2017-異位妊娠 ppt課件

1、異位妊娠,主講人：盧翔林,,概述：異位妊娠（ectopic pregnancy）:凡受精卵在子宮體腔以外的任何部位著床發(fā)育稱為異位妊娠，習稱宮外孕。宮外孕(extrauterine pregnancy) ：僅指宮腔以外的妊娠，不包括宮頸妊娠和子宮殘角妊娠。 兩者涵義略有差別,,,,異位妊娠,,宮外孕,輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠,宮頸、殘角、宮角處妊娠,異位妊娠與宮外孕的概念關系,,,,,,,,,[發(fā)病部位]

2、 sites of EP implantation,輸卵管妊娠（95%）tubal pregnancy卵巢妊娠ovarian pregnancy闊韌帶妊娠broad ligment pregnancy腹腔妊娠abdominal pregnancy宮頸妊娠cervical pregnancy,,,,,,,,,,,,,,,根據受精卵種植部位的不同異位妊娠分為：輸卵管妊娠（最多見，占異位妊娠的95%）卵巢妊娠腹腔妊娠

3、闊韌帶妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠,輸卵管妊娠：約占95%以輸卵管壺腹部最多見，約占78%其次是峽部再次是傘部間質部占2%~4%本節(jié)主要介紹輸卵管妊娠,1．輸卵管壺腹部妊娠 2. 輸卵管峽部妊娠 3. 輸卵管傘部妊娠 4. 輸卵管間質部妊娠 5. 腹腔妊娠 6. 闊韌帶妊娠 7 . 卵巢妊娠 8. 宮頸妊娠,輸卵管峽部妊娠,,間質部妊娠,,異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，發(fā)病率

4、約為1/100近年來由于性傳播性疾病、盆腔手術、婦科微創(chuàng)手術的增多和超促排卵技術的應用，異位妊娠的發(fā)病率明顯升高。,中醫(yī)學古籍文獻中無此病名，對其臨床表現，可在“癥瘕”、“妊娠腹痛”、“胎動不安”、“胎漏”等病證中找到類似癥狀的描述，但其病理實質與結局轉歸完全不同。,病例分析,患者29歲，已婚，孕2產1，工具避孕，停經56天，陰道不規(guī)則流血22天，無明顯腹痛，下腹脹墜，尿妊娠試驗弱陽性，盆腔彩超提示：內膜厚0.4cm，右側附件區(qū)可見不

5、均包塊1.7ⅹ1.3cm，盆腔可未探及液性暗區(qū)。舌質暗，舌苔薄白，脈細澀。 中醫(yī)診斷？ 辨證論治：治則、方藥？,,異位妊娠最容易診斷！異位妊娠最不易診斷！,異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，不典型者易誤診。,診斷與辯證,1.辨證要點 根據本病的主要癥狀即下腹痛和陰道流血（包括內出血緩急和量）的特點進行中醫(yī)辨證，結合貧血程度、伴隨癥狀及舌脈辨其虛實緩急。輸卵管妊娠未破損型 胎瘀阻絡證已破損型

6、 氣虛血瘀或氣陷血脫之少腹蓄血證內出血隱蔽，出血量多 氣血暴脫、陰陽離決的危候陳舊性宮外孕包塊型 瘀結成癥證,,,,,治 療,一、治療思路未破損期穩(wěn)定型：中西醫(yī)結合藥物治療（掌握保守治療的適應證和指征，嚴密觀察，做好輸血、輸液及手術準備）。已破裂期（腹腔內大量出血、出現休克）或不穩(wěn)定型、無生育要求者則宜首選急診手術治療。,非手術治療,優(yōu)點：避免手術創(chuàng)傷，保留輸卵管功能 適應癥：早期異位妊娠，

7、要求保留生育能力的年輕患者禁忌： 輸卵管間質部妊娠； 嚴重腹腔內出血； 保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長。,手術治療,內出血、休克、生育要求、部位、輸卵管病變手術途徑： 腹腔鏡手術 開腹手術,考慮因素,二、藥物保守治療,（一）早期異位妊娠，年輕要求保留生育功能。必須符合以下條件：①早期輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產； ②輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；③血β

8、-hCG＜2000U/L；④無明顯內出血或內出血少于100ml。⑤肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。,藥物治療,1、甲氨蝶呤（MTX）首選藥物，殺胚療效確切、副作用小、安全可靠的藥物。 用法：①分次肌注：MTX 0.4mg/（kg·d），每日1次，5日為1療程。②單次肌注：MTX按1mg/kg或50mg/m2計算。在治療后4 ～ 7日若β-hCG下降小于15%，應重復以上劑量治療。然后每周重復直至β-hCG降至5U/L，一般

9、需3~4周。,藥物治療,③MTX-CF方案：MTX1mg/kg，隔日1次肌注，共4次，或至血β-hCG在48小時內降低＞15%；交替合用甲酰四氫葉酸（citrovorum factor，CF）0.1mg/kg，隔日1次肌注。目前最常用方法。④MTX局部注射：在B超引導下或腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的孕囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg。若1周后血β-hCG無下降，可再次注射或改行手術治療。,藥物治療,2.其他藥物：米非司酮（RU486

