慢性腎臟病診治思路描述

1、慢性腎臟病診治思路,葉瓊,內(nèi)容,流行病學(xué)和定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷思路治療,內(nèi)容,流行病學(xué)和定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷思路治療,流行病學(xué),慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。我國CKD總患病率為10.8%，預(yù)計有1.195億患者。受訪者中，eGFR<60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的發(fā)生率分別為1.7%和9.4%。隨著年齡增長，CKD患病率逐漸升高。

2、近20年來慢性腎衰在人類主要死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。全球有超過 5億人口 、 每 10人中就有 1 人患有腎臟疾病 , 每年死于與慢性腎臟病相關(guān)的心血管疾病患者超過 100 萬人,CKD,慢性腎功能不全臨床癥狀隱匿 ,可以完全沒有癥狀或癥狀不明顯 ; 而且腎臟的代償功能極其強大 ,即使腎臟功能已經(jīng)損失 50 %以上的腎功能不全患者仍可能沒有任何癥狀，這就造成了臨床上許多慢性腎功能不全患者的誤診和漏診20

3、02年美國腎臟病基金會《腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議》（K/DOQI）正式提出慢性腎臟病（CKD）的定義2006年“提高全球腎臟病預(yù)后（KDIGO）國際組織”確認CKD取代了“慢性腎衰竭（CRF）”、“慢性腎損傷（CRI）”等名稱。,慢性腎衰竭（CRF）,各種慢性腎臟疾病造成腎臟慢性進行性損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常、各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。,腎功能不全

4、分期,腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）大于等于3個月，可以有或無GFR下降。可表現(xiàn)為下面任何一條： 1、病理學(xué)檢查異常 2、血、尿成分異常 3、影像學(xué)檢查異常GFR≤60ml/min/1.73㎡大于等于3個月，有或無腎臟損傷,慢性腎臟病定義,CKD分期,2009年10月KDIGO研討會上提議將3期分為3A期（GFR：45-59），3B期（ GFR：30-44）.,腎小球濾過率的估計,對于成人和兒童，以血肌酐為基礎(chǔ)， 采用

5、MDRD或者Cock-croft-gault方程推算GFR。此二公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等的影響，對臨床有較好的指導(dǎo)意義。,腎小球濾過率的估計,Cock-croft-gault公式： （140－年齡） ×體重×（0.85女性）CCr（ml/min）＝———————————————

6、 72 ×SCr 注： SCr的單位為mg/dl,簡化的MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性),內(nèi)容,流行病學(xué)和定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷思路治療,病因和發(fā)病機制,任何損害腎臟功能的病變均能夠?qū)е侣阅I衰的發(fā)生。常見的病因有以下幾類

7、：1.  原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球腎炎、腎??；繼發(fā)性慢性腎小球疾?。焊哐獕?、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)、多發(fā)性骨髓瘤腎病、中毒性腎炎等2.  慢性間質(zhì)性腎病——慢性腎盂炎、間質(zhì)性腎炎3.  梗阻性腎病——結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、尿路狹窄4.  腎血管性疾病——腎動脈狹窄、腎血管畸形5. 先天性——多囊腎、遺傳性腎病,一 腎功能進行性惡化的機制腎

8、小球高濾過腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷,發(fā)病機制,,,“三高”學(xué)說,,殘余腎單位負荷增加 ↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過,腎單位損壞、腎小球硬化,足突融合、系膜細胞、基質(zhì)增生,毛細血管壓力增加、管壁增厚,內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成,,,,,,腎小球基底膜通透性改變,蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細胞過度負荷，系膜基質(zhì)過度增生，腎小球硬化。腎小球上皮細胞受損，白蛋白沉積

9、，可引起上皮細胞肝素養(yǎng)因子釋放受抑制，對系膜細胞增值的抑制作用減弱。蛋白進入腎小管形成管型，可發(fā)生梗阻，小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂。小管內(nèi)粘蛋白進入腎間質(zhì)，啟動炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細胞增值，促使腎單位功能受損。,腎小管間質(zhì)損傷,,腎小管高代謝↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和細胞內(nèi)Ca2+流量↑↓腎小管、腎間質(zhì)損傷,腎小管間質(zhì)損傷,,,腎小管阻力增高，腎小球逐漸萎縮；血管床減少，腎小球毛細血管壓力升高，致腎小球硬

