心內電生理標測技術及其應用

1、心內電生理標測技術及其應用,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內科鄭韶欣,心內電生理標測技術,起搏標測激動順序標測拖帶標測特殊電信號的標記基質標測、希氏束相關標測技術,起搏標測,起搏心動過速相關區(qū)域，若能復制心律失常相同的形態(tài)，此起搏點為心動過速出口。應用范圍：主要應用于局灶起源的室早或室速消融靶點確定，少應用于局灶性房速。判斷要點：體表12導聯形態(tài)一致或相似（至少11個導聯），各導聯起始方向一致，特征性切跡符

2、合；腔內電圖激動順序一致。,起搏標測,起搏標測確定消融靶點的局限性,不適合應用于折返機制所介導的心動過速不適合應用于局灶起源點與出口距離遠的心動過速某些區(qū)域難以起搏奪獲起搏標測起搏區(qū)域面積大，準確性下降,激動順序標測,在各種情況下（心律失常時、自主心律時、心腔內各部位起搏時），通過雙極導管多部位連續(xù)記錄、多極導管或多導管同時記錄心腔內電激動順序，從而確定心律失常機制、消融靶點及消融后效果。心律失常機制確定：房室旁路，大折

3、返性房速，房撲。靶點確定：房室旁路，局灶性房速、室速、室早，房顫。消融效果的驗證：房室旁路，房撲。,激動順序標測在房撲中的應用,激動順序標測在房撲中的應用,激動順序標測在房顫中的應用,,激動順序標測在房顫中的應用,激動順序標測在房室旁路中的應用,激動順序標測在房室旁路中的應用,激動順序標測在局灶性房速中的應用,心房激動最早點距離希氏束約7mm靶點a波比標準電極a波最低點早79ms靶點a波比體表Ⅱ導聯p波提前25ms

4、,激動順序標測在局灶性室速室早中的應用,拖帶標測-拖帶現象,對折返性心動過速進行超速起搏心動過速不存在保護性傳入阻滯時，心動過速的頻率升高到起搏頻率當超速起搏停止，心動過速的頻率降回到原來頻率,拖帶現象,拖帶現象-可激動間隙,折返性心動過速的環(huán)形運動中，在折返波的波鋒與波尾之間有一個可以被激動的區(qū)域。,拖帶現象-起搏后間期,刺激從起搏的部位傳至折返環(huán)，繞折返環(huán)后再返回至起搏部位的時間（PPI）。,拖帶現象-拖帶的條件,折返環(huán)內

5、有可激動間隙，且不存在保護性傳入阻滯。拖帶時，折返環(huán)路徑和傳導速度與心動過速時相同。進入心動過速折返環(huán)的起搏脈沖必須能使心動過速的頻率加速到起搏頻率。,拖帶現象的機制,超速起搏刺激引起心動過速，每次起搏刺激的順向波鋒重整心動過速至起搏頻率，逆向波鋒與前一跳的順向波鋒發(fā)生碰撞。,顯性拖帶,顯性拖帶--發(fā)生拖帶時，伴有融合波群。融合波部分來源于刺激部位，部分來源于刺激經過的緩慢傳導區(qū)。起搏部位不在或遠離折返環(huán)的緩慢傳導通道。,隱

6、匿性拖帶,隱匿性拖帶--發(fā)生拖帶時不伴融合波群。所有的激動均來源于折返環(huán)緩慢傳導區(qū)的出口。確定拖帶區(qū)域位于關鍵峽部。,隱匿性拖帶,緩慢傳導區(qū)內起搏：,隱匿性拖帶,緩慢傳導區(qū)出口起搏：,拖帶標測,通過超速起搏對心動過速進行拖帶，觀察體表和腔內電圖的變化及拖帶停止后相關間期的對比，從而對心動過速進行診斷、鑒別診斷及消融靶點確定。目前拖帶標測技術廣泛應用在折返性機制所致的室性心動過速、心房撲動的導管消融以及某些室上性心動過速的鑒別診斷

