心博驟停后綜合征治療策略

1、心搏驟停后綜合征治療策略,,主要內(nèi)容,,病例1,患者男性，62歲，因“摔倒伴意識障礙5小時，心跳呼吸停止3小時”于2010-12-05急診入院 ROSC時間：10min既往有“高血壓”病史5～6年，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，血鉀2.9mmol/L 查體P189次/分、BP243/130mmHg，深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，右中下肺可聞中量濕啰音；心率189次/分，律齊，未聞及雜音；生理反射、病理反射未引出,病例1

2、,入院診斷⑴蛛網(wǎng)膜下腔出血 ⑵心跳呼吸停止 心肺復(fù)蘇術(shù)后 ⑶心律失常 室性心動過速 ⑷低鉀血癥 ⑸氣管插管術(shù)后,病例1—治療,生命支持治療：呼吸機輔助通氣腦功能：甘露醇脫水降顱壓、尼莫地平防治腦血管痙攣、止血對癥支持：胺碘酮抗心率失常哌拉西林他唑巴坦防治感染維持電解質(zhì)平衡丙戊酸鈉抗抽搐抑酸等,病例1 入院后生化變化,病例1,患者很快出現(xiàn)血壓下降，肝腎功能衰竭，凝血機制異常，血小板進行性降低 ，急性胃黏膜病變，電解

3、質(zhì)紊亂（高鈉高氯 ），代謝性合并呼吸性酸中毒 ，考慮心搏驟停后綜合征預(yù)后：2010-12-10死亡,心搏驟停后綜合征－－定義,復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征（post-resuscitation multiple organ dysfunction syndrom，PR-MODS） 復(fù)蘇后綜合征（postresuscitation syndrome，PRS） 是指心跳停止心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），多種致病因素如

4、組織缺氧和血流灌注不足、再灌注損傷、代謝產(chǎn)物蓄積、凝血功能障礙等導(dǎo)致組織細胞功能損傷, 機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征, 患者常可發(fā)生心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，進而出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[1],（post-cardiac arrest syndrome，PACS）,1.Nolan JP, Neumar RW, Adrie C，et al. Resuscitation. 2008 Oct 27,PACS流行病學(xué)資料,心

5、臟驟停后病人達到ROSC的早期死亡率因不同研究、國家、區(qū)域和醫(yī)院而有差異[1-2]美國每年發(fā)生的院外心搏驟停，據(jù)推算有166200人，出院生存率只有6.4％[3]NPCPR [4]納入>36000例心臟驟停者，有ROSC記錄的19819例成人院內(nèi)死亡率為67%，524例兒童死亡率為55%過去的半個世紀(jì)里，心臟驟停后獲得ROSC的患者的死亡率沒有明顯的變化,[1]Langhelle A, et al.In-hospital f

6、actors associated with improved outcome after out-ofhospital cardiac arrest: a comparison between four regions in Norway. Resuscitation. 2003;56:247–263.[2]Herlitz J, et al. Major differences in 1-month survival between

7、 hospitals in Swedenamong initial survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2006;70:404–409.[3]Rosamond W,et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update!a report from the American heart associa

8、tion statistics committee and stroke statistics subcommittee『J]．Circula1ion．2008，117(4)：e25—146[4]Nadkarni VM, et al. National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinica

9、l outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295:50 –57.,國內(nèi)流行病學(xué)資料,,,病理生理和臨床表現(xiàn),,,,,1,2,3,4,心搏驟停后腦損傷,全身性缺血/再灌注損傷,持續(xù)致病性誘因,心搏驟停后心肌功能障礙,心搏驟停后腦損傷,心搏驟停后心肌功能不全,系統(tǒng)性缺血再灌注損傷,持續(xù)性病理狀態(tài),治療,治療重點在于根據(jù)輕重緩

10、急，及時糾正心搏驟停后綜合征的各種病理生理學(xué)異常治療一般要遵從重癥監(jiān)護病房(ICU)急危重癥治療的基本規(guī)范還要突出強調(diào)一些對心搏驟停后綜合征有積極意義的特殊措施，強調(diào)治療的時間敏感性,治療（1）,1. 監(jiān)測,2. 早期血流動力學(xué)優(yōu)化,3. 給氧,4. 機械通氣,5. 循環(huán)支持,治療（2）,6.急性冠脈綜合征的處理,7.持續(xù)性病理狀況的處理,8.低溫治療,9.其他治療,,監(jiān)測,早期血流動力學(xué)優(yōu)化,早期血流動力學(xué)優(yōu)化或目標(biāo)治療是一種恢復(fù)

11、、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法優(yōu)化或目標(biāo)治療成功的關(guān)鍵在于盡早啟動監(jiān)護措施以及積極采取干預(yù)措施，并爭取在出現(xiàn)異常狀況的幾個小時內(nèi)達到血流動力學(xué)優(yōu)化目標(biāo)優(yōu)化應(yīng)把焦點放在優(yōu)化前負荷、動脈血氧含量、心肌收縮與全身氧利用上主要優(yōu)化措施包括輸入適當(dāng)液體、應(yīng)用強心與血管升壓藥物，有時可能還要包括輸血,,血紅蛋白濃度與血細胞比容,,平均動脈壓,,中心靜脈壓,,靜脈血氧飽和度,,尿量與乳酸鹽清除率,早期血流動力學(xué)優(yōu)化,[1]Sunde

12、K, et al. Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:29 –39.,,,血紅蛋白濃度與血細胞比容,,平均動脈壓,,中心靜脈壓,,靜脈血氧飽和度,,尿

