妊娠與腎臟病

1、妊娠合并腎臟疾病,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,妊娠期腎臟改變 :,妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸鹽/葡萄糖/氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加,正常妊娠心血管系統(tǒng),心搏量增加30-50%全身血管阻力降低 BP下降20-25mmHg 后期可恢復(fù)至妊娠前水平,正常妊娠血電解質(zhì)變化,血滲透壓降低10mosm/l血鈉下降

2、5mEq/l血鉀水平正常或低于非妊娠婦女0.3mEq/l血HCO3-下降約4mEq/L,妊娠期特殊性,看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常Scr>80umol/L 、Ccr＜120ml/min — 提示可能存在腎臟疾病血壓>130/80mmHg — 提示可能存在高血壓,,妊娠時(shí)腎臟形態(tài)改變 孕婦雙腎大小可增加1cm，腎臟體積可增加30%，產(chǎn)后1

3、周大小恢復(fù)正常。腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)明顯，與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)。妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周。妊娠期無(wú)癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高,妊娠期腎臟改變 :,妊娠相關(guān)的腎臟疾病,泌尿系統(tǒng)感染,誘因妊娠期增大子宮壓迫輸尿管腎盂輸尿管擴(kuò)張積水膀胱輸尿管返流胎盤(pán)分泌大量的黃體酮，抑制輸尿管的蠕動(dòng) 孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)成分，有利于細(xì)菌繁殖。,泌尿系統(tǒng)感染,發(fā)生率4%~7%20%~40%可發(fā)展為

4、急性腎盂腎炎與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān)常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng)妊娠期無(wú)癥狀性菌尿需治療妊娠期無(wú)癥狀性菌尿需治療,泌尿系統(tǒng)感染,約90%為大腸桿菌臨床癥狀：寒戰(zhàn)/高熱/敗血癥/休克/腎功能受損造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡率增加反復(fù)尿感者分娩后3~6月內(nèi)行IVP,急性腎盂腎炎的診斷根據(jù)其臨床表現(xiàn)、尿沉渣鏡檢和中段尿培養(yǎng)并不困難。尿培養(yǎng)1ml中出現(xiàn)>105菌落（桿菌）和>102菌落（球菌）即為陽(yáng)性，可確

5、診本病。,泌尿系統(tǒng)感染診斷,尿路感染藥物治療,無(wú)癥狀菌尿采用10日抗菌療法，腎盂腎炎以20日為一療程。反復(fù)發(fā)作者可采用維持量直至分娩后。 抗菌素選擇—考慮對(duì)母子影響可以選用：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃坦叮、抗菌中草藥等慎用：氨基糖甙類、喹諾酮類、甲硝唑等禁用：四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、抗結(jié)核藥等,急性腎小球腎炎,孕婦發(fā)生急性腎小球腎炎者極為罕見(jiàn)，估計(jì)4萬(wàn)孕婦中有1例發(fā)生。如果發(fā)生在妊娠20～24周之后，與先兆子癇難以

6、鑒別，只有憑腎活檢確診，血清補(bǔ)體測(cè)定有助診斷。妊娠可使腎功能惡化，但產(chǎn)后多能恢復(fù)。急性腎炎時(shí)易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。孕婦的預(yù)后主要看腎炎的嚴(yán)重程度。最重要還是血壓，舒張壓>14.7kPa（110mmHg）者預(yù)后差，<13.3kPa（100mmHg）者多能順利分娩。以往患過(guò)急性腎炎，緩解1～2年，無(wú)活動(dòng)性病變時(shí)可以妊娠。,妊娠誘發(fā)腎病綜合征,1.先兆子癇誘發(fā)腎病綜合征 這是妊娠晚期最多見(jiàn)的腎病綜合征。在妊娠24周后出現(xiàn)