7、。,拖帶標測的方法,選擇起搏頻率選擇起搏持續(xù)時間選擇起搏位置起搏遞增或者遞減步長與拖帶區(qū)域,起搏頻率與持續(xù)時間選擇,選擇起搏間期：先確定心動過速的間期（ms），再選擇比心動過速間期10ms 的起搏間期起搏。選擇起搏頻率：心動過速頻率確定后，選擇比心動過速頻率高 5ppm的頻率作為起搏頻率。每級超速起搏持續(xù)時間 2～60S。,拖帶標測-起搏區(qū)域的選擇,進行拖帶的起搏部位越靠近心動過速的折返環(huán)，引發(fā)拖帶的機率越大。起

8、搏部位與折返環(huán)在一個電心腔中。心房起搏拖帶室速，心室起搏拖帶心房。房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速，心房或心室超速起搏均可能拖帶心動過速。,拖帶標測的應用-房撲,拖帶標測的應用-心梗后室速,通過聯合運用：隱匿性拖帶起搏后間期（PPI）起搏部位的局部激動時間（S- QRS ）局部電位至體表心電圖 QRS波群起始的時間（ EGM- QRS ）,拖帶標測的應用-心梗后室速,判定折返環(huán)關鍵峽部標準包括：隱匿性拖帶

9、；PPI- TCL≤30ms；S- QRS >60 ms S- QRS <70%TCL S- QRS =EGM- QRS舒張期電位,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,心動過速時，在右室心尖部行心室拖帶。拖帶停止后，心動過速持續(xù)。觀察PPI-TCL間期與SA-VA間期。,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,PPI-TCL間期：指起搏后間期減心動過速周長。SA間期指最后一次右室起搏刺激信號到最后一次拖帶的

10、心房之間的間期。VA間期指心動過速QRS波起始至心房之間的間期。前者減去后者即SA-VA間期。PPI- TCL代表刺激沖動在起搏點至折返環(huán)之間的往返時間SA- VA反映起搏點至折返環(huán)的逆向傳導時間,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,AVNRT： SA-VA間期＞85ms, PPI-TCL＞115ms AVRT： SA-VA間期＜85ms, PPI-TCL＜115ms,心室拖帶鑒別

11、AVNRT與AVRT,心室拖帶鑒別AVNRT/AVRT與AT,心動過速時，行心室拖帶。拖帶的要求：心室刺激能產生1比1室房逆?zhèn)鳌Ｐ膭舆^速不被拖帶終止。觀察拖帶時室房逆?zhèn)黜樞?，以及停止拖帶后第一個室房的激動順序。,鑒別要點,拖帶時室房逆?zhèn)黜樞蚺c心動過速時一致，考慮排除房速。停止拖帶后，最后一個心室刺激后的房室激動順序為：A-A-V形式。考慮房速。停止拖帶后，最后一個心室刺激后的房室激動順序為：A-V-A形式。考慮AVNRT或A

12、VRT。,拖帶時室房逆?zhèn)黜樞蚺c心動過速時一致，且最后一個心室刺激后的房室順序為A-V-A。排除房性心動過速 。,,特殊電信號的標記,旁路電位Mahaim電位P電位與舒張中期電位,旁路電位,旁路電位,Mahaim纖維,Mahaim纖維是一種特殊的房室旁路。Mahaim纖維包括：房束纖維，房室纖維，結室纖維，結束纖維及束室纖維。Mahaim纖維—附加的房室傳導系統：近端—類似于房室結（遞減前向傳導），遠端—類似于束支（Mah

13、aim電位）。,Mahaim綜合征特點,QRS波群起始部有預激波，也可表現為輕度預激與正常QRS波群交替出現。旁路為遞減前傳，極少數有逆?zhèn)鞴δ?。心動過速發(fā)作時呈LBBB，罕見有右束支阻滯形RBBB。,Mahaim電位,P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,左室特發(fā)性室速機制：,DP由心底部沿浦肯野纖維向心尖方向傳導在左室下后間隔部出現最早 PPPP沿左后分支向心尖及心底部雙向傳導向左后分支近端逆行傳導、向左后

14、分支遠端順行傳導激動整個心室,P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,舒張期電位代表特殊浦肯野傳導組織的遠端激動電位， 它表現為遞減傳導特性， 它構成折返環(huán)的前傳支 Ｐ電位代表左后分支或其鄰近的浦肯野纖維的激動， 為折返環(huán)的逆?zhèn)髦?P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,小結,起搏標測應用范圍相對狹窄。激動順序標測應用最廣。拖帶標測對折返性心動過速的鑒別診斷與消融靶點的確定有重要意義。標測特殊電位對相關心律失