心臟驟停后綜合征的應(yīng)對策略

1、心臟驟停后綜合征的應(yīng)對策略,Post–Cardiac Arrest Syndrome 北京世紀(jì)壇醫(yī)院 陳 煒,,,2024/3/7,3,Elijah將自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒過來,公元175 年出現(xiàn)的風(fēng)箱通氣，指出風(fēng)箱通氣可引起肺擴(kuò)張。,復(fù)蘇=通氣（圣經(jīng)時(shí)代）,2024/3/7,4,馬背復(fù)蘇受難者俯趴在馬背上，在馬跑動(dòng)時(shí)，受難者的胸部得到周期性的按壓,,酒桶復(fù)蘇酒桶滾動(dòng)時(shí)，淹溺受難者的

2、胸部被動(dòng)的受壓和舒張而引起通氣，同時(shí)也巧合地產(chǎn)生胸部按壓,2024/3/7,5,電除顫時(shí)代（ 1960s之前）,1899年，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低電壓的交流電可誘發(fā)室顫，而高電壓的交流電能終止室顫1940年，Wiggers用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)交流電能除顫有效1947年，Claude Beck成功的在病人身上進(jìn)行了除顫1962年，Lown等證實(shí)直流電比交流電除顫更安全,2024/3/7,6,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇（1960s以

3、后）,Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺復(fù)蘇的假說：“胸外按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓而且有助于血流和自主循環(huán)的恢復(fù)”1960年他們明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫,2024/3/7,7,心肺復(fù)蘇會議的里程碑,1966年-國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)首次召開會議，制定CPR & ECC標(biāo)準(zhǔn)2000年-ILCOR 主辦第一次大型會議，制定CPR & ECC 國際指南200

4、5年-心肺復(fù)蘇和心血管急救科學(xué)治療推薦意見國際共識美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和與心血管急救指南2008年10月-來自國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)及美國心臟學(xué)會(AHA)等的專家就當(dāng)前對心臟驟停后綜合征已有的研究成果和治療達(dá)成共識并發(fā)表聯(lián)合聲明2010年1月-2月-ILCOR 和AHA召開2010心肺復(fù)蘇指南暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識推薦會，著手制訂 2010 年國際心肺復(fù)蘇指南 , 預(yù)定于2010年10月正式出臺,美國心臟協(xié)會

5、2010 年《心肺復(fù)蘇指南》制定進(jìn)程,2024/3/7,9,盡早開始 —生存的第一環(huán)節(jié),是指將接受過培訓(xùn)的 人員和適當(dāng)?shù)难b備迅速 地帶到受難者身邊如病人無意識、無運(yùn)動(dòng)、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看作無效呼吸），應(yīng)開始CPR包括循環(huán)衰竭的識別、決定呼叫、呼叫和派送公眾良好的教育和有效的急診通訊系統(tǒng)可以強(qiáng)化這一環(huán)節(jié),,2024/3/7,10,盡早心肺復(fù)蘇 —重要的第二環(huán)節(jié),旁觀者心肺復(fù)蘇 （bystander CPR）

6、可以 使室顫患者心臟有效挽救 的時(shí)間延長10－12分鐘在基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊(duì)員等）到達(dá)之前，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇足以維持生命基礎(chǔ)生命支持是通向除顫的橋梁,,2024/3/7,11,盡早除顫 —最關(guān)鍵的第三環(huán)節(jié),自動(dòng)體外除顫器的出現(xiàn) 使得非專業(yè)人員能安全 地除顫基本救助人員（包括警 察、保安人員、消防隊(duì)員等）要比EMS的一線人員提前數(shù)分鐘到達(dá)現(xiàn)場為了縮短開始除顫的時(shí)間，應(yīng)該是基本救助人員而不應(yīng)該