7、大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫及高血壓，它是由于妊娠誘發(fā)高血壓引起的大量蛋白尿的后果。 2.周期性妊娠腎病綜合征 較為少見(jiàn)，對(duì)母體及胎兒影響較小，此病高血壓及腎功能均正常，故預(yù)后較先兆子癇誘發(fā)腎病綜合征為好。產(chǎn)后自行緩解，下次妊娠又可發(fā)生。一般認(rèn)為主要是妊娠期大量蛋白尿、血清白蛋白常降至5～10g/L所致。,妊娠期急性腎功能衰竭（ARF）,發(fā)生率約為1/2000～1/5000，但母嬰死亡率極高。通常表現(xiàn)為以下3種形式，

8、即急性腎小管壞死、腎皮質(zhì)壞死及產(chǎn)后腎功能衰竭。較少見(jiàn)的還有妊娠脂肪肝或梗阻性腎病引起的急性腎功能衰竭。妊娠期ARF易發(fā)展成雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死及慢性腎功能衰竭，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其發(fā)病的分布有兩個(gè)高峰，或在妊娠早期，此多見(jiàn)于感染性流產(chǎn)，或在妊娠晚期，此多見(jiàn)于妊娠高血壓綜合征、胎盤(pán)早剝等。,妊娠期急性腎功能衰竭原因,（1）分娩出血 前置胎盤(pán)、產(chǎn)道損傷（子宮破裂、頸管裂傷）等產(chǎn)科出血，如出血量在短時(shí)間內(nèi)超過(guò)1000ml，則引起缺血性AR

9、F。（2）胎盤(pán)早期剝離 為產(chǎn)科領(lǐng)域ARF的最常見(jiàn)原因。出血性休克和胎盤(pán)組織的促凝物質(zhì)進(jìn)入母體引起DIC，造成急性腎缺血、ATN和腎皮質(zhì)壞死等嚴(yán)重后果，引起ARF。（3）妊娠誘發(fā)高血壓（PIH） 繼發(fā)ARF的機(jī)率不高，ARF與以下的病理生理相關(guān)：①PIH 時(shí)，血液出現(xiàn)濃縮傾向，有效血容量明顯減少，即使出血量不太大也會(huì)造成腎缺血；②重癥 PIH 病例，血液凝固系統(tǒng)異常，血小板減少，分娩時(shí)易出血和形成血腫；③血管內(nèi)皮損傷易引起血管內(nèi)溶血；

10、④可能有潛在的腎臟疾病。,妊娠期急性腎功能衰竭原因,（4）子癇 全身肌肉強(qiáng)烈抽搐和血管攣縮。（5）HELP綜合征 妊娠時(shí)發(fā)生溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征。本癥 7.4% 并發(fā)腎功能不全。（6）急性脂肪肝 肝細(xì)胞中有脂肪滴沉積為特征，60%發(fā)生肝腎綜合征。過(guò)去死亡率很高，近年死亡率明顯下降，預(yù)后良好。（7）感染性流產(chǎn)及死胎吸收綜合征 通常為大腸桿菌屬等革蘭陰性桿菌感染。當(dāng)發(fā)生菌血癥，特別是內(nèi)毒素血癥時(shí)，出現(xiàn)低血壓乃至休克、DIC

11、等易引發(fā) ARF。梭狀芽孢桿菌屬感染時(shí)，易發(fā)生嚴(yán)重溶血而發(fā)生ARF。胎兒死亡后，長(zhǎng)時(shí)間滯留于子宮內(nèi)，造成混合感染以及胎盤(pán)變性伴DIC。（8）妊娠子宮壓迫輸尿管 增大的子宮使尿路閉塞伴腎后性 ARF。多發(fā)生于初產(chǎn)婦、多胎、羊水過(guò)多、母體孤立腎等。（9）其他：羊水栓塞癥、高度脫水，原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎功能不全的惡化，并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、異型輸血等均可引起ARF。,妊娠期急性腎功能衰竭病理,1．可見(jiàn)急性腎小管壞死、腎皮質(zhì)壞死(

