慢性腎炎中醫(yī)治法探討新

1、河北省中醫(yī)院,慢性腎炎中醫(yī)治法探討,主講人：檀金川,概 述,慢性腎小球腎炎是青壯年常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣。其病機(jī)一方面是肺脾腎三焦氣化失司，另一方面則是水停、氣滯、血阻，兩者互相影響，從而構(gòu)成本病正虛邪實(shí)的局面。,,慢性腎炎中醫(yī)治法探討,,,,,1.扶正培本法,,2.收澀固精法,,,,,,4.活血化瘀法,,,6.祛風(fēng)勝濕法,,3.利水消腫法,5.清熱解毒法,,,1.扶正培本法,1.1 健脾益氣法1.2 補(bǔ)肺益氣法1.3 溫

2、補(bǔ)脾腎法1.4 滋陰補(bǔ)腎法1.5 益氣養(yǎng)陰法1.6 氣血雙補(bǔ)法1.7 陰陽(yáng)雙補(bǔ)法,,扶正培本法,,1.扶正培本法,,1.1 健脾益氣法： 用于慢性腎炎脾虛或肺脾氣虛者。若脾虛不運(yùn)，水濕停留之水腫；或脾胃虛弱，化源不足，疲乏納差，腹?jié)M便溏，舌淡脈弱，常用參苓白術(shù)散，香砂六君子湯。,1.扶正培本法,,1.2 補(bǔ)肺益氣法 用于肺氣不足，脾肺兩虛證，肺脾氣虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，除脾虛癥狀外，又有反復(fù)外感，汗出惡風(fēng)，氣短胸悶等證，常

3、用玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯。,1.扶正培本法,,1.3 溫補(bǔ)脾腎法： 用于脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫之水腫，或于水腫消退后，脾腎陽(yáng)虛之證仍在，如畏寒肢冷腰酸乏力，舌淡脈沉等，常用金匱腎氣丸，右歸丸加黃芪、黨參等藥，或健脾益氣藥中加入溫和的補(bǔ)腎通督之品，如鹿角霜，仙靈脾，補(bǔ)骨脂，巴戟天等。,1.扶正培本法,,1.4 滋陰補(bǔ)腎法： 慢性腎炎久用溫補(bǔ)或應(yīng)用激素，皆可耗傷腎陰，當(dāng)用滋養(yǎng)腎陰之法。若陰虛內(nèi)熱，見(jiàn)五心煩熱，口干咽燥，舌紅少津

4、，脈細(xì)數(shù)，用六味地黃丸，知柏地黃丸。若熱傷血絡(luò)，出現(xiàn)肉眼血尿及鏡下血尿者，加小薊，血余炭，生側(cè)柏，茅根。如陰虛陽(yáng)亢，見(jiàn)眩暈耳鳴，目澀肢顫，血壓升高，宜滋陰平肝，用杞菊地黃丸，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，如是腎陰不足，兼挾水濕，水腫而舌光無(wú)苔，可用豬苓湯，心水散 。,1.扶正培本法,,心水散 組成：天冬 首烏 沙參 車(chē)前子 茅根 澤瀉 滑石 甘草,,1.扶正培本法,,1.5 益氣養(yǎng)陰法： 水腫退后，陰液耗損，久用滋膩，反致脾虛，

5、臨證即見(jiàn)脾氣不足，又有腎陰虧損之證，當(dāng)健脾益氣與滋養(yǎng)腎陰之法合用，如大補(bǔ)元煎、參芪地黃湯等。,1.扶正培本法,,1.6 氣血雙補(bǔ)法： 水腫退后，或應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，致脾虛氣衰，化源不足，氣血兩虧，見(jiàn)面白不澤，心悸失眠，舌淡脈細(xì)，宜用八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。,1.扶正培本法,,1.7 陰陽(yáng)雙補(bǔ)法： 脾腎陽(yáng)虛，日久傷陰，而成陰陽(yáng)兩虛之證，因其是陽(yáng)損及陰，故臨床以陽(yáng)虛證為主，證見(jiàn)口干喜飲、舌胖淡紅、脈細(xì)而數(shù)等陰