7、是醫(yī)護(hù)人員開始除顫,,2024/3/7,12,盡早高級生命支持 —最后的一個(gè)環(huán)節(jié),訓(xùn)練有素和裝備齊全的 工作小組在救護(hù)車或其 他交通工具上進(jìn)行盡早 的干預(yù)治療工作小組成員包括：醫(yī)生、護(hù)士、其他衛(wèi)生人員以及接受過培訓(xùn)的院前急救人員呼吁臨床醫(yī)師和社區(qū)急救醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對心臟驟停后早期的關(guān)注，建議制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑缙谂R床干預(yù)措施及預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)。,,2024/3/7,13,TIME IS LIFE !,

8、開放氣道--Airway,1、復(fù)蘇者應(yīng)用仰頭舉頦開放氣道。手指摳挖法僅適用于在咽喉部看見實(shí)物，懷疑氣道阻塞的無意識病人 2、胸部推擊、背部捶擊、腹部推擊對有意識的成人和1歲以上的兒童緩解FBAO是有效,14,,,人工呼吸--Breathing,1、口對鼻，口，氣道造瘺通氣， 2、設(shè)置潮氣量和通氣頻率；,15,胸部按壓--Compression,16,手的位置 在胸骨下1/3按壓比在胸骨中部按壓能產(chǎn)生更高的血壓，利

9、側(cè)手與胸骨接觸可提高按壓效果按壓頻率 增加胸部按壓頻率可提高生存率，推薦減少胸部按壓中斷的發(fā)生 ，達(dá)100次/分或120次/分，至少不能低于70次/分。按壓時(shí)胸壁回彈 兩項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)表明，使用阻抗臨界裝置和完全胸壁回彈技術(shù)可使ROSC、存活入住急診科和ICU的患者增加,2024/3/7,17,2010心肺復(fù)蘇指南暨專家共識推薦：按壓深度：歐洲復(fù)蘇學(xué)會（ERC）/AHA推薦，對成人心臟驟?；颊叩陌磯荷疃葢?yīng)

10、為4~5cm，臨床研究表明，按壓深度達(dá)4cm即可提高除顫成功率及恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）動(dòng)物研究顯示，當(dāng)按壓深度從4cm增加至5cm時(shí)，冠脈灌注壓（CPP）可從7mmHg升至14mmHg，但卻不改善心肌血供。推薦對成人和兒童的按壓深度不同，成人為5cm，兒童為4cm。,AMSA 技術(shù)用于除顫治療 有望能在 2010 年的心肺復(fù)蘇指南中得 以推薦,Weil 心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對于 VF波形的分析研究取得突破性進(jìn)展 組合心電波形幅度

11、與頻率數(shù)值的幅度譜面積 (AMSA) 技術(shù) , 根據(jù) VF 波形分 析決定優(yōu)先除顫、還是先行 CPR 后再除 顫整合 AMSA 技術(shù)的新一代智能商品化自動(dòng)體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段 AMSA 分析表明當(dāng)前的 VF波形已達(dá)到除顫閾值 , 將提示醫(yī)務(wù)人員 給予除顫 否則,不考慮除顫 , 繼續(xù)給予 CPR,電除顫--Defibrillation,19,2005的CPR指南推薦使用150~200 J除顫2010指南則推薦使用低能雙向

12、波除顫，即先使用低能量120 J，再依次遞增為150 J、170 J，最后達(dá)最高能量。與單向波除顫相比，雙向波除顫可以改善短期預(yù)后，但不改善存活率；與多次除顫相比，單次除顫較佳，并推薦低能量除顫。,除顫時(shí)間與 搶救成功率,時(shí)間（分）成功率（%）-----------------------院前急救人員 12 .4消防隊(duì)員 9 .6 警察 <6 .58 賭場人

13、員 <37.4------------------------,2024/3/7,20,一線復(fù)蘇藥物,腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮,二線復(fù)蘇藥物,利多卡因鎂制劑碳酸氫鈉,二線復(fù)蘇藥物指CPR已獲初步成果時(shí)或ALS階段所應(yīng)用的藥物。,2024/3/7,21,心臟驟停后綜合征的死亡率 —2008年國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)及美國心臟學(xué)會(AHA)等的專家就當(dāng)前對心臟驟停后綜合征已有的研究成果和治療達(dá)成共識