10、化；腎小管上皮細胞分泌細胞因子增加，如腫瘤壞死因子等可致腎小球硬化；腎臟的滲透梯度喪失，小管回吸收功能下降，腎小管鈉水增加，腎功能惡化。,脂質(zhì)代謝紊亂,,脂蛋白,,系膜細胞,系膜細胞增殖基質(zhì)增多,,,,腎小球硬化,,單核巨噬細胞,,泡沫細胞,,細胞因子炎癥介質(zhì),發(fā)病機制,二 尿毒癥癥狀的發(fā)病機制尿毒癥毒素營養(yǎng)與代謝失調(diào)矯枉失衡學(xué)說內(nèi)分泌異常,蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、胍類尿素蓄積可導(dǎo)致： 乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出

11、血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對肝腦代謝有毒性作用。胍類蓄積可導(dǎo)致： 惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識障礙。,尿毒癥毒素,,,細菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚芳香族胺： 可能與尿毒癥腦病有關(guān)精脒、腐胺等小分子物質(zhì)： 厭食、 惡心、嘔吐、蛋白尿有關(guān)。,尿毒癥毒素,,,中分子物質(zhì)： 高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄積 結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素 細胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽 細胞或細

12、菌裂解產(chǎn)物,尿毒癥毒素,,,中分子物質(zhì)毒性作用： 尿毒癥周圍神經(jīng)病變 脂質(zhì)代謝紊亂 心血管病發(fā)癥 腎性骨病,尿毒癥毒素,,,其他：釩、鋁和砷等 尿毒癥骨病、精神病變等,營養(yǎng)代謝失調(diào),,,蛋白質(zhì)降解增加合成減少攝入量不足胃腸道功能障礙,,營養(yǎng)不良,免疫球蛋白降低 并發(fā)感染,,,矯枉失衡學(xué)說,當腎單位GFR進行性減少以致體內(nèi)代謝失衡，為矯正平衡失調(diào)，機體出現(xiàn)新的

13、動態(tài)變化，但新的變化又導(dǎo)致了新的不平衡和機體損害，即“矯枉失衡”,內(nèi)分泌異常,,促紅細胞生成素缺乏 貧血活性維生素D3和PTH 腎性骨病胰島素抵抗 葡萄糖耐量降低,,,,內(nèi)容,流行病學(xué)和定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷思路治療,胃腸道血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染皮膚表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂,臨床表現(xiàn),,消化系統(tǒng),機制：腎毒

14、素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。 最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。,,心血管系統(tǒng),CRF,腎血流量降低,腎素-血管緊張素、醛固酮↑,,水、電解質(zhì)代謝紊亂,,腎毒素聚集,1.高血壓,,,水鈉潴留,,,,2.心力衰竭,,,4.動脈粥樣硬化,3.心肌炎、心包炎,,,代謝產(chǎn)物排泄障礙,,,,,,,,,,血液系統(tǒng),,貧血,EPO,,,腎毒素聚集,骨髓抑制,紅

15、細胞壽命縮短,食欲不振,鐵、葉酸等攝入減少,,,,,,,,,,,,,,,,,,CRF,,血液系統(tǒng),,腎毒素聚集,,,,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,,出血傾向,,,,,,CRF,肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎 轉(zhuǎn)移性肺鈣化,,呼吸系統(tǒng),,神經(jīng)、肌肉表現(xiàn),外周神經(jīng)——感覺異常：“蟻行感” 、“不安腿”或“燒灼足”綜合征

16、尿毒癥腦病——注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯亂、嚴重抽搐、撲翼樣震顫，進一步癲癇發(fā)作和昏迷 。 終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。,,皮膚表現(xiàn),發(fā)病機制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。,皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化,腎性面容,病理類型：高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細胞增多。低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨

17、活檢示礦化率降低及骨形成減少?；旌闲怨遣。荷鲜鰞煞N病理共存。,,骨骼系統(tǒng)表現(xiàn),,水、電解質(zhì)紊亂,早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉 、失鉀晚期，腎小球濾過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀 。,腎小球濾率過下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小

