急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范描述

1、急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范,,2024/3/7,1,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,2,主要內容,急診危重癥病情評估急診病情評估與醫(yī)療風險防范,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,2,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,3,PUMCH Emergency Depa

2、rtment,思考--急診工作范圍,緊急病情評估緊急臟器系統(tǒng)功能復蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素損傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人專科疾病老年病…,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, tr

3、eating and preventing unexpected illness and injury.,2024/3/7,3,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,4,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,4,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,5,PUMCH Emergency Department,急診病情評估,識別病情－危重

4、病情判斷是急診科醫(yī)護人員必須具備的能力只有經過長期訓練才能達到！急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系,2024/3/7,5,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,6,PUMCH Emergency Department,急診評估體系的建立,急診分診體系急診常用監(jiān)護體系急診臨床檢驗評估體系特殊檢查及影像學病情評估循環(huán)系統(tǒng)功能評估呼吸系統(tǒng)功能評估神經系

5、統(tǒng)功能評估消化系統(tǒng)功能評估血液系統(tǒng)評估…………,2024/3/7,6,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,7,2024/3/7,7,分診時主要采集指標,急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D分診時測量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,8,2

6、024/3/7,急診危重判定遵循原則,急診金科玉律ABCD 　A＝airway, B=breath, C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則 當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。,假設重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設病人是眾多原因中最糟的狀況，

7、以此保證病人的最大利益。,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,9,2024/3/7,危重病情判斷,即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP 0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質性的／功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,10,2024/3/7,診斷思路應從重癥到輕癥,把最致命疾病放在首位! 不要

8、按概率排序!腹痛：血管／內臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,2024/3/7,11,2024/3/7,11,急診病人的病情分診,2024/3/7,12,2024/3/7,12,分診處理時間限制,2024/3

9、/7,PUMCH Emergency Department,13,2024/3/7,時間窗疾病,急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行診斷及治療;早期干預以改變患者的預后！時間窗疾病的病人：早期的干預可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有ACS、腦卒中…,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,14,2024/3/7,流水醫(yī)生,要求：判讀ECG，簡單詢問相關病史；處理：一經診斷或高度

10、懷疑為ACS立即 平車護送病人入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,15,2024/3/7,腦卒中病人分診篩選,突發(fā)神經系統(tǒng)癥狀：時間＜30分鐘！一側肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側凝視、突然視力障礙（單側或雙側）突發(fā)反復嗆咳、視物旋轉、失平衡既往少見的嚴重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識改變或抽搐

11、處理辦法：立即送入搶救室第一時間通知?？漆t(yī)師！,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,16,急診病情評估之影像學評估,X線檢查超聲DSACT、MRI,2024/3/7,16,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,17,急診病情評估之急診超聲,腹主動脈 膽囊超聲波心動圖盆腔超聲腎臟外傷超聲引導介入

12、靜脈血栓,可視聽診器高層次“視、觸、叩、聽”急診醫(yī)生延長的手臂。。。。。。。,2024/3/7,17,PUMCH Emergency Department,以急診醫(yī)師主導的超聲檢查評估,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,18,急診病情評估之床旁監(jiān)護,多參數生命體征監(jiān)護Biss呼吸末CO2。。。。。,2024/3/7,18,PUMCH Emergency Department,2024/

13、3/7,PUMCH Emergency Department,19,急診病情評估之腦功能評估,Brain Function Monitoring 腦功能監(jiān)護意識障礙、昏迷、復蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?,2024/3/7,19,PUMCH Emergency Department,神經系統(tǒng)功能監(jiān)測意義,腦功能嚴重受損的病人，在一般神經系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現之前，大腦功能或結構已經發(fā)生了不可逆變化 。,神經系統(tǒng)

14、簡單評估方法,神經系統(tǒng)病史、癥狀神經系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查Galsgow Coma Scale（GCS）,2024/3/7,21,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,22,格拉斯哥昏迷評分Galsgow Coma Scale（GCS）,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,22,GCS = 睜眼 + 最佳語言

15、反應 + 活動反應,www.themegallery.com,Company Logo,腦功能監(jiān)測手段,神經電生理：自發(fā)腦電、誘發(fā)電位腦電圖（EEG）數量化腦電圖（qEEG）:利用計算機計算、顯示自發(fā)腦電和誘發(fā)電位近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)及無創(chuàng)的顱內壓監(jiān)測（ICP）、活體腦微透析技術正電子發(fā)射斷層描記術（PET）功能型核磁（MRI）,2024/3/7,PUMCH Emerge