14、并發(fā)表聯(lián)合聲明認(rèn)為與多方因素有關(guān),1.人選人群的組成、種族差異明顯；2.用于統(tǒng)計(jì)死亡率的分子和分母的標(biāo)準(zhǔn)不相同，例如有些研究將自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間定義為持續(xù)>30秒，有些定義為>20分鐘，直接影響死亡率的計(jì)算；3.復(fù)蘇的地點(diǎn)可能會對患者自主循環(huán)的恢復(fù)產(chǎn)生影響，越早接受專業(yè)的復(fù)蘇治療，自主循環(huán)恢復(fù)的可能性越大；4.缺血后代謝產(chǎn)物對腦等多臟器功能可產(chǎn)生影響，也會對長期預(yù)后和生存率產(chǎn)生影響。5.院內(nèi)死亡率還受到復(fù)蘇和放棄治療的

15、時(shí)間的影響； 無論如何，過去50年內(nèi)心臟驟停恢復(fù)自主循環(huán)后患者的院內(nèi)死亡率無明顯下降。,In-hospital mortality in 13,263 survivors of out-of-hospital cardiac arrest in Canada.,Am Heart J. 2010 Apr;159(4):577-583.e1,加拿大一項(xiàng)研究,復(fù)蘇后綜合癥,無論是在院外現(xiàn)場還是院內(nèi)，心臟驟停后的治療必須爭分奪秒、有

16、條不紊。最好配備一支訓(xùn)練有素的專業(yè)搶救隊(duì)伍，能最大限度利用周圍所有的資源，并能對不同嚴(yán)重程度猝死進(jìn)行治療。治療中應(yīng)著重于盡早逆轉(zhuǎn)復(fù)蘇后綜合癥的病理生理學(xué)表現(xiàn):缺血及恢復(fù)自主循環(huán)后的再灌注損傷是導(dǎo)致多臟器功能障礙是主要原因，主要病理生理改變包括心臟驟停后腦損傷、心肌功能異常、系統(tǒng)性缺血／再灌注反應(yīng)及并發(fā)疾病等。,,,,,,,復(fù)蘇后綜合癥的治療（Treatment）具體措施,監(jiān)測

17、 改善血流動(dòng)力學(xué)氧療通氣循環(huán)支持急性冠脈綜合征,亞低溫治療 鎮(zhèn)靜劑預(yù)防癲癇發(fā)作感染腎功能衰竭控制血糖,一、監(jiān)測,監(jiān)測重點(diǎn),,,,,呼吸 呼吸機(jī)參數(shù) 血氧飽和度 動(dòng)脈血?dú)?,,,,中樞神經(jīng) BIS,,,,,循環(huán)PICCO,呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)

18、 通氣功能監(jiān)測 （潮氣量、每分通氣量） 呼吸動(dòng)力監(jiān)測 （氣道阻力、順應(yīng)性） 換氣功能監(jiān)測 ( P（A-a)O2） 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測,循環(huán)監(jiān)測---脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）,PiCCO技術(shù)的臨床應(yīng)用——診斷治療樹,全心舒張末容積或胸腔內(nèi)血容積,血管外肺水,每搏量變異,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測--腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測（BIS）,BIS是腦電雙頻譜，一種數(shù)字量化的腦電，其值從0～100. 能準(zhǔn)確反映大腦皮