6、虛證，宜溫陽(yáng)益陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，常用地黃飲子、龜鹿二仙膠等。此時(shí)溫陽(yáng)之桂附，不宜量大過(guò)久，以免過(guò)于剛燥更傷陰液，而滋陰不宜過(guò)于寒涼、滋膩，以免傷陽(yáng)或礙胃。,1.扶正培本法,,龜鹿二仙膠 又名『四珍膠』。處方來(lái)源 《醫(yī)便》卷一組成：鹿角 龜板 人參  枸杞子,,,,,慢性腎小球腎炎均有蛋白尿，中醫(yī)認(rèn)為蛋白屬精氣的范疇，蛋白尿之產(chǎn)生與脾腎有關(guān)，脾精不守，腎精不藏，均可形成蛋白尿。 應(yīng)用收澀固精的方藥治療蛋白尿，

7、為常用有效方法之一，常用方劑有水陸二仙丹、桑螵蛸散、金鎖固精丸等，常用藥物有芡實(shí)、金櫻子、沙苑子、桑螵蛸、補(bǔ)骨脂、白果、覆盆子、赤石脂、龍骨、牡蠣等。,2.收澀固精法,2.收澀固精法,,水陸二仙丹處方來(lái)源 《洪氏經(jīng)驗(yàn)集》本方由芡實(shí)末、金櫻子膏制為小丸，鹽湯送服。用于治療腎虛所致的男子遺精白濁、女子帶下，以及小便頻數(shù)、遺尿等癥。有益腎滋陰、收斂固攝之功。,,3.利水消腫,,慢性腎炎水腫階段，治療上以利水為主，攻瀉逐水、宣肺發(fā)汗和滲濕利

8、水為其主要方法。,3.利水消腫,,3.1攻瀉逐水法 慢性腎炎腎病型高度水腫伴胸水腹水、經(jīng)其它各種滲利水濕之劑無(wú)效，正虛不明顯者可用此法，如果久病正虛，血漿蛋白低，腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者不宜用此法治療，攻瀉逐水法常用方劑有舟車(chē)丸，十棗湯，疏鑿飲子等。 攻瀉逐水法能有效迅速排出體內(nèi)過(guò)多水分及部分尿素氮，降低血容量，減輕心臟負(fù)荷，以解危急于一時(shí)。但患者服用后常有惡心、嘔吐、腹痛等胃腸反應(yīng)，而水腫常不能全消，即便高度水腫完全消退

9、，效果亦不鞏固，需要用攻補(bǔ)兼施的方法來(lái)鞏固療效。所以攻瀉逐水法僅作短期應(yīng)用，而不可作為常規(guī)療法。,3.利水消腫,,舟車(chē)丸 處方來(lái)源《景岳全書(shū)》組成 ： 黑丑 甘遂 芫花 大戟 大黃 青皮 陳皮 木香 檳榔 輕粉十棗湯 處方來(lái)源《傷寒論》組成 ：芫花 甘遂 大戟疏鑿飲子 處方來(lái)源《濟(jì)生》卷五組成 ：羌活 秦艽 大腹皮 茯苓皮 澤瀉 商陸 赤小豆 椒目 木通 檳榔,,3.利水消

10、腫,,3.2 宣肺發(fā)汗法 宣肺發(fā)汗法主要用于因受風(fēng)寒或風(fēng)熱引起急性發(fā)作，伴有表證或肺氣失宣者，常用方劑麻黃加術(shù)湯，越婢加術(shù)湯，麻黃連翹赤小豆湯。水腫嚴(yán)重者配合滲利水濕之劑，如五苓散、五皮飲之類(lèi)，以加強(qiáng)利水作用。汗出惡風(fēng)還可以配合益氣固表之劑，如防己黃芪湯之類(lèi)。常用藥物有麻黃、桂枝、杏仁、浮萍、防風(fēng)、紫蘇、藿香等。,3.利水消腫,,3.3 滲濕利水法 滲濕利水法其功效不如攻瀉逐水法猛烈，不如宣肺發(fā)汗法迅速，但其

11、作用持久，而療效鞏固，因而是慢性腎炎最常用最基本的方法。 常用方劑有五皮飲、四苓散等，常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)錢(qián)子、防己、滑石、通草等。由于慢性腎炎主要是因臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、水濕泛濫所致，因此滲濕利水常與調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)結(jié)合起來(lái)。,3.3 滲濕利水法,3.3 滲濕利水法,,外臺(tái)茯苓飲 處方來(lái)源《外臺(tái)》卷八引組成 茯苓 人參 白術(shù) 生姜 枳實(shí) 橘皮大橘皮湯 處方來(lái)源 明·方賢《奇效良方》組成 橘皮

