缺血性腎臟病

1、1,缺血性腎臟病(ischemic renal disease),,2,缺血性腎臟病,定義病因危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療,3,定義,IRD是指因腎動(dòng)脈狹窄或閉塞>50%致嚴(yán)重腎血流動(dòng)力學(xué)改變，引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎功能不全的慢性腎臟疾病。 腎內(nèi)動(dòng)脈的各級(jí)分支（包括小動(dòng)脈）狹窄或阻塞（如膽固醇結(jié)晶）所引起的腎臟病變,4,定義,腎血管閉塞引起的腎損害是綜合征起始和主要機(jī)制為腎慢性供血不足往

2、往進(jìn)行惡化，纖維化以至終末期腎病,5,病因,腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）腎小動(dòng)脈硬化膽固醇性栓塞,,動(dòng)脈粥樣硬化（60~80%）,大動(dòng)脈炎,纖維肌性營(yíng)養(yǎng)不良（20~40%）,Atherosclerotic renal arterial stenosis,,,良性小動(dòng)脈性腎硬化癥(benign arteriolar nephrosclerosis),惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥(malignant arteriolar ne

3、phrosclerosis),6,動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）,定義 粥樣斑塊突入腎動(dòng)脈腔引起腎動(dòng)脈狹窄近年來(lái),動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中老年慢性腎功能衰竭的常見原因之一,大約占透析人群的12 %～24 %在有冠狀動(dòng)脈疾病的病人中，30%存在ARAS，這之中一半的病人(15%)的狹窄程度大于50%，在那些老年患者，惡性高血壓和存在動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管疾病的病人中，發(fā)病率（prevalence)高達(dá)50%,7,

4、危險(xiǎn)因素,主要：老年、嗜煙、高血壓、動(dòng)脈硬化、充血性心衰史、周圍血管病變 膽固醇栓塞的危險(xiǎn)因素：有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性血管病、腎功能不全、先天性心臟病、糖尿病等，而介入診療技術(shù)和抗凝、溶栓治療成為膽固醇栓塞的加速因素。,8,發(fā)病機(jī)制,持續(xù)性，非致死性低血流灌注,低灌注,,腎小球旁器,,腎素系統(tǒng),,對(duì)出球小動(dòng)脈收縮作用更強(qiáng),,維持有效球內(nèi)壓和GFR,狹窄進(jìn)一步加劇血流阻力增至正常2倍,,,球內(nèi)壓和GFR下降,,惡高,,,,,,,

5、,,,9,發(fā)病機(jī)制,ATⅡ,,調(diào)節(jié)系膜基質(zhì)積聚和降解,,腎纖維化,出球小動(dòng)脈收縮,,腎小管周圍毛細(xì)血管 缺血，狹窄、閉塞破壞腎小管上皮細(xì)胞新陳代謝,,腎小管萎縮或擴(kuò)張及間質(zhì)纖維化,,,,,,,,,,10,病理,腎小管：小管上皮細(xì)胞脫落、凋亡或灶性壞死。腎小管萎縮，局灶間質(zhì)炎癥反應(yīng)，腎小管硬化，形成“無(wú)腎小管的腎小球” 腎血管：腎小動(dòng)脈中層增厚及玻璃樣變，弓形動(dòng)脈纖維彈性組織變性，動(dòng)脈栓塞（膽固醇碎片、局灶梗死）腎小球：繼發(fā)

6、于腎小管和腎血管的病變，最后導(dǎo)致腎小球硬化，腎皮質(zhì)瘢痕形成，腎臟萎縮。,11,ARAS病變特征,單側(cè) 70%雙側(cè) 30%起始短的狹窄 48%腎動(dòng)脈主干狹窄 49%,12,臨床表現(xiàn),ARAS常合并周圍血管病，糖尿病，高脂血癥以老年人多見，平均年齡66+10歲高血壓是常見臨床表現(xiàn)45%-93%，部分可表現(xiàn)為惡高25%表現(xiàn)為充血性心力衰竭和肺水腫74%有蛋白尿，蛋白尿常不超過(guò)1g/d,常無(wú)明顯血尿常有腎小球?yàn)V過(guò)功能異常,13,

7、臨床表現(xiàn),其他：有時(shí)發(fā)病隱襲 腎血管病變可以發(fā)生在血壓正常的個(gè) 體中（年輕黑人尤為常見） 慢性缺血性腎病通常尿蛋白量比較少，但由膽固醇栓塞引起者可出現(xiàn)大量蛋白 尿，甚至腎病綜合征。,14,臨床表現(xiàn),提示缺血性腎病的臨床線索高血壓發(fā)生年齡：＞50歲或＜30歲 高血壓程度嚴(yán)重或難以控制 　高血壓患者合并有Ⅳ級(jí)以上視網(wǎng)膜病變 　3種或3種以上的全量抗高血壓藥物仍

