醫(yī)學(xué)腎臟病總論瑞金腎病

1、腎臟病總論,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科 陳楠,泌尿系統(tǒng)的功能： 機體生成和排泄尿液。泌尿系統(tǒng)的組成： 腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)血管神經(jīng)。腎臟： 主要排泄器官， 重要內(nèi)分泌器官，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,血管球 腎小球

2、 腎小囊 腎單位 近端小管 亨利氏襻 腎小管

3、 遠(yuǎn)端小管 集合管 腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞 系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間 （系膜細(xì)胞和基質(zhì)）,,,,,,,,,,,,,,

4、,,總論內(nèi)容,腎臟泌尿功能腎臟內(nèi)分泌功能腎臟疾病的常見臨床癥狀腎功能檢查、診斷腎臟疾病的常見綜合征腎臟疾病的特殊檢查腎臟科需重點掌握的藥物腎臟病處理原則,腎臟泌尿功能,一、腎小球濾過功能,腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)： 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 腎小球濾過膜 基膜 腎小囊臟層上皮細(xì)胞有

5、效濾過壓：腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓,,,,,,一、腎小球濾過功能（續(xù)）,腎小球濾過率（GFR）： 120~125ml/min/1.73m2體表面積腎血漿流量：650ml/min腎血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量原尿： 180L/日，99%被重吸收終尿： 1500ml/日,一、腎小球

6、濾過功能（續(xù)）,影響濾過率因素： — 有效濾過壓改變； — 濾過膜通透性改變； — 濾過膜面積改變； — 血漿流量改變。,二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,分主動和被動重吸收Na+ ：65%被近端小管主動吸收 Cl- ：大部分隨Na+主動重吸收而被吸收K+ ：94%被近端小管主動重吸收 遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+ ：濾液中 9

7、9%被主動重吸收,二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管 葡萄糖的腎閾濃度： 尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度（8.96~10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水： 屬被動重吸收，原尿 1%成為終尿 受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié),二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,遠(yuǎn)端小管泌氫

8、、泌氨功能尿PH：5~7，通過H+-Na+交換實現(xiàn) 碳酸氫鈉 ? 碳酸 碳酸氫二鈉 ? 碳酸二氫鈉 NH3 ? NH4+尿液濃縮稀釋功能,腎臟內(nèi)分泌功能,腎臟所分泌的激素類型,血管活性激素： 腎素、血管緊張素II、 前列腺素族、激肽類非血管活性激素

9、： 1-羥化酶、 促紅細(xì)胞生成素,腎素——血管緊張素系統(tǒng),腎內(nèi)血管感受器循環(huán)血量 致密斑感受器 腎小球旁器 減少 腎交感神經(jīng) 腎素分泌?

10、 血管緊張素原 血管緊張素I （肝臟產(chǎn)生） （4肽） 轉(zhuǎn)換酶

11、 （肝、腎） 血管收縮 血管緊張素II （8肽）

12、 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮? 血管緊張素III （7肽）

13、 血管緊張素酶 儲鈉排鉀 （血管） 非活性肽

14、 （降解）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,維生素D的代謝,7-去氫膽固醇?皮膚?膽骨化醇?肝 （Vit D3) 25(OH)D3 腎

15、臟 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促進(jìn)腸道吸收鈣、磷及骨質(zhì),,,,,,,,腎臟疾病的常見臨床癥狀,一、水腫,腎小球疾病最常見癥狀。類型： — 腎炎性水腫 — 腎病性水

16、腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機制。,二、高血壓,按病因分類：原發(fā)、 繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%?，其中 腎小球腎炎 2/3 單側(cè)腎臟受累、腎實質(zhì)病變或腎動脈病變 1/3按機制分類，腎性高血壓分為： 容量依賴型：水鈉潴留引起 腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型,,,,,,,三、腎區(qū)疼痛及酸

17、痛四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿頻五、排尿異常1. 尿量異常： 多尿： 每日尿量>2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或 夜尿量持續(xù)超過750ml,五、排尿異常（續(xù)）2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持續(xù)> 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白> 3.5g