12、滑石 茯苓 木香 檳榔 豬苓 澤瀉 白術(shù) 官桂 甘草沉香散 處方來(lái)源《太平圣惠方》卷五十八 組成 沉香 石韋 滑石 當(dāng)歸 瞿麥 白術(shù) 甘草 赤芍 王不留行茯苓導(dǎo)水湯 處方來(lái)源《醫(yī)宗金鑒》卷四十六 組成 木香 木瓜 檳榔 大腹皮 白術(shù) 茯苓 豬苓 澤瀉 桑皮 砂仁 蘇葉 陳皮,,,,,,瘀 血,,《金匱》：“血不利則為水，名曰血分?！?,,既是水腫產(chǎn)生的病因又是水腫的病理產(chǎn)物,4.活血化瘀法,,喻嘉言：“瘀血化水，

13、赤縷外觀，其水不去，勢(shì)必變瘀之血，亦化為水?！?,在臨床上慢性腎小球腎炎或腎病綜合癥往往因久病不愈，腎虛絡(luò)損，氣血瘀滯，表現(xiàn)面色晦暗，腎區(qū)叩痛，舌色瘀紫，脈來(lái)澀滯等瘀血見(jiàn)證。因而采用活血化瘀法治療取得療效。,活血通絡(luò)法--“通腎絡(luò)”,趙玉庸老師認(rèn)為“脾腎氣虛、水液泛溢”為慢性腎炎的基本病機(jī)。氣虛致血瘀，水濕、瘀血深入腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻不通。,“腎絡(luò)瘀阻”貫穿于慢性腎炎全程。,據(jù)此以“通腎絡(luò)法” 為基礎(chǔ)治法，以此為基礎(chǔ)，結(jié)合證型進(jìn)行辨證論

14、治，以活血化瘀通腎絡(luò)。,,,活血散結(jié)--“微癥瘕”,大量研究認(rèn)為慢性腎炎患者病久不愈，瘀血深伏于腎絡(luò)，漸成微小癥積，使腎體受損，腎用失司。,,“瘀血癥積阻于腎絡(luò)”是慢性腎病的主要病機(jī)，其病位在腎在絡(luò)。,據(jù)此，以“活血散結(jié)消癥通絡(luò)”為基本治法，以此為基礎(chǔ)，結(jié)合證型進(jìn)行辨證論治，以活血散結(jié)。,,4.活血化瘀法,,“若瘀血入絡(luò)或挾頑痰”可選此法，常用方劑如海藻玉壺湯，消瘰丸等。常用藥物如蟬衣、海藻、海帶、昆布、夏枯草、牡蠣、海蛤粉、海螵蛸等，

15、常結(jié)合辯證輔以益氣、補(bǔ)陽(yáng)、滋陰、清利之劑。,,,,活血化瘀法對(duì)于侵性腎炎，腎病綜合征的水腫、蛋白尿、血尿和高血壓均有良好效果，如與滲濕利水、健脾益氣、清熱解毒、清利濕熱、散風(fēng)祛濕諸法配合應(yīng)用，可療效進(jìn)一步提高，特別是對(duì)一些伴有鏡下血尿、高血壓、腎功能減退的慢性腎小球腎炎患者，活血化瘀法尚可取得一定效果。,4.活血化瘀法,4.活血化瘀法,,百勞丸 處方來(lái)源 明·樓英 《醫(yī)學(xué)綱目》卷五引陳大夫傳張仲景方 組成 ： 當(dāng)歸

16、 乳香 沒(méi)藥 人參 大黃 虻蟲(chóng) 水蛭,,,,感受風(fēng)熱邪毒，或濕邪久郁化熱,,,口苦、咽干、咽痛、尿少、苔黃膩而干、膿皰疹、濕疹、皮疹等。,5.清熱解毒法,濕熱蘊(yùn)結(jié),長(zhǎng)期應(yīng)用激素，氣血痰濕郁滯經(jīng)絡(luò),濕熱熱毒,,柯興氏綜合征（滿月臉、水牛背、面部痤瘡）,抗原抗體反應(yīng)引起非特異性炎癥,熱毒,,系膜基質(zhì)增生毛細(xì)血管腫脹炎性細(xì)胞侵潤(rùn)等,,,,近年來(lái)應(yīng)用清熱解毒法治療慢性腎炎取得一定療效。常用的方劑有黃連解毒湯、五味消毒飲、清利方等