8、不能控制 　難以控制的高血壓患者反復(fù)發(fā)生肺水腫 高血壓迅速惡化 　6個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展的惡性高血壓 　以前穩(wěn)定的高血壓突然惡化 　抗高血壓治療（尤其用ACEI類）后出現(xiàn)腎功能惡化或腎衰,15,臨床表現(xiàn),提示缺血性腎病的臨床線索高血壓合并氮質(zhì)血癥 　老年人或高血壓患者出現(xiàn)不易解釋的氮質(zhì)血癥 　全身性動(dòng)脈粥樣硬化患者最近發(fā)生不能解釋的氮 質(zhì)血癥 腹部或脅部血管雜音 無(wú)創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查 　不能解釋的雙腎不對(duì)稱(一腎長(zhǎng)徑＜9

9、 cm,或兩腎長(zhǎng)徑相差＞1.5cm) 　提示一側(cè)或雙側(cè)腎血流減少,16,診斷,慢性缺血性腎病目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床主要根據(jù)腎動(dòng)脈狹窄和慢性腎功能不全的同時(shí)存在作出慢性缺血性腎病的診斷。檢查方法主要包括影像學(xué)檢查和腎功能檢查。診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腎動(dòng)脈造影。,17,檢查方法,（1）卡托普利腎圖；（2）腎臟多普勒超聲；（3）螺旋CT血管造影；（4）磁共振血管造影；（5）腎動(dòng)脈造影；（6）血漿腎素活性測(cè)定；（7

10、）腎活檢等可酌情應(yīng)用。,18,卡托普利腎圖,檢查前3天停服利尿劑，停ACEI/ATⅡ受體阻滯劑5個(gè)周期：停開博通3天，停洛汀新5天，停代文/科素亞5天DTPA(锝99-二乙三胺五醋酸）普通腎圖卡托普利腎圖試驗(yàn)在數(shù)天后進(jìn)行，口服卡托普利25—50mg，同時(shí)飲水500—1000ml,1h后重復(fù)腎圖檢查存在ARAS出現(xiàn)腎臟血流灌注和GFR下降敏感性90%，特異性86%雙側(cè)ARAS，嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄以及進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化和（或）腎功能衰

11、竭（SCr ≥221)是影響其敏感性和特異性的限制因素,19,,原因?yàn)槿毖I臟的ＧＦＲ和腎血流量依賴于血管緊張素對(duì)出球小動(dòng)脈的收縮作用 ,應(yīng)用ＡＣＥＩ使腎臟血管緊張素Ⅱ水平下降 ,出球小動(dòng)脈擴(kuò)張明顯 ,則ＧＦＲ和腎血流量顯著下降。腎動(dòng)態(tài)現(xiàn)象可以表現(xiàn)狹窄側(cè)腎臟顯影延遲，排泄緩慢，ＧＦＲ下降。,20,21,卡托普利腎圖,卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像在診斷 時(shí)敏感度和特異度分別為57%-92%及44%-90%，可提供部分腎功能的信息，并且能夠預(yù)測(cè)血管

12、重建治療的療效；但對(duì)于嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄及腎功能嚴(yán)重受損的患者診斷準(zhǔn)確度均有所下降，同時(shí)價(jià)格較昂貴,22,腎臟多普勒超聲,通過(guò)形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（(即阻力指數(shù)，腎動(dòng)脈收縮期最大流速，腹主動(dòng)脈收縮期最大流速及其比）診斷優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單 無(wú)創(chuàng) 可重復(fù) 不需造影劑 無(wú)需停用降壓藥,23,腎臟多普勒超聲,診斷標(biāo)準(zhǔn)近端標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈收縮期峰值流速≥180cm/s(100cm/s）收縮起腎動(dòng)脈和主動(dòng)脈內(nèi)徑的比值>3.5 ，說(shuō)明狹窄超過(guò)直徑的60

13、%遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)：加速時(shí)間延長(zhǎng)，同側(cè)阻力指數(shù)較正常<0.45,24,螺旋CT血管造影,對(duì)腎動(dòng)脈鈣化斑的診斷與定位超過(guò)其他檢查方法，并可以明確腎內(nèi)血流灌注和腎臟局部的功能缺點(diǎn)：較多的造影劑有腎毒性不適宜腎功能受損的患者SCr<265.2適合,25,磁共振血管造影,結(jié)合相位對(duì)照血流測(cè)定第一時(shí)相 血液通過(guò)狹窄部位時(shí)高速射流，產(chǎn)生信號(hào)缺失，呈黑色造影劑時(shí)相 造影劑侄子移動(dòng)的時(shí)相改變可以用來(lái)顯示腎動(dòng)脈血流釓的鰲合劑雖經(jīng)腎臟排泄，