19、質(zhì)功能狀況及麻醉藥效應(yīng)，被公認(rèn)為是評估意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度最敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。,二、氧療和通氣,氧療：應(yīng)避免過度吸氧所致的高氧血癥，尤其在猝死后復(fù)蘇的早期。通過調(diào)整吸入氧濃度(FIO2)將血氧飽和度維持于94％~96％。通氣：大量證據(jù)表明高通氣能產(chǎn)生氣道壓力，引起顱內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致腦血流減少，加重腦缺血。所以應(yīng)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)饩S持正常碳酸血癥，潮氣量至≥6 mL/kg 。,心臟驟停后心肺復(fù)蘇患者 Pa O2 ≥ 300 mmHg 死亡

20、風(fēng)險(xiǎn)高,Association Between Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality,JAMA. 2010;303(21):2165-2171,三、血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化和循環(huán)支持,1.盡早改善血流動(dòng)力學(xué)： ※平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持于65mmHg～100mmHg， ※中心靜脈

21、壓應(yīng)維持五8mmHg～12mmHg。 ※混合靜脈血氧飽和度>70％， ※每小時(shí)尿量>1mL／Kg體重， ※血乳酸水平不應(yīng)高于正常水平 ※血紅蛋白濃度的研究報(bào)告建議是9~10 g/dL,2.循環(huán)支持,復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)主要表現(xiàn)為發(fā)生心律失常、低血壓及低心輸出量?！蛐穆墒С?--藥物、起搏器或植入ICD治療。 ◎低

22、血壓、低心輸出量---補(bǔ)液 收縮性藥物及血管升壓藥 機(jī)械循環(huán)輔助裝置,3.體外膜肺氧合治療（ECMO）,冠心病患者在CPR后常發(fā)生頑固性、惡性心律失常,心臟的血液供應(yīng)未改善，擴(kuò)大心臟驟停患者的 “ 救治窗 口 ”--- 即在ECMO的支持下對急性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置入術(shù)；只是一種短期 生命支持的方法,主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）,體外膜式氧合系統(tǒng) （ECMO）,4.急性冠脈綜合征（ACS）的治療若患者出現(xiàn)S

23、T-T抬高的心肌梗死的心電圖表現(xiàn)應(yīng)立即進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)PCI治療。心臟驟停后心肌梗死的發(fā)生率很高，因此所有疑似ACS的患者均應(yīng)作造影檢查若無法進(jìn)行PCI，應(yīng)嚴(yán)格按照ACS的標(biāo)準(zhǔn)立即溶栓治療。,歐洲正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究主動(dòng)的治療,對發(fā)生心跳驟停的患者 , 無論是否復(fù)蘇成功 , 還是正在進(jìn)行復(fù)蘇 首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行 PCI 治療研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后 證實(shí)積極主動(dòng)的治療較傳統(tǒng)消極治療方

24、法能顯著改善患者預(yù)后。,四、抗感染治療,,因吸痰或者機(jī)械通氣而導(dǎo)致的肺炎很可能是心臟驟停后昏迷患者最重要的并發(fā)癥，院外心臟驟?；颊叩姆窝装l(fā)生率會達(dá)到50%，與其他插管的危重病患者相比，心臟驟停后患者插管第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性顯著增加。心目中的理想治療方案：----及時(shí)起效，降低死亡率----縮短總療程，降低花費(fèi)----減少繼發(fā)感染和細(xì)菌耐藥的出現(xiàn),2024/3/7 >>,44,,１.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(V

25、AP)位居首位,,,,銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌--臨床最常見的兩類非發(fā)酵菌,,,２.心臟驟停后綜合征的感染規(guī)律,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌，真菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),可能病原體推薦抗菌藥物**,AJRCCM

26、 2005；171：388,４.感染經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇,,,,衛(wèi)生部48號令解讀--特殊使用的抗菌藥物,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏利康唑，兩性霉素B含脂制劑。,五、控制

27、血糖,心臟驟停后的高血糖血癥很常見。需密切監(jiān)測血糖水平，并給予胰島素治療，研究發(fā)現(xiàn)心臟驟停后以把患者血糖濃度控制在上限 8 mmol/L（144 mg/dL）為宜研究發(fā)現(xiàn)這樣不但能降低復(fù)蘇后的院內(nèi)死亡率，而且能有效改善中樞和周圍神經(jīng)的功能。,１.能量補(bǔ)充原則,急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）

