危重癥患兒病情觀察與護(hù)理

1、危重癥患兒病情觀察與護(hù)理,危重病人的病情評(píng)估,掌握病情，分析護(hù)理重點(diǎn)問(wèn)題,找到細(xì)節(jié)問(wèn)題，提供個(gè)性化護(hù)理,為評(píng)估和判斷提供依據(jù),患兒生命體征,體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上,非正常范圍的（過(guò)快或過(guò)慢）、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,非正常范圍的（過(guò)快或過(guò)慢）、或節(jié)律異?；虬橛泻粑щy的表現(xiàn),非正常范圍的（過(guò)高或過(guò)低）、或脈壓差改變的,1、體溫 應(yīng)注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨癥狀，休克

2、或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過(guò)高41℃以上或過(guò)低35℃以下，都提示病情嚴(yán)重。（1）是否過(guò)高或過(guò)低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況,2、呼吸（1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2）呼吸是否費(fèi)力、有無(wú)呻吟、點(diǎn)頭狀呼吸 等，呼吸音是否有啰音（3）吸氣狀態(tài)，有無(wú)吸氣時(shí)凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸機(jī)支持或CPAP（5）氣管插管（6）痰量、顏色、性質(zhì),3、心率呼吸,年齡 心率

3、 呼吸新生兒 120-140 40-55嬰兒期 110-130 30-60幼兒期 100-120 25-40學(xué)齡前期 80-100 20-25學(xué)齡后期

4、 70-90 18-20,4、血壓,年齡 收縮壓 舒張壓新生兒 60-90 20-601-6個(gè)月 70-100 30-456-12個(gè)月 90-105 35-451-2歲

5、 85-105 40-502-7歲 85-105 55-657-12歲 90-110 60-752歲以上公式：收縮壓：年齡*2+80mmhg 舒張壓：收縮壓的1/2或1/3,5、皮膚（1）是否紅潤(rùn)或蒼

6、白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點(diǎn)、有無(wú)瘀斑、黃疸、水腫 或皮疹等（3）是否有壓瘡,6、意識(shí)狀態(tài) 凡能影響大腦功能獲得的疾病皆能引起意識(shí)狀態(tài)的改變：如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識(shí)障礙等。根據(jù)其程度分：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、深昏迷。,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障

7、礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障 礙,一般可分為嗜睡為病理性睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒后能正確回答問(wèn)題，不問(wèn)時(shí)又入睡。意識(shí)模糊比嗜睡深，能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但定向力障礙昏睡強(qiáng)烈呼喚或刺激后方能叫醒，醒后回答問(wèn)題含糊，反應(yīng)與判斷多不正確?；杳?意識(shí)障礙的程度,患兒意識(shí)狀態(tài),7、心血管系統(tǒng)（1）心率及心律（2）心音，是否有雜音（3）血壓、脈壓差（4）四

8、肢循環(huán)情況（毛細(xì)血管再充盈情況）,8、胃腸道（1）是否有腹脹或腸形（2）是否排便，擔(dān)保是否帶膿血，是否有異味（3）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質(zhì),9、泌尿系統(tǒng)（1）尿量、顏色、性質(zhì)（2）是否有導(dǎo)尿管存在（3）是否有外生殖器畸形,10、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（1）前囟是否飽滿或凹陷（2）瞳孔反應(yīng)（3）四肢肌張力高或低（4）對(duì)刺激的反應(yīng)（5）哭聲是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）,患兒瞳孔,⑴正常瞳孔

9、⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,附：特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)（衛(wèi)生部下發(fā) 2009-7-1開(kāi)始執(zhí)行）,嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施保持患者的舒適和功能位實(shí)施床旁交接班,重癥新生兒護(hù)理,（1）重癥新生兒入院后安置在重癥搶救區(qū)域，放置在輻射床上，根據(jù)病情提供各種生命臟器

10、功能狀態(tài)的監(jiān)護(hù)。（2）由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)重癥病人的日常管理、治療及搶救工作，各項(xiàng)生命體征按醫(yī)囑要求逐項(xiàng)測(cè)量并記錄。病情許可，應(yīng)予洗澡。（3）入室后即刻用試紙法測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)結(jié)果＞6.67mmol/L或＜1.67mmol/L者及時(shí)告訴醫(yī)生并按醫(yī)囑處理，監(jiān)測(cè)。,（4）盡快建立靜脈通路，按醫(yī)囑要求用藥或輸液，按時(shí)記錄液體進(jìn)量。（5）進(jìn)行24h床邊監(jiān)護(hù)，按醫(yī)囑測(cè)T，P，R，BP，SPO2。（6）及時(shí)完成一切治療與護(hù)理，準(zhǔn)時(shí)記錄病情及出入量，病

11、情變化隨時(shí)記錄。入量包括靜脈補(bǔ)液及經(jīng)口攝入奶、水。出量包括尿、大便、嘔吐、胃腸引流等。每晨統(tǒng)計(jì)24h出入量，記錄于護(hù)理記錄單上。,重癥新生兒護(hù)理,（7）按規(guī)定的時(shí)間及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄病情變化及用藥處理情況，突發(fā)情況隨時(shí)記錄，嚴(yán)格“三查”、“七對(duì)”，對(duì)手圈、腳圈上的床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)給藥。（8）使用呼吸機(jī)、CPAP時(shí)，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，每2-4h記錄呼吸機(jī)參數(shù)，數(shù)據(jù)變化時(shí)及時(shí)記錄。（9）按時(shí)按量喂養(yǎng)，胃管喂養(yǎng)時(shí)忌

12、快速推入，每次喂奶前回抽胃內(nèi)殘留量，如＞1/3喂奶量時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,重癥新生兒護(hù)理,（10）做好晨，晚間護(hù)理，保持病兒口腔，五官，全身皮膚清潔，床單位整潔。（11）按常規(guī)留取大小便標(biāo)本送檢。（12）保持監(jiān)護(hù)室清潔、整齊、舒適、安靜，保持適宜的溫度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每天2次，每次20分鐘，使室內(nèi)空氣新鮮流通。（13）監(jiān)護(hù)室內(nèi)的一切物品、儀器、藥物均定位放置、專人專管、定時(shí)檢查、消毒、維修、保養(yǎng)，各班要嚴(yán)格檢查、清點(diǎn)、記錄，保證緊急使用