14、但沒有腎毒性，可用于腎功能不全的患者,26,腎動(dòng)脈造影,金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)的檢查，可能引起造影劑腎病和膽固醇栓塞的可能作為手術(shù)和介入治療的必要準(zhǔn)備，不做常規(guī)篩查數(shù)字減影腎動(dòng)脈造影：能獲得高分辨力的圖像又減少了造影劑劑量,27,腎動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)征,1 有腎血管性高血壓、缺血性腎病或心臟紊亂綜合征的臨床表現(xiàn)　2 并至少具備以下一條:　(1)無(wú)創(chuàng)性血管成像提示腎動(dòng)脈狹窄≥50%　(2)無(wú)創(chuàng)性血管成像提示有血流動(dòng)力學(xué)意義的腎動(dòng)

15、脈狹窄　(3)無(wú)創(chuàng)性血管成像在技術(shù)上不充分,診斷質(zhì)量可疑或沒有無(wú)創(chuàng)性血管成像設(shè)備　(4)高血壓發(fā)病年齡<30歲　(5)擬診腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良是引起腎動(dòng)脈狹窄的原因　(6)年齡≥60歲患者近期發(fā)生高血壓　(7)在藥物控制高血壓的過(guò)程中腎臟體積減小或腎功能惡化,尤其在使用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ者,28,檢查方法的選擇,高危人群指: (1) 嚴(yán)重的高血壓(舒張壓> 120 mm Hg ) ,且經(jīng)強(qiáng)化治療不奏效或伴有進(jìn)行性

16、腎功能不全,特別是在吸煙者或有閉塞性動(dòng)脈疾病者。(2) 快速進(jìn)展的或惡性高血壓( Ⅲ或Ⅳ級(jí)視網(wǎng)膜病變) 。(3) 高血壓伴新近發(fā)生的不能解釋的血肌酐升高或應(yīng)用ACEI 引起的可逆性血肌酐升高。(4) 中～重度的高血壓伴雙側(cè)腎臟大小不一致對(duì)于高危人群可選用無(wú)創(chuàng)性檢查方法乃至直接行腎血管造影檢查,29,檢查方法的選擇,中危人群指: (1) 嚴(yán)重的高血壓(舒張壓> 120 mm Hg) 。(2) 常規(guī)治療不奏效的高血壓。(

17、3) 小于20 歲或大于50 歲的患者突然出現(xiàn)持續(xù)中～重度的高血壓。(4) 高血壓伴可疑的腹部血管雜音。(5) 中度的高血壓(舒張壓> 105 mm Hg)伴有閉塞性血管疾病者或不明原因的血肌酐逐漸升高或吸煙者。(6) 中～重度的高血壓(特別是吸煙者或新近發(fā)生的高血壓) 用ACEI 后血壓降至正常者。對(duì)于中危人群,一般選擇無(wú)創(chuàng)性檢查方法。無(wú)腎功能損害者可行卡托普利腎圖或螺旋CT血管造影,有明顯腎臟病者可行磁共振血管造影或

18、彩色多普勒超聲檢查, 如提示有腎動(dòng)脈狹窄則需行血管造影。,30,檢查方法的選擇,低危人群:即僅有臨界、輕度或中度高血壓而無(wú)臨床線索者需追蹤觀察。,31,,32,治療,腎血管介入治療外科手術(shù)治療藥物治療,33,腎血管介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA) 、經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)加支架(PTRAS),34,腎血管介入治療,當(dāng)狹窄≥50%ARAS病人合并以下情況之一者可考慮行PRTA或PTRAS1 腎功能進(jìn)行性惡化;2 表現(xiàn)

19、為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 相關(guān)性急性腎衰竭; 又需繼續(xù)應(yīng)用者3 反復(fù)發(fā)作的肺水腫或充血性心力衰竭; 4 重度難治性高血壓;,35,腎血管介入治療,5 雙側(cè)腎動(dòng)脈病變或孤立腎。6 單側(cè)ARAS并有GRF10ml/min7 雙側(cè)ARAS GFR75%,36,腎血管介入治療,不推薦血管重建治療①腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎臟長(zhǎng)徑 0. 8,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,37,腎血管介入治療,P

20、TRA 在入口性ARAS的技術(shù)失敗率30%--45%再狹窄率 PTRA ,PTRAS 11%--23%并發(fā)癥發(fā)生率 23% 嚴(yán)重并發(fā)癥 4%血腫，永久性腎功能減低，需要修補(bǔ)性外科手術(shù)，腎梗死，膽固醇栓塞，,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,38,腎血管介入治療療效,高血壓 Ramsey報(bào)告10個(gè)中心的691各病人接受PTRA治療19% 治愈51% 改善30% 沒變化對(duì)于那些

21、不夠血管性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人PTRA比較危險(xiǎn)的病人應(yīng)慎重選擇，降壓藥能夠達(dá)到同等程度的降壓效果。,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,39,腎血管介入治療療效,腎功能介入治療在腎功能受損前進(jìn)行較好，當(dāng)SCr ≥1.5mg/dl時(shí)血管介入治療的危險(xiǎn)性是腎功能正常時(shí)的5倍PTRA選擇放寬的原因 沒有藥物能阻止腎功能的進(jìn)展 只有25%-53%得人腎功能有所改善 35%的病人腎功能能夠