心因性精神病

1、案 例 3,沈×，女38歲，離異。曾先后四次住院 因失眠，猜疑9個月第一次住院。起因?yàn)檎煞蚧疾《粣?，失眠，上班遲到，被扣發(fā)資金后，情緒激動，稱領(lǐng)導(dǎo)打擊報(bào)復(fù)，丈夫勸說，卻怪丈夫替別人說話，從此對丈夫態(tài)度變冷漠。女友來家串門，她發(fā)怒，稱女友破壞她夫妻關(guān)系。懷疑丈夫有外遇，稱丈夫與外甥女串通欲加害她，懷疑飯中有毒，成天心神不寧，走路感到有人盯梢，稱家里裝 了竊聽器，晚上睡覺時枕下放刀。,入院檢查：合作主動，情感適切。

2、有幻聽，稱在外地發(fā)的病，腦子糊涂亂講，死了的公公在耳邊說話：“叫我告訴愛人，要聽我的話，否則可以打他”。有牽連觀念及被控制感，稱：“講話不受自己控制，好像廠里領(lǐng)導(dǎo)要我這樣講的。廠領(lǐng)導(dǎo)控制我。當(dāng)時我覺得家里裝了竊聽器，領(lǐng)導(dǎo)看我在家講些啥”。又稱：“有一次去看病，路上看見一個廠里人看我，大概說我有神精病 。又說：我生病時丈夫罵我，對外甥女好，當(dāng)時懷疑他們一同想害死我，所以那時飯也不敢吃”。,住院治療后，癥狀消失，自知力恢復(fù)。出院診斷，偏執(zhí)型

3、SC。出院后即停藥，情況尚好，工作勝任。一年半后從外地回上?？赐酿B(yǎng)在上海的女兒，不久便流露姑娘對她不好，一天晚上拿刀沖進(jìn)姑娘臥室，要?dú)⒐媚锓驄D兩人，未遂她便把電視機(jī)、臺燈砸掉。隨后又揚(yáng)言要燒掉房子。別人問他為什么，答：自己控制不住，氣出不掉，乃第二次住院。,檢查：對答切題，合作，情感較脆弱，經(jīng)常流淚。暴露與姑娘關(guān)系漸緊張，姑娘說她有精神病，她氣上來頭腦發(fā)脹，就拿刀要?dú)⑺髞戆央娨曉伊?。言語有序，未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想，自知力存在。住院自我

4、分析主要因心胸狹窄，總把事住壞處想，腦子控制不住亂想。出院診斷癔病性精神病。,出院后未再服藥。3年后又回上海。覺家里居住人口多，經(jīng)常煩惱，常把錄音機(jī)音樂開得很大聲，別人勸之，與人爭吵，別人不能管她或指責(zé)她。怪家人不該讓她去了外地。說自己中邪了，要求住院，于7—8個月后第三次住院。。,檢查：情感適切，言語有序，能回憶過去發(fā)病過程，談及此次主要因?yàn)榧依锶硕?，“我心煩，開錄音機(jī)他們也要干涉，哥嫂經(jīng)常吵鬧，大概嫌我住在他們家，母親也罵我。所以

5、有時發(fā)脾氣”。未發(fā)現(xiàn)幻覺妄想。又稱：睡在床上，一點(diǎn)也不想活下去，想死，有時又覺得自己偉大，有能力。具一定自知力。,住院期未發(fā)現(xiàn)情感高漲、低落。容易激惹，言語內(nèi)容不荒謬，承認(rèn)情緒不好時想吞服安眠藥，情緒好時又覺得自己了不起，認(rèn)為入院后情緒高一些。稱：有時突然想到人是要死的，做人沒意思。診斷：分裂—情感性精神病。,出院后一直服氯丙嗪，出院4年后因離異又結(jié)識一男友，對方對她好，可對方家屬經(jīng)常打罵她，約二年后因失眠、行為紊亂、外出不歸，無故毀物

6、等一周而再次住院。 個人史：平時個性固執(zhí)、急躁，自尊、氣量較狹窄，其姐患抑郁癥史。入院后大吵大鬧，沖動撞門，接觸中格格不入，數(shù)問不答。不久又復(fù)平靜，稱自己脾氣大。以后精神狀態(tài)一直表現(xiàn)正常至出院。出院診為癔癥。,分析討論： 本例四次住院診斷不同，以何者正確？精神病學(xué)診斷是靠大量占有資料，全面分析及隨訪，常難免摻雜醫(yī)生主觀成分。分析本例，最后次出院時，精神活動已完全恢復(fù)至現(xiàn)實(shí)生活中，對疾病已有充分體會，對現(xiàn)實(shí)已有客觀體會和

