增殖型病人（三）腎小管中紅細(xì)胞管型：多見(jiàn)急性腎炎（四）腎衰和慢性腎小球腎炎：可見(jiàn)任何類型的IC性腎炎 具體見(jiàn)表13-2,基底膜增厚,,玻變,四、免疫發(fā)病機(jī)制

13、 據(jù)腎臟病理表現(xiàn)： 顆粒性Ig沉積物，伴補(bǔ)體沉積(IgG、IgA、IgM)（一）局灶性腎炎： IgA占優(yōu)勢(shì)，又稱IgA腎病 病人血清中有IgA型CIC。(臨床上常出現(xiàn)血尿) IC 沉積于腎系膜中，提示Ab過(guò)剩形成大的IC,（二）Henoch-schonlein紫癜（過(guò)敏性紫

14、癜） 皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛和小腸出血。 屬增殖性腎炎 可能由感染病原體或存在黏膜表面的藥物所觸發(fā)， 誘導(dǎo)異常的IgA反應(yīng),（三）急性鏈球菌感染后腎炎 大量C3，

15、少量IgA。 可能與鏈球菌蛋白活化補(bǔ)體替代途徑有關(guān) （四）膜性腎?。ば阅I炎） IgG、C3沉積，電子致密物在腎小球上皮下 動(dòng)物模型：大鼠Heymann腎炎,（五）LN： 顆粒性Ig和補(bǔ)體沉積，加上其他多臟器損傷 提示：LN。 LN病人腎臟中：IgA、C1q沉積占

16、優(yōu)勢(shì)。,五、免疫學(xué)診斷與鑒別診斷（一）血清學(xué)診斷 檢測(cè)抗體：如抗鏈球菌、乙肝V、丙肝V、HIV抗體 抗核抗體、抗DNA抗體、RF等（二）補(bǔ)體檢測(cè) 1、CH50活性 低補(bǔ)體血癥見(jiàn)于IC腎炎，如LN、膜性腎炎、增殖

17、性腎炎等 2、C3檢測(cè) 3、SC5b-9測(cè)定,（三）血清因子（腎炎因子） 能活化補(bǔ)體替代途徑。Ⅱ型膜增殖性腎炎—腎炎因子是Ig，能與C3b的雙分子和活化的 B因子反應(yīng)，穩(wěn)定C3bBb（C3轉(zhuǎn)化酶）Ⅰ型膜增殖性腎炎—次要因素為HCV感染膜性腎炎及多發(fā)性動(dòng)脈結(jié)節(jié)病—與HBV感染有關(guān)（四）檢測(cè)CIC 采

18、用PEG沉淀或其他方法測(cè)定,（五）鑒別診斷 尿蛋白（每天>1g）和尿管型存在—示腎小球疾病 鑒別：家族性腎病、高血壓、鏈球菌感染、病毒 性肝炎、RA、冷球蛋白血癥和淀粉樣變性等。 六、治療 （一）藥物治療

19、 類固醇激素、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤等 可用大劑量沖擊性甲基潑尼松龍注射治療LN,（二）血漿置換 對(duì)新月體性腎炎可用（加藥物治療）（三）特異性免疫吸附 清除抗原、IC等效果好七、并發(fā)癥與預(yù)后 預(yù)后取決于組織類型，一般彌漫增殖型較其他差。 并發(fā)癥：腎衰、

20、高血壓、靜脈血栓等,第三節(jié) 腎小管間質(zhì)性腎炎 70%抗GBM陽(yáng)性的腎小球腎炎病人中有抗TBM抗體， 與間質(zhì)性腎炎相關(guān)性 最常見(jiàn)的形式： 腎間質(zhì)內(nèi)有單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。,一、主要免疫學(xué)特征1、腎間質(zhì)內(nèi)存有單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是T細(xì)胞。2、抗TBM

21、陽(yáng)性腎間質(zhì)腎炎中，Ig伴補(bǔ)體沿TBM線形沉積， 能查出抗TBM抗體3、在IC腎小管間質(zhì)腎炎中，Ig和補(bǔ)體在TBM間質(zhì)或外周 腎小管呈顆粒狀沉積，可測(cè)出CIC。4、細(xì)胞介導(dǎo)的腎間質(zhì)腎炎中，沿TBM無(wú)Ig沉積，循環(huán)中未 檢出抗TBM 抗體和IC 注：發(fā)病過(guò)程：抗TBM抗體、IC和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫,二、病理學(xué)

22、 主要表現(xiàn)： 腎間質(zhì) 從局灶性到彌漫性單個(gè)核細(xì)胞在腎間質(zhì)的浸潤(rùn)，主要是 T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。最后腎間質(zhì)出現(xiàn)纖維化和TBM增厚 腎小管： 輕度腎小管壞死和萎縮 （一般情況下，腎小球不受累，除非有相關(guān)的腎小球腎炎）三、臨床特征1、腎功能受損 指無(wú)腎小球病變時(shí),2、腎小球炎癥特