16、ncy Department,24,腦功能評估方法,ICP：通過顱內壓，變化間接反映腦功能TCD：通過血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能CT/MRI：準確反映腦部結構變化，間接腦功能CTA/MRA：重點了解腦血管情況EEG：直接、敏感地反映損傷的結果，治療效果評估誘發(fā)電位：意識障礙預后，腦干聽誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。腦功能：定位反映腦功能趨勢和任意點的腦功能情況活體腦微透析技術：內環(huán)境監(jiān)測,2024/3/7,24,PUM

17、CH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,25,心肺復蘇后腦功能復蘇情況癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療腦損傷治療及腦保護的評估腦外傷后的恢復情況、預后評估各種原因導致的腦缺血、腦出血心臟手術腦功能監(jiān)測及術后評估各種原因所致昏迷,腦功能臨床監(jiān)測急診應用,2024/3/7,25,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,P

18、UMCH Emergency Department,26,真實地監(jiān)測危重階段腦的電生理變化了解實時的大腦功能狀態(tài)信息發(fā)現臨床下癲癇發(fā)作現 （沒有臨床表現的癲癇持續(xù)）早期發(fā)現腦功能的變化和變化趨勢等在可逆腦功能狀況下及時救治病人指導治療、預測預后對腦死亡進行預測和評定,腦功能臨床監(jiān)測急診應用,2024/3/7,26,PUMCH Emergency Department,多通道(16-32通道)同時監(jiān)測腦的多個部位 如：額葉

19、、顳葉、頂葉、枕葉等原始EEG數據 （由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準確性）經過處理的各種趨勢圖 （經培訓的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應用成為可能）,現在的腦功能監(jiān)護儀,2024/3/7,27,PUMCH Emergency Department,,,2024/3/7,28,PUMCH Emergency Department,中央監(jiān)護單元,2024/3/7,29,PUMCH Emergency Departmen

20、t,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,30,急診病情評估之循環(huán)動力學評估,無創(chuàng)血流動力血監(jiān)測 無創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護，患者臨床癥狀和體征 超聲心動圖 阻抗法心功能監(jiān)測 超聲多普勒心輸出量監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測CVP監(jiān)測：水柱法和換能器肺動脈漂浮導管（PAC） PiCCO技術,2024/3/7,30,PUMCH Emergency Department,2024/

21、3/7,PUMCH Emergency Department,31,急診病情評估之POCT,POCT含義? Point-of-Care testing - 床邊即時檢驗Point of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的細節(jié)?人物：醫(yī)護人員地點：在患者床旁時間：隨時,2024/3/7,31,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emerg

22、ency Department,32,急診醫(yī)學的需要,急診快速評估病情的需要早期識別危重病早期干預，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質量和服務質量,2024/3/7,32,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,33,主要內容,急診危重癥病

23、情評估急診病情評估與醫(yī)療風險防范,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,33,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,34,急診病情評估與醫(yī)療風險-病例,2024/3/7,34,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,35,病例-實驗室檢查,2024/3/7,35,PUMCH Emer

24、gency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,36,患者病情是輕、是重？患者最終預后是死、是活？用什么做標準？如何面對家屬、同行、輿論、媒體!,病例-如何判斷患者的預后,2024/3/7,36,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,37,臨床評估：臨床表現、體格檢查及輔助檢查；個體因

25、素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應激；病情評分：危重癥評分(APACHE Ⅱ)、肺炎嚴重程度評分(PSI)、心功能分級（Forrester）。。。。動態(tài)評估：快速進展、治療反應差綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！,病例-結論,2024/3/7,37,PUMCH Emergency Department,2024/3/7,PUMCH Emergency Department,38,PUMCH Emergency Depa

26、rtment,急診危重癥病情評估標準？,2024/3/7,38,臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標準評估！對臨床治療措施的反應評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！,醫(yī)療糾紛概念,是患者、家屬或相關人員與醫(yī)療服務提供者之間因醫(yī)療服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利義務發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為,2024/3/7,39,急診醫(yī)療糾紛的類型:,診療護理過程所致的醫(yī)療糾紛無醫(yī)療過失的糾紛醫(yī)院內感染