18、/1.73m2 分類： — 腎小球性蛋白尿； — 腎小管性蛋白尿； — 溢出性蛋白尿； — 分泌性蛋白尿； — 組織性蛋白尿。,五、排尿異常（續(xù)）,3. 血尿： 肉眼血尿 鏡下血尿（RBC>3個/H

19、p） 鑒別： 色素尿（ 血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 來源：內(nèi)科血尿， 腎小球病變， 全身性疾病。,,,,鑒別血尿來自腎實質(zhì)或泌尿道,（1） 三杯試驗 （2） 伴隨癥狀 （3） 尿檢異常 （4） KU

20、B+ IVP （5） 膀胱鏡,五、排尿異常（續(xù)）4. 管型尿： 尿沉渣>5000/ 12h或鏡檢大量管型 白細(xì)胞管型 上皮細(xì)胞管型 RBC管型 顆粒管型 脂肪管型 蠟狀管型 各

21、種管型,,,,,,,,,五、排尿異常（續(xù)）5. 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿： 白細(xì)胞尿： 白細(xì)胞>5個/Hp 膿尿： 大量膿細(xì)胞 菌尿： 培養(yǎng)有菌>105/ml,五、排尿異常（續(xù)）,6. 氣尿 7. 乳糜尿 8. 尿結(jié)晶： 鈣鹽結(jié)晶

22、 草酸鹽結(jié)晶 尿酸結(jié)晶 胱氨酸結(jié)晶,腎功能檢查,小球功能檢查,血漿尿素氮，肌酐，內(nèi)生肌酐清除率尿素： 產(chǎn)生：蛋白質(zhì)的攝入，內(nèi)源性蛋白質(zhì)代謝 和肝功能； 排泄：腎小球濾過率和尿量； 增高：腎衰，少尿，大量蛋白質(zhì)攝入， 內(nèi)源性高代謝； 減低：蛋白質(zhì)攝入少，肝功能衰

23、竭。,小球功能檢查（續(xù)）,肌酐： 主要由肌肉產(chǎn)生，腎臟排泄，反映腎小球功能內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)： 由腎小球濾過，腎小管不重吸收，不分泌，代表小球濾過功能。,小管功能檢查,莫氏試驗 血、尿滲透壓尿可滴定酸 自由水清除率?2微球蛋白 尿RBP、NAG血、尿糖 血、尿電解質(zhì)尿氨基酸

24、血氣分析,,,,,,,,,,,病 因 腎臟疾病的 病 診斷 理

25、 功 能,,,,,,,腎臟疾病的常見綜合征,腎病綜合征 腎炎綜合征 尿感綜合征,腎臟疾病的特殊檢查,腹部尿路平片+靜脈腎盂造影,簡稱： KUB+IVP反映： 腎臟大小外形、功能 （有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如）腎臟體積增大：糖尿病、腎淀粉樣變性單側(cè)體積減?。耗I動脈狹窄、慢性腎盂腎炎雙側(cè)體積減小：腎小球、

26、腎間質(zhì)病變,腎臟B超：意義相同， 診斷多囊腎等囊腫性疾病。CT、MRI腎動脈、腎靜脈造影同位素腎血流檢查內(nèi)窺鏡,腎穿刺,經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。指征： — 腎病綜合征； — 不明原因腎衰； — 各種小球、小管、間質(zhì)病變； — 急性腎衰（小球病變所致）； — 遺傳性腎炎。

27、,腎穿刺（續(xù)）,反指征：— 單一腎臟；— 雙腎縮??；— 腎臟腫瘤、感染；— 多囊腎；— 出、凝血功能障礙或抗凝治療中；— 未控制的高血壓；— 腎內(nèi)小動脈瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前腎動脈造影,腎臟科需重點掌握用藥,腎臟科常用藥

28、 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 降壓藥 利尿劑 抗凝劑,,腎臟病處理原則,1. 抑制免疫性疾病的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體整體功能。2. 降血壓、利尿治療。3. 糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。4. 替代治療，人工腎， 血