12、呈局灶性或廣泛性壞死)。 2．DIC時(shí)見(jiàn)腎小血管內(nèi)廣泛微血栓形成。 3．PHUS時(shí)，可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管和入球小動(dòng)脈內(nèi)有內(nèi)皮細(xì)胞增生，廣泛的微血栓形成，腎小管上皮細(xì)胞變性，部分遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，基膜斷裂，腎間質(zhì)血管擴(kuò)張充血等。,妊娠期急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn),1．急性腎小管、腎皮質(zhì)壞死最常發(fā)生于膿毒血癥或低血壓之后，還見(jiàn)于腎毒性藥物的應(yīng)用、子宮出血、胎盤(pán)早剝，偶見(jiàn)于先兆子癇、子癇。2．產(chǎn)后急性腎功能衰竭。亦稱產(chǎn)

13、后溶血性尿毒癥綜合征。妊娠、分娩過(guò)程可完全正常，多發(fā)生于正常分娩后6周以內(nèi)。以高血壓和凝血功能異常為特征。 (1)前驅(qū)癥狀：流感樣癥狀，患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、頭痛，部分合并產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜炎或尿路感染。 (2)尿液變化：無(wú)尿或少尿、血尿、蛋白尿。 (3)血壓異常：突然升高，心臟擴(kuò)太。 (4)血液系統(tǒng)：有出血傾向，2/3的患者可出現(xiàn)微血管病性溶血性貧血,妊娠期急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn),3．急性腎盂腎炎少部

14、分孕婦可發(fā)生急性腎功能衰竭，腎活檢可發(fā)現(xiàn)局灶性微小化膿栓。4．妊娠急性脂肪肝60％的病例并發(fā)急性腎功能衰竭，對(duì)妊娠晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐的病例應(yīng)予以注意，典型病例有發(fā)熱、腹痛、嚴(yán)重黃疸和肝性腦病。不少患者有DIC表現(xiàn)。5．梗阻性腎病可由增大的子宮或尿路結(jié)石引起。,1．一般治療 (1)補(bǔ)充血容量：ARF、少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制人量，但低血容量本身是急性腎功能衰竭的原因。產(chǎn)科患者一般年輕，心臟功能良好，臨床又常低估失血量，故應(yīng)早期適當(dāng)輸血

15、以避免發(fā)展成腎小管壞死和腎皮質(zhì)壞死。 (2)控制入液量：尤其少尿期，應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，量出為入。,妊娠期急性腎功能衰竭治療,2．藥物治療 (1)利尿藥：主要用于少尿期。當(dāng)血容量不足糾正后，外周血壓恢復(fù)而腎血管痙攣依然存在時(shí)，應(yīng)予利尿。 (2)抗凝 (3)預(yù)防及控制感染：避免使用具有腎毒性的抗生素 (4)血漿置換：可用于PHUS的治療,妊娠期急性腎功能衰竭治療,3．透析治療 (1)指征：提倡盡

16、早透析。尤其孕產(chǎn)婦年輕，病前大多腎功能良好，早期合理的透析可明顯改善預(yù)后。 1)少尿期2天內(nèi)。 2)出現(xiàn)并發(fā)癥前開(kāi)始透析。 (2)透析方式：以血透為首選。妊娠期透析可引起早產(chǎn)，但多數(shù)新生兒可存活。血透時(shí)應(yīng)補(bǔ)充經(jīng)透析移去的孕酮(每次透析前肌內(nèi)注射100mg孕酮)，透析中避免過(guò)度超濾，以免導(dǎo)致低血壓或低血糖。,妊娠期急性腎功能衰竭治療,妊娠期高血壓,定義在妊娠20周后發(fā)生高血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或

17、孕早期血壓水平增高收縮壓≥30mmHg 和/或舒張壓≥15mmHg至少測(cè)量?jī)纱?，間隔6小時(shí)多見(jiàn)于年輕初產(chǎn)婦或大齡多產(chǎn)婦,妊高征任何原因引起的慢性高血壓 原發(fā)性高血壓 腎小球腎炎在慢性高血壓基礎(chǔ)上合并先兆子癇妊娠期一過(guò)性高血壓,妊娠期高血壓分類,妊高癥腎臟病理改變,妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)—國(guó)內(nèi),妊高癥病理生理變化,,一 先兆子癇,定義 指孕中晚期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，血壓一般在產(chǎn)后12周-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。,臨床表