7、認(rèn)識，具有明確的前途打算，已不能發(fā)現(xiàn)有任何病理性癥狀。分析該病例全過程，診斷較符合廣義的心因性精神障礙?；仡?次住院，有幾點(diǎn)可提供參考。,；、；,1、心因性精神障礙與SC的鑒別診斷值重視： 在精神病學(xué)歷史上，曾出現(xiàn)SC診斷過寬的傾向，主要是把情感精神病誤診為SC。另一方面，把心因性精神障礙誤診為SC傾向也應(yīng)警惕，少有人強(qiáng)調(diào)。原因可能有：①文獻(xiàn)上較多提到把SC誤診為反性應(yīng)精神病，誤診率達(dá)76.8%。②對反應(yīng)性精神病的

8、分類尚存爭議。北歐、德國、前蘇聯(lián),等支持反應(yīng)性精神病的疾病地位，而英、美等卻持反對或懷疑態(tài)度。中國CCMD-3一直支持反應(yīng)性精神病的存在，但臨床醫(yī)生對診斷掌握寬嚴(yán)不一。③兩者預(yù)后不同，精分預(yù)后比反應(yīng)性精神病差，因此當(dāng)診斷難以明確時，寧可下SC診斷而給予強(qiáng)效較大劑量APD治療，以免耽誤病情，可見常將反應(yīng)性精神病過度按SC治療，造成病人不必要副作用?？梢姸哞b別很重要。,2、心因性精神障礙診斷思維： 剖析本例特點(diǎn)，可

9、發(fā)現(xiàn)下列幾點(diǎn)有助提高對心因精神障礙的診斷意識：①心理因素：是建立心因性精神障礙診斷的前提條件，但問題是如何看待心理刺激的強(qiáng)度，各人理,解不一。本例幾次發(fā)病都有心理刺激，如：受人批評，家庭人員間矛盾、住房擁擠等，雖微不足道，幾乎人人都有此經(jīng)歷，但在她卻偏偏在每受此刺激后發(fā)病，這應(yīng)該說與她性格基礎(chǔ)有關(guān)。引起心因性精神障礙所需的心理刺激強(qiáng)度是與個體素質(zhì)和性格的健全程度成反比的。,②精神病理性癥狀內(nèi)容：心因性精神障礙可以產(chǎn)生與心理刺激內(nèi)容有關(guān)

10、的精神病理性癥狀，最常成為問題要害的是：如何看待出現(xiàn)癥狀泛化現(xiàn)象的妄想和幻覺癥狀，心因性精神障礙的妄想、幻覺內(nèi)容，原則上是與心理刺激密切相關(guān)，沒有泛化，但對具體病例應(yīng)作具體分析，分析主要包括癥狀內(nèi)容的合理性及與心理刺激的內(nèi)在聯(lián)系，例如本例,第一次住院是因被扣發(fā)獎金之后，由怨恨領(lǐng)導(dǎo)到譴責(zé)丈夫幫別人說話，進(jìn)而懷疑與丈夫接觸的女性有害她之意，似可看出其被害感，緊緊圍繞刺激因素，此與SC不同，即泛化問題。其所出現(xiàn)的被竊聽想法也并非SC所特有，應(yīng)

11、具體審視對待。,,③發(fā)作后對自身疾病的體會：自知力恢復(fù)速度和程度對精神疾病的鑒別具重要價值。心因性精神障礙隨著事過境遷，精神癥狀迅速消失，自知力亦隨之恢復(fù)，并能對發(fā)病過程作合理分析，這點(diǎn)與SC不同，本例四次住院均有這個特點(diǎn)。,④病程特點(diǎn)：心因性精神障礙一般恢復(fù)較快且完全，無后遺癥，急性發(fā)作的SC亦有類似病程特點(diǎn)，這類病人常被誤為反應(yīng)性精神病，究其原因教訓(xùn)，部分在于片面地強(qiáng)調(diào)病理特點(diǎn)，因此在考慮病程特點(diǎn)時一定要一并考慮心因性精神障礙的其它

12、特點(diǎn)綜合分析。,3、反應(yīng)性精神障礙與癔病 反映性精神病在傳統(tǒng)分類上，與癔病同屬心因性精神障礙，同一病人可以兩種表現(xiàn)夾雜一起。典型病例 鑒別點(diǎn)是：癔病 反映性精神病有癔性格基礎(chǔ)

13、 不一定發(fā)作性病程 非發(fā)作性有癔 病性軀體癥狀 無一次發(fā)作持續(xù)時間不長，有時一天可幾次。 時間較長精神癥狀豐富、多變，富表演性、暗示性、夸張性，

14、 精神癥狀較固定 暗示治療 有效 不一定發(fā)作間歇期可有神經(jīng)癥其它癥狀 一般無,本例結(jié)合上述鑒別點(diǎn)，第一次發(fā)作持續(xù)時間較長，以妄想幻覺為主要表現(xiàn)，屬于心因性精神病，以后3次，都有癔病發(fā)作特點(diǎn)，所以總的屬于心因性精神障礙較合理。至于曾診斷