28、只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持；任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。,六、營養(yǎng)支持治療,2.支持途徑與選擇原則,在血流動(dòng)力學(xué)、水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正后給予營養(yǎng)支持避免過度喂養(yǎng)注意監(jiān)測血糖和代謝狀態(tài)，控制血糖EN時(shí)采用幽門下腸內(nèi)營養(yǎng)，減少誤吸MCT/LCT的混合使用對重癥病情有利腸外營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)加用谷氨酰胺,,3.營養(yǎng)支持原則,呼衰：應(yīng)盡

29、早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例； 心衰：營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。腎衰：應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素；肝衰：營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例；非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。,4.出現(xiàn)多臟器衰竭的營養(yǎng)支持選擇,鎮(zhèn)靜劑：患者接受機(jī)械通氣輔助呼吸及低溫治療時(shí)均需適用鎮(zhèn)靜劑。尤其可預(yù)防低溫過

30、程中的顫抖。若需持續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，應(yīng)注意監(jiān)測心電圖。,七、鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌肉阻滯,八。連續(xù)性血液凈化,更好地保持血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、達(dá)到液體平衡和器官保護(hù)，同時(shí)還有著清除炎癥介質(zhì)的作用，因此是目前常用的治療。,九。亞低溫治療,Therapeutic hypothermia should be part of a standardized treatment strategy for comatose survivors of ca

31、rdiac arrest.Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for at least 12 to 24 hours. Most experts currently recommend cool

32、ing for at least 24 hours.Shivering should be treated by ensuring adequate sedation or neuromuscular blockade with sedation.,九．亞低溫治療,心臟驟停后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)保持體溫輕度降低昏迷成人患者最好將體溫維持于32℃-34℃至少12～24小時(shí)。專家現(xiàn)多推薦至少低溫治療24小時(shí)，且盡早開始，以改善神經(jīng)

33、系統(tǒng)的預(yù)后。若低溫治療過程中患者出現(xiàn)顫抖，可給予鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑治療。 2010CPR指南暨ECC共識推薦將溫度誘導(dǎo)降至32℃-34℃，并維持24小時(shí)或以上，可能使在院外發(fā)生室顫、ROSC但無意識的心臟驟停患者獲益。并應(yīng)盡早開始，采用迅速滴注冷液體30ml/(kg.h)的方法簡單有效．,亞低溫治療的禁忌證,<18 歲孕婦藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷心源性休克平均動(dòng)脈壓 <90 mmHg 體溫 <

34、30 ℃等等,亞低溫治療的方法,冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯通過頸動(dòng)脈冷卻 液體灌注一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注具有化學(xué)冷卻作用的頭盔含-30 ℃ 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗理想的低溫誘導(dǎo)方法和時(shí)間仍無定論 , 也是目前研究的主要方向。,心臟驟停后綜合征影響預(yù)后的因素,,年齡健康狀況性格血糖水平體溫血球壓積,再灌注壓血?dú)馇闆r血漿滲透壓血液成分分布麻醉劑和各種藥物腦外合并癥,2024/3/7,57,心臟驟停后綜合

35、征的預(yù)后判斷,標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室分析預(yù)測值（CK-MB、乳酸、PH等）神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）和蛋白S－100b軀體感應(yīng)－誘發(fā)電位腦電圖或腦電雙頻指數(shù)（BIS）多功能檢測指標(biāo)APACHE II評分，神經(jīng)功能評分,2024/3/7,58,長程生命支持,◎維持循環(huán)功能　◎維持呼吸功能◎維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡◎監(jiān)測腎功能 ◎監(jiān)測顱壓◎胃腸系統(tǒng),2024/3/7,59,重要進(jìn)展,成立醫(yī)學(xué)急救小組（METs）是防止院內(nèi)心臟