18、現(xiàn),頭痛/視力模糊/腹痛/體重迅速增加并發(fā)左心衰、肺水腫累及神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為 血栓性血小板減少性紫癜 Hellp綜合征 先兆子癇伴溶血 肝酶升高 血小板減少,體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,顏面、四肢水腫血壓升高（舒張壓為主）眼底檢查： 節(jié)段性動(dòng)脈狹窄 視網(wǎng)膜水腫 少見(jiàn)出血和滲出蛋白尿 由少量(0.5g/24h)至NS水平一般無(wú)鏡下血尿,腎臟病理,光鏡 腎小球毛

19、細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病腎小球缺血，內(nèi)皮/系膜細(xì)胞腫脹基質(zhì)擴(kuò)張，見(jiàn)血栓、纖維素樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞新月體罕見(jiàn)脂質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)聚集,免疫熒光,非特異性免疫球蛋白腎小球沉積病理改變?cè)诜置浜?~4周迅速消退并恢復(fù)正常,（二）慢性高血壓,孕20周以前即出現(xiàn)高血壓25%可能發(fā)生先兆子癇早產(chǎn)/胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩/死胎發(fā)生率亦較高多數(shù)為原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于其它情況 建議查繼發(fā)因素以明確診斷,（三）慢性高血壓合并先兆子癇,在孕中后期

20、血壓有進(jìn)一步升高若同時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀 提示并發(fā)先兆子癇 極易母體并發(fā)癥并危及胎兒需及早終止妊娠,鑒別診斷,鑒別診斷,預(yù)防與治療,1、先兆子癇、子癇預(yù)防一般措施 注意休息，左側(cè)臥位 攝入足夠蛋白質(zhì) 嚴(yán)格限鹽 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充鈣劑 先兆子癇可能與鈣缺乏有關(guān),預(yù)防與治療,終止妊娠 唯一絕對(duì)有效考慮母嬰兩方面 均相對(duì)穩(wěn)定 盡量

21、延長(zhǎng)胎兒在母體時(shí)間 促進(jìn)肺成熟 先兆子癇預(yù)兆 終止妊娠,預(yù)防與治療,2、慢性高血壓合并妊娠治療有慢性高血壓孕婦如孕前血壓僅輕度升高且無(wú)并發(fā)癥，孕早期停用任何降壓藥 孕期血壓會(huì)生理性降低 降壓藥有可能會(huì)影響胎兒舒張壓在110mmHg以上則需治療 選用對(duì)胎兒無(wú)害藥物,預(yù)防與治療,妊娠期高血壓的藥物選擇首選藥物：甲基多巴、可樂(lè)定、硝苯地平二線藥物：拉貝洛爾、肼苯噠嗪、哌唑嗪慎用或禁用藥物：利尿劑、β

22、受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑,預(yù)防與治療,保守治療指征： 血壓輕中度升高、肝腎功能穩(wěn)定、無(wú)凝血異常及胎兒宮內(nèi)窘迫者 首要預(yù)防，避免并發(fā)癥 給予左側(cè)臥位并監(jiān)護(hù)母體及胎兒情況迅速終止妊娠指征： 發(fā)生嚴(yán)重高血壓、視神經(jīng)乳頭病變、腎功能減退、Hellp綜合征,妊娠對(duì)慢性腎臟病的影響,高濾過(guò)綜合征 妊娠期腎臟有效血漿流量增加，腎臟處于高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)，可使原有的腎病加重甚至失代償。高凝狀態(tài)

23、 妊娠期纖維蛋白原增加，纖溶酶原增加，纖溶活性降低，凝血因子增加，高凝狀態(tài)加重原有腎臟病。免疫反應(yīng) 妊娠期免疫反應(yīng)較妊娠前降低，不會(huì)加重免疫性腎小球腎炎，但產(chǎn)后免疫反應(yīng)恢復(fù)，腎病容易加重。,腎小球腎炎對(duì)妊娠的影響,（1）腎功能正常者 妊娠早期僅有無(wú)癥狀蛋白尿，預(yù)后較好，可繼續(xù)妊娠。至中、后期如血壓增高，則有50%并發(fā)先兆子癇，死胎率可達(dá)45%。如果在妊娠早期已有高血壓、蛋白尿及水腫，應(yīng)終止妊娠。腎病綜合征而腎功能正