23、征 當(dāng)抗TBM或IC誘導(dǎo)的腎小管間質(zhì)性腎炎時(shí) 出現(xiàn)存在部分或完全的Fanconi綜合癥的腎小管功能 異常表現(xiàn)3、其他癥狀： 藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎——急性發(fā)作、發(fā)熱、皮疹、血尿、 氮質(zhì)血癥或膿尿、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛（伴IgE↑、腎衰發(fā)生）,四、免疫學(xué)診斷1、浸潤(rùn)細(xì)胞表型的鑒定： 抗TBM抗體相關(guān)的腎小管間質(zhì)腎炎—Ig和補(bǔ)體沿TBM

24、呈線形 沉積 藥物引起的間質(zhì)性腎炎—能鑒別出結(jié)合于TBM的藥物或其他 代謝產(chǎn)物2、免疫熒光檢查 Ig和補(bǔ)體沉積呈灶性分布，有明顯廣泛腎小管間質(zhì)Ig

25、 沉積提示→SLE,3、T細(xì)胞表型特異性單抗 查CD4+和CD8+T細(xì)胞的比例 CD8+T在藥物誘導(dǎo)的病例中是主要細(xì)胞 CD4+或CD8+T 是腎臟同種移植物排斥中的主要細(xì)胞五、治療 腎小球腎炎相關(guān)的腎小管間質(zhì)性腎炎—

26、治療同腎小球腎炎 藥物誘導(dǎo)的腎小管間質(zhì)性腎炎—停藥，必要時(shí)給類固醇激素,第四節(jié) 微小病變性腎病（minimal- change nephropathy) 兒童腎病最常見(jiàn)，成人占腎病綜合癥< 10%。一、致病因素： T細(xì)胞功能異?；騎細(xì)胞產(chǎn)物異常二、病理表現(xiàn)：

27、 光鏡下無(wú)異常變化 免疫熒光檢查未發(fā)現(xiàn)Ig沉積 電鏡下可見(jiàn)廣泛上皮細(xì)胞足突消失,,三、臨床表現(xiàn)： 腎性水腫和選擇性蛋白尿

28、 無(wú)腎功能損害和高血壓 鏡下：少見(jiàn)血尿 無(wú)低補(bǔ)體血癥，低蛋白血癥較明顯。 有自發(fā)緩解或復(fù)發(fā)現(xiàn)象 （兒童期反復(fù)發(fā)作常伴成年后永久緩解）,第五節(jié) 局灶性腎小球硬化癥 （focal

29、 glomerulosclerosis) 屬特發(fā)性疾病。 常見(jiàn)于： 兒童和青年腎病綜合癥 一些海洛因吸食者和AIDS病人一、病理表現(xiàn)： 部分腎小球出現(xiàn)透明樣變和硬化 少量IgM、C3和纖維素出現(xiàn)在腎小球透明樣變中

30、 AIDS腎病特點(diǎn)：電鏡下腎小球呈網(wǎng)狀、腎間質(zhì)微囊形成,二、臨床表現(xiàn)： 腎病綜合癥特點(diǎn)伴隨高血壓，鏡下血尿及腎功能進(jìn)行 性破壞。 大多病例10年內(nèi)達(dá)到晚期腎病階段（AIDS病人等更快）三、治療： 多為激素抵抗型。 環(huán)磷酰胺、環(huán)孢毒素的使用有些效果

31、 血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑能降低腎小球硬化癥的發(fā)病率,第六節(jié) 血管炎一、原因：血管壁炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織缺血（IC沉積→所致炎癥過(guò)程）二、常見(jiàn)疾病： Henoch-Schonlein紫癜 多動(dòng)脈結(jié)節(jié)、Wegener’s肉芽腫 原因不明的新月形腎炎三、ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗原）的抗體

32、 多數(shù)人循環(huán)中有ANCA—診斷和分類的標(biāo)志（直接參與血管損害 的病理過(guò)程）,四、病理變化1、多動(dòng)脈結(jié)節(jié)： 涉及中小動(dòng)脈的壞死性炎癥，伴有小動(dòng)脈和腎小管損害2、腎小球壞死、增殖性新月體腎炎損害：

33、 可能存在于血管炎病變的所有階段3、Wegener肉芽腫 是一種涉及動(dòng)靜脈壞死性肉芽腫血管炎 腎臟病變包括伴隨新月體形成和肉芽腫血管炎的增殖性 壞死性腎小管腎炎,五、預(yù)后： 取決于腎臟損害的程度 > 50%的病例發(fā)

34、生腎血管性高血壓，晚期腎衰是死亡常見(jiàn)原因。 男女發(fā)?。╓egener肉芽腫）相同，病變侵犯呼吸道、肺、腎 等器官。六、診斷： 據(jù)腎活檢、其他活檢及血管造影和ANCA—綜合判斷。ANCA： 1、胞漿染色陽(yáng)性的一類抗體對(duì)蛋白酶-3有特異性—Wegener肉芽腫

35、 病人較常見(jiàn)。,2、位于核周的一類ANCA對(duì)髓過(guò)氧化酶有特異性，常見(jiàn)于局限性腎臟 病變的病人。 （注意：抗體特異性和臨床綜合癥有重疊） 七、治療： 皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺沖擊治療Wegener肉芽腫有效 激素耐藥病例可用血漿置換法治療