13、量與乳酸鹽清除率,早期血流動力學(xué)優(yōu)化,,,血紅蛋白濃度與血細胞比容,,平均動脈壓,,中心靜脈壓,,靜脈血氧飽和度,,尿量與乳酸鹽清除率,早期血流動力學(xué)優(yōu)化,,[1]Rivers EP, et al, Alexander ME, Nowak RM. Venous hyperoxia after cardiac arrest: characterizationof a defect in systemic oxygen utilizati

14、on. Chest. 1992;102:1787–1793.,,血紅蛋白濃度與血細胞比容,,平均動脈壓,,中心靜脈壓,,靜脈血氧飽和度,,尿量與乳酸鹽清除率,早期血流動力學(xué)優(yōu)化,,,血紅蛋白濃度與血細胞比容,,平均動脈壓,,中心靜脈壓,,靜脈血氧飽和度,,尿量與乳酸鹽清除率,早期血流動力學(xué)優(yōu)化,,治療（1）,1. 監(jiān)測,2. 早期血流動力學(xué)優(yōu)化,3. 給氧,4. 機械通氣,5. 循環(huán)支持,[1]Balan IS, et al.Oxime

15、try-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 –3013.,治療（1）,1. 監(jiān)測,2. 早期血流動力學(xué)優(yōu)化,3. 給氧,4. 機械通氣,5. 循環(huán)支持,Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves

16、neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 –3013.,治療（1）,1. 監(jiān)測,2. 早期血流動力學(xué)優(yōu)化,3. 給氧,4. 機械通氣,5. 循環(huán)支持,,,,2010美國心肺復(fù)蘇指南，第9部分，心搏驟停后綜合征,,,,,,,治療（2）,6.急性冠脈綜合征的處理,7.持續(xù)性病理狀況的處理,8.低溫治療,9.其他治療,[1] Dio

17、n Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35,治療（2）,6.急性冠脈綜合征的處理,7.持續(xù)性病理狀況的處理,8.低溫治療,9.其他治療,對于自主循環(huán)恢復(fù)后陷于昏迷的患者，低溫治療應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的一個組成部分[1-2]低溫治療由三個階段組

18、成——誘導(dǎo)低溫，維持低溫，復(fù)溫低溫治療可能的并發(fā)癥：全身血管阻力增加、心律失常、血液動力學(xué)不穩(wěn)定加劇、電解質(zhì)紊亂、高血糖、凝血障礙與出血傾向、感染,8.低溫治療,[1]Sunde K,et al．Implemenlation of a standard-iaed treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest[J]．

19、Resuscitation，2007，73(1)：29—39．[2] Soar J. et al．Mild hypothermia for post cardiac arrest syndrome [J]．BMJ，2007，335(7618)：459-460．[3] Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies.

20、Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35,鎮(zhèn)靜與神經(jīng)-肌肉阻滯驚厥的控制與預(yù)防血糖控制腎上腺功能不全植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,9.其他治療,心搏驟停后處理流程,2010美國心肺復(fù)蘇指南，第9部分，心搏驟停后綜合征,,,Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circul

21、ation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35.,思考：共識報告之外的藥物治療,,,,,SIRS、SepsisMODS 休克急性循環(huán)衰竭急性胰腺炎UTI能減少復(fù)蘇后TNF-α、IL-6等的釋放，減輕I/R損傷[2],[1]吳騑等. 烏司他丁對危重患者器官功能保護作用的研究. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2008，15(5):269-271[2]Wang W, et al. Changes of tumor n

22、ecrosis factor-α and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral resuscitation. Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004, 24(3):269-271,,,,,,,,,,烏司他丁,烏司他丁能夠提高CPR成功率，同時CPR后短期內(nèi)(不超過24 h)研究結(jié)果顯示，

23、烏司他丁能有效地抑制機體炎癥反應(yīng)，并保護腦、心、肝及腎臟等重要臟器功能,智群等．烏司他丁在心肺復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用[J]．中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(5)：387—388．,病例2,長期服用某品牌減肥藥（具體不詳）約10余年,T38℃、P174次/分、R24次/分、BP150/99mmHg，神志不清，淺昏迷，雙肺呼吸音粗，心率174次/分，律齊，未聞及雜音,生化示低鉀血癥 血氣示呼吸性堿中毒,患者女，40歲，因人流

24、術(shù)后突發(fā)呼吸、心跳驟停1天于2011/6/15入院，頻發(fā)室速，ROSC時間60min,入院診斷,心跳、呼吸驟停,心肺復(fù)蘇術(shù)后,低鉀血癥,呼吸性堿中毒,經(jīng)口氣管插管術(shù)后,人流術(shù)后,病例2 治療,鉀鎂合劑、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌治療糾正電解質(zhì)紊亂，控制心律失常強心及使用血管活性藥物,甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓冰帽護腦神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)醒腦靜促醒,咪達唑侖鎮(zhèn)靜谷胱甘肽抗氧自由基烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)泮妥拉唑防治急性胃

25、粘膜損傷,呼吸機輔助通氣,,入院心臟超聲結(jié)果,,,,,頭顱CT,輔助檢查,1/8頭顱MR示“雙側(cè)大腦半球廣泛腦萎縮并白質(zhì)變性、灰質(zhì)核團異常代謝物沉積，考慮多由重度缺血缺氧所致” 腦電圖重度異常,轉(zhuǎn)歸,患者入院后并發(fā)低鉀血癥，反復(fù)發(fā)作心衰，完全機控呼吸，有消化道出血情況，淀粉酶升高，予對癥支持治療，調(diào)整出入量，控制感染等治療，約2周左右心衰情況改善入院后42天左右試脫機，45天成功脫機，后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)康復(fù)治療,小結(jié),謝謝大家?。?