18、管分泌氫離子功能受損；腎小管上皮細胞泌氨的能力下降。,,代謝性酸中毒,（1） 甲狀腺功能減退， 體溫減低蒼白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢腎性骨病 （3） EPO生成減少 腎性貧血 （4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂 性功能減退，乳房發(fā)育 性功能障礙 不孕、月經(jīng)異常,,內(nèi)分泌代謝紊亂,,,,,,,

19、感 染,發(fā)病機制 免疫功能紊亂； 白細胞功能障礙； 細菌和病毒致病力相對增強；部位 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。,內(nèi)容,流行病學(xué)和定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷思路治療,確定有腎臟病變：尿常規(guī)、腎功能、B超判斷疾病病程：急性、慢性尋找引起腎功能惡化的可逆因素慢性腎臟病的嚴重程度：CKD分期診斷慢性腎臟病的原發(fā)疾病明確有無合并癥,腎臟病的診斷,判斷疾病病程：急性、慢性,有腎炎或腎病綜合征

20、的病史 、長期夜尿 、腎性骨營養(yǎng)不良 、 在無失血的情況下發(fā)生嚴重的貧血 、 超聲顯示雙側(cè)腎臟縮小 ( 長徑 1.015 、 雙側(cè)腎臟增大則提示急性腎功能不全,注意的是 :,( 1 )急性腎功能衰竭 , 一般可合并輕度貧血 , 但在溶血尿毒綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害和免疫球蛋白沉積性腎病合并的急性腎功能衰竭患者 ,可合并中重度貧血 ; 而淋巴瘤、白血病性腎損害和免疫球蛋白沉積性腎病合并慢性腎衰竭時 ,貧血的程度重于相應(yīng)腎功能損傷程

21、度 。 ( 2 ) 溶血尿毒綜合征 、 淋巴瘤 、 白血病性腎損害 、 免疫球蛋白沉積性腎病 、 腎臟淀粉樣變性 、 多囊腎及糖尿病腎病引起的慢性腎功能衰竭 ,腎臟無明顯縮小或增大 。,尋找引起腎功能惡化的可逆因素,腎前性因素： 循環(huán)血容量不足 、 心功能衰竭 、 使用非甾體類抗炎藥物(N S A I D s)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACE I s) 。腎后性因素：尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。腎實質(zhì)性因素 : 嚴重高

22、血壓 、 急性腎盂腎炎 、 急性間質(zhì)性腎炎 、 造影劑腎病 、 高鈣血癥 。血管性因素 :單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄 、 腎靜脈血栓形成 、動脈栓塞 ?；旌弦蛩?:腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 、 甲狀腺功能減退癥 、 感染 、 創(chuàng)傷及嚴重的胃腸道出血等 。,慢性腎臟病的嚴重程度：CKD分期,2009年10月KDIGO研討會上提議將3期分為3A期（GFR：45-59），3B期（ GFR：30-44）.,診斷慢性腎臟病的原發(fā)疾病,既往有高血壓病、糖

23、尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史 , 有助于高血壓性腎損害、糖尿病腎病及狼瘡性腎炎診斷 復(fù)發(fā)性肉眼血尿可能是 I g A 腎病反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石 、前列腺肥大等提示梗阻性腎病 大量使用鎮(zhèn)痛劑及含有馬兜鈴酸的中藥病史等 ,提示腎小管間質(zhì)性疾病 家族史對于常染色體顯性遺傳性多囊腎 、 A l po rts綜合征 、家族性局灶節(jié)段性腎小球硬化及髓質(zhì)囊性腎病等多種遺傳性疾病的診斷有幫助,診斷慢性腎臟病的原發(fā)疾病,輔助檢查中 ,左心室肥大、高血壓性