17、。常用的藥物有銀花、連翹、蒲公英、地丁、黃芩、黃連、黃柏、白花蛇舌草、金線重樓、魚(yú)腥草、板藍(lán)根、穿心蓮、芥菜花、六神丸等。,5.清熱解毒法,5.清熱解毒法,,清利方 組成: 生地 北沙參 玄參 墨旱蓮 荔枝草 小薊 黃柏 白茅根,,,,,在應(yīng)用清熱解毒法時(shí)，須分清新病、久病并結(jié)合部位進(jìn)行辨證治療。 新病屬熱毒者用五味消毒飲 濕熱者用龍膽瀉肝湯 火熱

18、者用連翹敗毒膏 急性發(fā)熱、咽喉腫痛者，用銀蒲玄麥甘桔湯 丹毒發(fā)頤用普濟(jì)清毒飲。 久病則比較復(fù)雜，一般多屬虛火，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及伴發(fā)陰虛、氣虛、挾濕、挾瘀之不同情況，辯證施治。,5.清熱解毒法,5.清熱解毒法,,連翹敗毒膏處方來(lái)源：藥品標(biāo)準(zhǔn)-中藥成方制劑標(biāo)準(zhǔn)1998年組成：大黃40g，連翹40g，金銀花40g，紫花地丁30g，蒲公英30g，梔子30g，白芷30g，黃芩30g，赤芍30g，浙貝母30g，玄參

19、30g，桔梗30g，關(guān)木通30g，防風(fēng)30g，白蘚皮30g，甘草30g，天花粉20g，蟬蛻20g,,,,,“腎風(fēng)”為中醫(yī)病名。指：腎受風(fēng)邪所致的疾患，以面部浮腫、腰痛、色黑為主證。 《素問(wèn)·風(fēng)論》：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)?！蓖醣ⅲ骸岸晒锼?，腎主之。” 《素問(wèn)·風(fēng)論》：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！?《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“有病腎

20、風(fēng)者，面胕龐然壅，害于言?！?6.祛風(fēng)勝濕法—“慢腎風(fēng)”,古代醫(yī)家論述,祛風(fēng)勝濕法原理,大量研究認(rèn)為從風(fēng)論治慢性腎炎蛋白尿，因風(fēng)邪入侵，潛伏于腎，再遇外風(fēng)侵襲時(shí)，同氣相求，內(nèi)外相招，互為引動(dòng)。,,邪閉肺氣，水津無(wú)以四布；邪礙脾運(yùn)，精微無(wú)以統(tǒng)攝；邪損腎精，氣化開(kāi)合失度，從而導(dǎo)致面肢浮腫，尿中蛋白長(zhǎng)期不消。,故“風(fēng)、濕、瘀、虛”成為慢性腎炎病程纏綿難愈的病理因素。另外，葉天士“辛香可入絡(luò)通血”及繆希壅“絡(luò)以辛為泄”的理論，從而可達(dá)到祛風(fēng)濕通

21、絡(luò)的功效。,,,,,風(fēng)邪外襲，水濕不化是慢性腎炎發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要因素。治療當(dāng)祛風(fēng)勝濕，唯祛風(fēng)能使病邪越于皮膚，唯勝濕能使氣化于腑臟，常用方劑如羌活勝濕湯，參苓白術(shù)散加羌活、獨(dú)活、荊芥、防風(fēng)、蘇葉、豨薟草、威靈仙、徐長(zhǎng)卿、金剛沙等。,6.祛風(fēng)勝濕法,,,用于慢性腎炎脾虛濕重者不僅能使癥狀消除，而且蛋白尿亦見(jiàn)明顯減輕。對(duì)于部分頑固難愈的腎病綜合癥，包括應(yīng)用激素、環(huán)磷酰胺等治療無(wú)效的病例。應(yīng)用祛風(fēng)勝濕藥后也能獲得緩解?；颊叻幒蠛钩霾⒉伙@