心內(nèi)電生理標(biāo)測技術(shù)及其應(yīng)用

1、心內(nèi)電生理標(biāo)測技術(shù)及其應(yīng)用,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭韶欣,心內(nèi)電生理標(biāo)測技術(shù),起搏標(biāo)測激動順序標(biāo)測拖帶標(biāo)測特殊電信號的標(biāo)記基質(zhì)標(biāo)測、希氏束相關(guān)標(biāo)測技術(shù),起搏標(biāo)測,起搏心動過速相關(guān)區(qū)域，若能復(fù)制心律失常相同的形態(tài)，此起搏點為心動過速出口。應(yīng)用范圍：主要應(yīng)用于局灶起源的室早或室速消融靶點確定，少應(yīng)用于局灶性房速。判斷要點：體表12導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致或相似（至少11個導(dǎo)聯(lián)），各導(dǎo)聯(lián)起始方向一致，特征性切跡符

2、合；腔內(nèi)電圖激動順序一致。,起搏標(biāo)測,起搏標(biāo)測確定消融靶點的局限性,不適合應(yīng)用于折返機制所介導(dǎo)的心動過速不適合應(yīng)用于局灶起源點與出口距離遠的心動過速某些區(qū)域難以起搏奪獲起搏標(biāo)測起搏區(qū)域面積大，準(zhǔn)確性下降,激動順序標(biāo)測,在各種情況下（心律失常時、自主心律時、心腔內(nèi)各部位起搏時），通過雙極導(dǎo)管多部位連續(xù)記錄、多極導(dǎo)管或多導(dǎo)管同時記錄心腔內(nèi)電激動順序，從而確定心律失常機制、消融靶點及消融后效果。心律失常機制確定：房室旁路，大折

3、返性房速，房撲。靶點確定：房室旁路，局灶性房速、室速、室早，房顫。消融效果的驗證：房室旁路，房撲。,激動順序標(biāo)測在房撲中的應(yīng)用,激動順序標(biāo)測在房撲中的應(yīng)用,激動順序標(biāo)測在房顫中的應(yīng)用,,激動順序標(biāo)測在房顫中的應(yīng)用,激動順序標(biāo)測在房室旁路中的應(yīng)用,激動順序標(biāo)測在房室旁路中的應(yīng)用,激動順序標(biāo)測在局灶性房速中的應(yīng)用,心房激動最早點距離希氏束約7mm靶點a波比標(biāo)準(zhǔn)電極a波最低點早79ms靶點a波比體表Ⅱ?qū)?lián)p波提前25ms

4、,激動順序標(biāo)測在局灶性室速室早中的應(yīng)用,拖帶標(biāo)測-拖帶現(xiàn)象,對折返性心動過速進行超速起搏心動過速不存在保護性傳入阻滯時，心動過速的頻率升高到起搏頻率當(dāng)超速起搏停止，心動過速的頻率降回到原來頻率,拖帶現(xiàn)象,拖帶現(xiàn)象-可激動間隙,折返性心動過速的環(huán)形運動中，在折返波的波鋒與波尾之間有一個可以被激動的區(qū)域。,拖帶現(xiàn)象-起搏后間期,刺激從起搏的部位傳至折返環(huán)，繞折返環(huán)后再返回至起搏部位的時間（PPI）。,拖帶現(xiàn)象-拖帶的條件,折返環(huán)內(nèi)

5、有可激動間隙，且不存在保護性傳入阻滯。拖帶時，折返環(huán)路徑和傳導(dǎo)速度與心動過速時相同。進入心動過速折返環(huán)的起搏脈沖必須能使心動過速的頻率加速到起搏頻率。,拖帶現(xiàn)象的機制,超速起搏刺激引起心動過速，每次起搏刺激的順向波鋒重整心動過速至起搏頻率，逆向波鋒與前一跳的順向波鋒發(fā)生碰撞。,顯性拖帶,顯性拖帶--發(fā)生拖帶時，伴有融合波群。融合波部分來源于刺激部位，部分來源于刺激經(jīng)過的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。起搏部位不在或遠離折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)通道。,隱

6、匿性拖帶,隱匿性拖帶--發(fā)生拖帶時不伴融合波群。所有的激動均來源于折返環(huán)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的出口。確定拖帶區(qū)域位于關(guān)鍵峽部。,隱匿性拖帶,緩慢傳導(dǎo)區(qū)內(nèi)起搏：,隱匿性拖帶,緩慢傳導(dǎo)區(qū)出口起搏：,拖帶標(biāo)測,通過超速起搏對心動過速進行拖帶，觀察體表和腔內(nèi)電圖的變化及拖帶停止后相關(guān)間期的對比，從而對心動過速進行診斷、鑒別診斷及消融靶點確定。目前拖帶標(biāo)測技術(shù)廣泛應(yīng)用在折返性機制所致的室性心動過速、心房撲動的導(dǎo)管消融以及某些室上性心動過速的鑒別診斷