24、眼底病變可提示高血壓性腎損害糖尿病性外周神經(jīng)病和視網(wǎng)膜病變對診斷糖尿病腎病有重要幫助分節(jié)的、雙側(cè)增大的腎臟提示多囊腎的診斷膀胱或前列腺增大提示梗阻性腎病的存在 , 而且排尿后殘余尿量增加是梗阻性腎病的標志 痛風(fēng)結(jié)節(jié)支持痛風(fēng)性腎病的診斷 對肝脾腫大和巨舌患者應(yīng)注意腎臟淀粉樣變性的存在 。,腎活檢,當臨床上難以明確原發(fā)病的診斷 , 且患者腎臟縮小不明顯 ,沒有禁忌證存在的情況下 ,可考慮腎活檢以明確診斷 。⑴原發(fā)性腎臟疾病：①急

25、性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進性腎炎時，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無癥狀性血尿，變形紅細胞血尿臨床診斷不清時，無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時應(yīng)做腎穿刺檢查。,腎活檢,⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無法確診時，臨床已確診，但腎臟病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時應(yīng)做腎穿刺。⑶急性

26、腎功能衰竭：臨床及實驗室檢查無法確定其病因時應(yīng)及時穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時，②嚴重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。另外，有時為了了解治療的效果或了解病理進展情況（如新月體腎炎、狼瘡性腎炎及IgA腎病等）還需要進行重復(fù)腎臟病理檢查。,明確有無合并癥,( 1 ) 感染 : 呼吸道 、 泌尿系統(tǒng)及消化道感染 。( 2 ) 高容量負荷 : 肺水腫 、 心力衰竭

27、 、 惡性高血壓等 。 ( 3 ) 高鉀血癥 、 代謝性酸中毒等離子代謝紊亂以及心律失常 。( 4 ) 尿毒癥性腦病 。( 5 ) 腎性貧血及營養(yǎng)不良 。( 6 ) 腎性骨病 。,內(nèi)容,流行病學(xué)和定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷思路治療,治療,原發(fā)病及可逆因素的治療：1、原發(fā)性腎小球疾?。翰灰韵鞍啄蚧蛘哐驗槟康?，但腎小球高濾過狀態(tài)可加速腎小球硬化，激素以及免疫抑制劑使用需以腎穿刺活檢結(jié)果為指導(dǎo)。2、高血壓

28、、糖尿病：控制血壓、控制血糖3、SLE：多需終生應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療4、抗感染治療：一般不用氨基糖甙類、一代頭孢，常用三、四代頭孢、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類等。5、尿路梗阻：明確梗阻原因，可選擇膀胱鏡下逆行輸尿管插管,治療,對慢性腎臟病患者 , 應(yīng)實施一體化治療 : ( 1 ) 教育患者有效地控制飲食中蛋白質(zhì)攝入 ,應(yīng)依據(jù)患者的腎功能狀態(tài) ,采用不同等級的低蛋白飲食 ,這是慢性腎功能不全治療的基礎(chǔ) 。正確低蛋白飲食實施的關(guān)鍵 :一

29、是要保證患者熱量的充足 ;二是要定期監(jiān)測患者實際蛋白質(zhì)攝入量 ,并隨時加以調(diào)整 。有條件推薦應(yīng)用 α酮酸制劑 。 ( 2 ) 有效控制血壓 , 推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 ( 或 ) 血管緊張素 I 受體阻斷劑,治療,( 3)積極糾正貧血 ,應(yīng)早期 ( 血紅蛋白低于 110 g /L )應(yīng)用促紅細胞生成素 ,并補充鐵劑、葉酸和維生素 B12 。 特別是糖尿病腎病患者 , 早期糾正貧血能延緩糖尿病腎病的進展 。( 4)合理應(yīng)用活

30、性維生素 D , 補充鈣劑 。有條件單位在應(yīng)用活性維生素 D 前應(yīng)檢測患者甲狀旁腺激素水平 , 并定期監(jiān)測 、 調(diào)整活性維生素 D 用量 ,切忌濫用 。( 5 )有效糾正糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，對改善患者尿毒癥癥狀和營養(yǎng)狀態(tài) ,防止心血管、骨病等并發(fā)癥具有重要作用 。 ( 6 ) 合理應(yīng)用大黃等中藥制劑 ,但應(yīng)避免盲目 、 過度應(yīng)用中草藥治療 。( 7 ) 選擇合適時機實施腎臟替代治療。,腎臟替代治療,血液透析,腎臟替代治療,腹膜