24、常者，多數(shù)順利分娩。（2）腎功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L（2mg/dl）、尿素氮≥8.9mmol/L（25mg/dl），又有高血壓者，約75%可發(fā)生先兆子癇，應(yīng)終止妊娠。如果妊娠已至中晚期，應(yīng)考慮在34周左右引產(chǎn)，因?yàn)榇撕笪ｋU(xiǎn)性大大增加。,原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠,微小病變患者妊娠過(guò)程通常順利；局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，妊娠后的風(fēng)險(xiǎn)與受孕后血壓、腎功能及蛋白尿量有關(guān)；IGA腎病早期已表現(xiàn)出明顯高血壓或是輕度腎功能

25、不全者，胎兒死亡率高；膜性腎炎的患者胎兒的預(yù)后相對(duì)較好，膜增殖性腎小球腎炎預(yù)后較差。,多囊腎與妊娠,妊娠合并多囊腎為高危妊娠，妊娠期易并發(fā)妊高征、腎盂腎炎，故應(yīng)定期檢查與隨訪；大多數(shù)育齡的患病婦女血壓和腎功能正常故妊娠轉(zhuǎn)歸良好，伴有高血壓的患者胎兒流產(chǎn)及先兆子癇的發(fā)生率較高；如腎功能進(jìn)行性惡化，應(yīng)考慮終止妊娠，估計(jì)短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者可采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。,繼發(fā)性腎小球腎炎與妊娠,狼瘡性腎炎 易并發(fā)先兆子癇，肝功能異常常見(jiàn)于先

26、兆子癇中?？筍S-A/SS-B（＋）患者妊娠后胎兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性較大糖尿病腎病 可造成早產(chǎn)，胎兒先天性畸形，巨大兒，胎兒呼吸窘迫綜合癥。約35%可發(fā)生先兆子癇。腎功能惡化者較少，蛋白尿增多和高血壓加重非常普遍，但往往可逆。,維持性透析與妊娠,受孕機(jī)會(huì)減少，死胎、早產(chǎn)機(jī)率很高。若受孕，需增加透析劑量，預(yù)防早產(chǎn)。糾正貧血、控制血壓、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。透析中需注意事項(xiàng) 干體重需隨孕期調(diào)整 盡量減少抗凝劑量 避

27、免透析中低血壓 維持水電解質(zhì)平衡 避免低血糖,腎移植與妊娠,腎移植后較易妊娠，允許妊娠的指征如下：①腎移植后至少2年，健康情況良好；②身材符合產(chǎn)科條件；③無(wú)蛋白尿；④無(wú)明顯高血壓；⑤無(wú)排異反應(yīng)證據(jù)；⑥無(wú)腎盂腎盞擴(kuò)張；⑦血清肌酐≤177μmol/L（2mg/dl）；⑧藥物治療，潑尼松≤15mg/d，硫唑嘌呤≤3mg/（kg·d）。妊娠期間易發(fā)生尿路感染、巨細(xì)胞病毒及皰疹病毒感染；孕期易發(fā)生先兆子癇、貧血、低體

28、重兒及移植腎功能惡化。,腎小球腎炎患者妊娠和終止妊娠的指征,允許妊娠 ①急性腎小球腎炎痊愈，1年以上無(wú)復(fù)發(fā)；②隱匿性腎炎或無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿經(jīng)兩年觀察，病情穩(wěn)定，腎功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而無(wú)高血壓。,終止妊娠的指征①妊娠前或妊娠早期有高血壓，用降壓藥不能恢復(fù)正常；②血清肌酐和尿素氮在妊娠前各為 176.8μmol/L（2mg/dl）及 8.9mmol/L（25mg/dl）以上，在妊娠早期各為132.