27、糾紛輸血（或血液制品）導致異常反應與感染糾紛醫(yī)用產品質量缺陷損害糾紛,2024/3/7,40,2024/3/7,41,當前醫(yī)療糾紛的特點,發(fā)生率逐年增多處理和協(xié)調難度加大賠償要求越來越高媒體影響加大法律介入多不發(fā)達地區(qū)“醫(yī)鬧”增加,2009年6月的5起“血濺白衣”事件,6月1日，河南省武陟縣產婦生羊水栓塞，不幸身亡。6月8日杭州市第一醫(yī)院門診公共場所自行墜樓，家屬打砸醫(yī)院造成醫(yī)院6人受傷。6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心

28、一名護士長被割喉而死6月16日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊。6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對峙，政府干預不當引發(fā)靜坐示威,2024/3/7,42,2024/3/7,42,產生原因,醫(yī)院方面因素患者方面因素社會方面因素,2024/3/7,43,醫(yī)院方面因素-工作細節(jié),解釋不清和服務態(tài)度。病情復雜、重危，未能充分說明可以預料的危險未預先講解明白難以預料的意外發(fā)生后，未能合理作

29、出解釋對于可能出現的正常情況和反應未事先介紹或解釋不當對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托實施的醫(yī)療護理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準確,2024/3/7,44,醫(yī)院方面因素-心理因素,不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護制度造成糾紛對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。在查房中，當病員和家屬在場時做出不恰當討論！做好事過度、未考慮患者的感受和條件不重視心理護理，不掌握病員思想！,2024

30、/3/7,45,醫(yī)院方面因素-職業(yè)素質,各級醫(yī)護人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護不當舉止行為、穿著打扮職業(yè)水平及素質工作期間做不相關事情自身涵養(yǎng)欠缺缺少及時有效溝通程序和技巧,2024/3/7,46,醫(yī)院方面因素-經濟因素,未考慮醫(yī)療成本花費了巨額的醫(yī)療費用不應該出現的外支出不恰當承諾對于病情估計不足，經濟投入過多無法撤離經濟支持,2024/3/7,47,2024/3/7,48,糾紛中醫(yī)護常見心態(tài),擔心自省求助自減壓力自

31、圓其說面對現實,患者方面因素,醫(yī)學專業(yè)知識的不對等性難以理性地認識和理解疾病轉歸不合理的要求遭拒絕素質參差不齊經濟因素與現實沖突復雜心理：仇視、輕視、依賴。。。,2024/3/7,50,糾紛中的患方心態(tài),疑惑憤怒責問咨詢忍耐投訴,,社會方面因素,各種事故借機“轉嫁”責任，減輕其自身的負擔。別有用心挑撥引起的糾紛經濟利益驅動新聞媒體錯誤導向社會問題具體到醫(yī)院成為發(fā)泄口社保、醫(yī)療體制問題具體體現,2024/3

32、/7,51,急診科醫(yī)療糾紛的原因分析,服務態(tài)度問題醫(yī)療服務不到位，嚴重影響醫(yī)療質量責任心不強醫(yī)療過程不銜接患方對疾病的愈后期望值過高自身的言行給自己帶來不必要的麻煩,2024/3/7,52,如何防范糾紛,觀念、作風指導你的實踐真正做到以病人為中心注重自身修養(yǎng)及職業(yè)道德修養(yǎng)豐富社會知識增強法律意識學習法律知識學習溝通技巧,2024/3/7,53,如何維權,嚴格規(guī)范病歷書寫制度加強醫(yī)學資料的保管患者的“知情權”問題

33、處理好“知情權”和“保護性策略”實施不能因為學術上的爭議誤導患方各個部門積極配合,2024/3/7,54,溝通的概念,溝通的核心：設定溝通的目標、為達到以上目標將信息、思想、情感個體或群體之間傳遞，以期達成共同協(xié)議的過程。,2024/3/7,55,做好醫(yī)患溝通重要技巧,真誠待人 尊重對方 換位思考 沉著冷靜隨機應變,2024/3/7,56,溝通的方式,語言非語言以上兩種方式的綜合運用,2024/3/7,57,溝通失敗

34、的原因,不了解對方的需求和心理沒創(chuàng)造溝通的氛圍和時機缺乏必要的信息和知識缺少個體化的溝通方案沒有注意了解和傾聽沒有形成雙向溝通 往往是態(tài)度決定一切！,2024/3/7,58,2024/3/7,59,“醫(yī)學認識一個病人是什么樣的人，比認識是什么病更重要” 。,醫(yī)學之父----希波可拉底,人文化地關懷病人及家屬,疾病實質病人與家屬職責與能力醫(yī)護責任與義務職業(yè)化與以人為本和諧統(tǒng)一,2024/3/7,60,202