7、。,拖帶標(biāo)測的方法,選擇起搏頻率選擇起搏持續(xù)時間選擇起搏位置起搏遞增或者遞減步長與拖帶區(qū)域,起搏頻率與持續(xù)時間選擇,選擇起搏間期：先確定心動過速的間期（ms），再選擇比心動過速間期10ms 的起搏間期起搏。選擇起搏頻率：心動過速頻率確定后，選擇比心動過速頻率高 5ppm的頻率作為起搏頻率。每級超速起搏持續(xù)時間 2～60S。,拖帶標(biāo)測-起搏區(qū)域的選擇,進行拖帶的起搏部位越靠近心動過速的折返環(huán)，引發(fā)拖帶的機率越大。起

8、搏部位與折返環(huán)在一個電心腔中。心房起搏拖帶室速，心室起搏拖帶心房。房室折返性心動過速與房室結(jié)折返性心動過速，心房或心室超速起搏均可能拖帶心動過速。,拖帶標(biāo)測的應(yīng)用-房撲,拖帶標(biāo)測的應(yīng)用-心梗后室速,通過聯(lián)合運用：隱匿性拖帶起搏后間期（PPI）起搏部位的局部激動時間（S- QRS ）局部電位至體表心電圖 QRS波群起始的時間（ EGM- QRS ）,拖帶標(biāo)測的應(yīng)用-心梗后室速,判定折返環(huán)關(guān)鍵峽部標(biāo)準(zhǔn)包括：隱匿性拖帶

9、；PPI- TCL≤30ms；S- QRS >60 ms S- QRS <70%TCL S- QRS =EGM- QRS舒張期電位,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,心動過速時，在右室心尖部行心室拖帶。拖帶停止后，心動過速持續(xù)。觀察PPI-TCL間期與SA-VA間期。,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,PPI-TCL間期：指起搏后間期減心動過速周長。SA間期指最后一次右室起搏刺激信號到最后一次拖帶的

10、心房之間的間期。VA間期指心動過速Q(mào)RS波起始至心房之間的間期。前者減去后者即SA-VA間期。PPI- TCL代表刺激沖動在起搏點至折返環(huán)之間的往返時間SA- VA反映起搏點至折返環(huán)的逆向傳導(dǎo)時間,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,AVNRT： SA-VA間期＞85ms, PPI-TCL＞115ms AVRT： SA-VA間期＜85ms, PPI-TCL＜115ms,心室拖帶鑒別

11、AVNRT與AVRT,心室拖帶鑒別AVNRT/AVRT與AT,心動過速時，行心室拖帶。拖帶的要求：心室刺激能產(chǎn)生1比1室房逆?zhèn)?。心動過速不被拖帶終止。觀察拖帶時室房逆?zhèn)黜樞颍约巴Ｖ雇蠋Ш蟮谝粋€室房的激動順序。,鑒別要點,拖帶時室房逆?zhèn)黜樞蚺c心動過速時一致，考慮排除房速。停止拖帶后，最后一個心室刺激后的房室激動順序為：A-A-V形式?？紤]房速。停止拖帶后，最后一個心室刺激后的房室激動順序為：A-V-A形式?？紤]AVNRT或A

12、VRT。,拖帶時室房逆?zhèn)黜樞蚺c心動過速時一致，且最后一個心室刺激后的房室順序為A-V-A。排除房性心動過速 。,,特殊電信號的標(biāo)記,旁路電位Mahaim電位P電位與舒張中期電位,旁路電位,旁路電位,Mahaim纖維,Mahaim纖維是一種特殊的房室旁路。Mahaim纖維包括：房束纖維，房室纖維，結(jié)室纖維，結(jié)束纖維及束室纖維。Mahaim纖維—附加的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)：近端—類似于房室結(jié)（遞減前向傳導(dǎo)），遠端—類似于束支（Mah

13、aim電位）。,Mahaim綜合征特點,QRS波群起始部有預(yù)激波，也可表現(xiàn)為輕度預(yù)激與正常QRS波群交替出現(xiàn)。旁路為遞減前傳，極少數(shù)有逆?zhèn)鞴δ堋Ｐ膭舆^速發(fā)作時呈LBBB，罕見有右束支阻滯形RBBB。,Mahaim電位,P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,左室特發(fā)性室速機制：,DP由心底部沿浦肯野纖維向心尖方向傳導(dǎo)在左室下后間隔部出現(xiàn)最早 PPPP沿左后分支向心尖及心底部雙向傳導(dǎo)向左后分支近端逆行傳導(dǎo)、向左后

14、分支遠端順行傳導(dǎo)激動整個心室,P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,舒張期電位代表特殊浦肯野傳導(dǎo)組織的遠端激動電位， 它表現(xiàn)為遞減傳導(dǎo)特性， 它構(gòu)成折返環(huán)的前傳支 Ｐ電位代表左后分支或其鄰近的浦肯野纖維的激動， 為折返環(huán)的逆?zhèn)髦?P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,小結(jié),起搏標(biāo)測應(yīng)用范圍相對狹窄。激動順序標(biāo)測應(yīng)用最廣。拖帶標(biāo)測對折返性心動過速的鑒別診斷與消融靶點的確定有重要意義。標(biāo)測特殊電位對相關(guān)心律失