10、）、氟尿嘧啶、前列腺素F2α、天花粉結晶蛋白等，但效果均不如甲氨蝶呤好，故目前臨床少用。藥物治療期間應動態(tài)監(jiān)測血β-hCG、B超、肝腎功能和血細胞，并注意患者病情變化及藥物的毒副作用。,（二）中醫(yī)藥治療,中醫(yī)治療以活血化瘀、殺胚消癥為主1．未破損期——胎元阻絡證證候 停經，或有不規(guī)則陰道流血，或伴下腹隱痛；B超檢查一側附件區(qū)或有包塊，血HCG陽性；但未發(fā)生破裂或流產；舌質暗，苔薄，脈弦滑。治法 化瘀消癥殺胚方藥 宮外孕

11、Ⅰ號方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。 方藥組成：赤芍 丹參 桃仁 本方出自山西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院經驗方。,（二）中醫(yī)藥治療,中醫(yī)治療以活血化瘀、殺胚消癥為主 未破損期——胎瘀阻滯證證候 短暫停經后下腹一側隱痛，妊娠試驗陽性或弱陽性，血β-hCG緩慢升高；B超探及一側附件混合性囊性占位，宮內未見孕囊；舌暗紅，苔薄白，脈弦細澀。治法 活血祛瘀，消癥殺胚方藥 宮外孕Ⅱ號方加三七、水蛭。 方藥組成：赤芍

12、丹參 桃仁 三棱 莪術本期患者內服中藥應配合西醫(yī)化學藥物同時使用，以提高殺胚效力。,中醫(yī)辯證治療,2．已破損期：指輸卵管妊娠流產或破裂者。 （1）休克型——氣血虧脫證（多見于輸卵管妊娠破裂）證候 停經后突發(fā)下腹一側撕裂樣劇痛，陰道不規(guī)則少量流血，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，煩躁不安，甚或昏厥；妊娠試驗陽性或弱陽性；后穹隆穿刺抽出陳舊不凝血；舌淡暗，苔薄白，脈沉細或芤。治法 益氣止血，回陽救脫方藥 四物湯加黃芪

13、或參附湯合生脈散加黃芪、柴胡、炒白術。應以搶救為主，備術，補液，禁食水，,中醫(yī)辯證治療,（2）不穩(wěn)定型——正虛血瘀證 （多見于輸卵管妊娠流產）證候 停經后下腹一側輕微疼痛反復發(fā)作，陰道不規(guī)則少量流血，血清β-hCG動態(tài)監(jiān)測緩慢升高；B超探及一側附件混合性囊性占位，宮內未見孕囊；舌淡暗，苔薄白，脈細滑。治法 益氣化瘀，消癥殺胚方藥 宮外孕I號方加黨參、黃芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。 有反復內出血

14、可能，應配合西醫(yī)化學藥物繼續(xù)殺胚，動態(tài)監(jiān)測血β-hCG、B超和血象，作好隨時搶救休克的準備。,中醫(yī)辯證治療,（3）包塊型——瘀結成癥證（指陳舊性宮外孕）證候 輸卵管妊娠破損日久，腹痛減輕或消失，盆腔有局限性包塊；血β-hCG持續(xù)下降或轉陰性；B超探及一側附件混合性囊性占位；舌質黯，苔薄白，脈弦細或澀。治法 活血化瘀，消癥散結方藥：宮外孕Ⅱ號方加乳香、沒藥 ①內服方藥——理沖丸（《醫(yī)學衷中參西錄》）加土鱉蟲、水蛭、炙鱉甲。黨

15、參 黃芪 白術 三棱 莪術 雞內金 山藥 知母 天花粉②外敷方藥——消癥散③保留灌腸中藥,手術治療,三、手術治療 急性宮外孕的首選療法 適應證：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血者；②異位妊娠部位診斷不明確者；③血β-hCG值高或附件包塊大者；④期待療法或藥物治療有禁忌證者或無效者；⑤無條件嚴密監(jiān)護或隨診不可靠者。,急癥處理：對休克型者，一經確診應立即進行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護生命體征，快速術前

16、準備及手術治療。,,手術治療,1．根治手術 適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者。2．保守性手術 適用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。 3．腹腔鏡手術 是目前治療異位妊娠的主要方法。,術式：,根治手術,保守手術,輸卵管切除甚至子宮切除,傘端——妊娠產物擠出 壺腹——輸卵管切開取胚

17、 峽部——輸卵管切開取胚 輸卵管節(jié)段切除,,,,,,腹腔鏡手術 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切開取胚后注射MTX 輸卵管切除 激光或電凝殺胚,,期待療法—臨床不用 有的輸卵管妊娠可發(fā)生自然流產和吸收，癥狀輕微而無須手術和藥物治療。 適用條件：①腹痛輕，無輸卵管妊娠破裂證據；②無腹腔內出血；③血β-hCG值低于1000U/L，并持續(xù)下降；④附

18、件包塊＜3cm或未探及；⑤隨診可靠。,預防與調護,1．積極避孕，減少人工流產等手術機會，避免感染。2．嚴格遵守宮腔內操作常規(guī)，防止盆腔感染和損傷。3．積極、徹底治療子宮內膜異位癥、生殖系統(tǒng)炎癥、性傳播疾病。 4．異位妊娠時絕對臥床休息。避免不必要的婦科檢查，專人護理，密切觀察病情變化。,預后,輸卵管妊娠如能早期確診和得到及時正確的治療，預后一般較好，大約10％的患者會再次罹患異位妊娠，另有50% ～ 60%會造成不孕癥。腹腔內