危重癥病人的病情觀察與護(hù)理

1、危重癥病人的病情觀察與護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科李娟妮,危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。 無(wú)論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識(shí)障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進(jìn)食。,病情觀察目的,為疾病的診斷和護(hù)理提供依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重

2、癥或者并發(fā)癥防治危重癥者病情惡化,病情觀察的內(nèi)容,一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察,一、一般情況的觀察,1.發(fā)育與體型2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物,二、特殊系統(tǒng)的觀察,1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,1）意識(shí)狀態(tài)的觀察根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。意識(shí)障礙可分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺、深昏迷）瞳孔的觀察，正常瞳孔2-5mm，可分

3、為：瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔不等大及對(duì)光反射遲鈍或消失等。,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見(jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR＞100次/分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（2）,2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。,循環(huán)

4、系統(tǒng)的觀察（3）,3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（4）,3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。,循環(huán)系統(tǒng)的

5、觀察（5）,脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（6）,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體

6、位影響：立位＞坐位＞ 臥位 部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（7）,5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：5～12㎝H2O。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥,心血管手術(shù)后

7、患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。,CVP 意義,正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,,

8、,,３、呼吸系統(tǒng)的觀察,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。,呼吸系統(tǒng)的觀察（2）,2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸系統(tǒng)的觀察（3）,3）節(jié)律異

9、常潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。,呼吸系統(tǒng)的觀察（4）,4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸系統(tǒng)的觀察（5）,5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維

10、化、肺不張、大量胸腔積液。,4、體溫的觀察,1）體溫過(guò)高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.5—38 0C 中等熱 38.1—39 0C 高熱 39.1—41 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理。,體溫的觀察（2）,2）體溫過(guò)低分期 輕度 32—35 0C 中

11、度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：23—25 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1）常見(jiàn)的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（2）,2）

12、常見(jiàn)的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（3）,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常

13、成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（4）,6）常見(jiàn)的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。,6、消化系統(tǒng)的觀察,胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。胃出血：使?jié)撗?yáng)性出血量為5~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d

14、嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周圍循環(huán)衰竭：>1000ml,大便觀察,柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見(jiàn)于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。,危重癥患者護(hù)理,一、一般護(hù)理各管道的護(hù)理口腔護(hù)理預(yù)防褥瘡心理護(hù)理,各管道的護(hù)理,氣管插管及呼吸機(jī)胃管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理 胸腔引

15、流管護(hù)理其他管道的護(hù)理,氣管插管及呼吸機(jī),每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插管的深度，氣囊有無(wú)漏氣等。防止管路脫出給病人及護(hù)理帶來(lái)不必要的麻煩,氣道壓力報(bào)警,氣道高壓報(bào)警呼吸道分泌物過(guò)多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng)管道受壓打折患者躁動(dòng)氣道內(nèi)粘膜脫落,氣道低壓報(bào)警氣囊漏氣，充氣不足，破裂呼吸機(jī)管路破裂，斷開(kāi)或街頭銜接不緊密氣源不足對(duì)于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及時(shí)處

16、理以保證患者的生命安全,胃管護(hù)理,定時(shí)更換，做好記錄喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進(jìn)行下一步操作判斷方法：1、打氣聽(tīng)“氣過(guò)水聲” 2、回抽胃液 3、看有無(wú)氣泡,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,誤吸——最嚴(yán)重的并發(fā)癥昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險(xiǎn)人群重點(diǎn)關(guān)注隱性誤吸,半臥位，床頭傾斜30-40°經(jīng)常檢查胃潴留情況，若胃內(nèi)潴留液體超過(guò)150-200ml，停止或減慢速度可考慮行空腸營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)胃腸動(dòng)力,導(dǎo)尿管護(hù)理,定時(shí)更換，做好記錄

17、每日膀胱沖洗，防止感染拔管前，應(yīng)定時(shí)夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復(fù),胸腔引流管,應(yīng)用引流管時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無(wú)扭曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有醫(yī)生承擔(dān),口腔護(hù)理,注意口腔衛(wèi)生 做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。,預(yù)防褥瘡：,為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)