方咸宏常見心律失常診斷治療

1、常見心律失常診斷治療,方咸宏,臨床診斷思路,有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機(jī)制是什么？可能病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？,病例,某女，49歲，發(fā)作性心慌并頭暈5年。門診測(cè)血壓116/68mmHg，心率76次/分，律齊，無雜音。門診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無效，癥狀發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。擬“心律失?！笔杖朐哼M(jìn)一步檢查治療。,,心慌、頭暈,有沒有心律失常？,心律失常是指心臟跳

2、動(dòng)的起源（部位）傳導(dǎo)節(jié)律頻率 等的任何一項(xiàng)異常。,病例,該患者入院補(bǔ)充詢問病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如ST/T均無異常，早搏發(fā)生時(shí)患者無心慌頭昏等癥狀。該病人有沒有心律失常？當(dāng)然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？,什么類別？,心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異常　　1．竇性心律失?！　　?．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！　?．生理性

3、　　　2．病理性　　　3．房室間傳導(dǎo)途徑異常,竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯,,什么類別？,心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異?！　?．竇性心律失?！　　?．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！　?．生理性　　　2．病理性　　　3．房室間傳導(dǎo)途徑異常,（1）被動(dòng)性異位心律　①逸搏（房性 房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動(dòng)性異位心律　①過早搏動(dòng)（房性、

4、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過速（室上性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。,,什么類別？,心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異?！　?．竇性心律失?！　　?．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！　?．生理性　　　2．病理性　　　3．房室間傳導(dǎo)途徑異常,干擾及房室分離,,什么類別？,心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異?！　?．竇性心律失常　　　2．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！　?．生

5、理性　　　2．病理性　　　3．房室間傳導(dǎo)途徑異常,竇房傳導(dǎo)阻滯心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支分支傳導(dǎo)阻滯,,什么類別？,心律失常按病理生理分類（一）沖動(dòng)起源異?！　?．竇性心律失常　　　2．異位心律（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！　?．生理性　　　2．病理性　　　3．房室間傳導(dǎo)途徑異常,預(yù)激綜合征房室結(jié)雙徑路,,從傳導(dǎo)異?？词С＃褐噶畲嬖诓缓侠碇?/p>

6、處指令下傳存在障礙越級(jí)傳達(dá)指令,病例,補(bǔ)充詢問病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤并陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速那么，這些心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制是什么？,發(fā)生機(jī)制是什么？,沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,異常自律性增高：竇房結(jié)、異位起搏點(diǎn) 以下病理生理狀態(tài)常見：①內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多；②電解質(zhì)紊亂（如高血鈣、低

7、血鉀）③缺血缺氧及再灌注④機(jī)械性效應(yīng)（如心臟擴(kuò)大）⑤藥物：如洋地黃等。觸發(fā)活動(dòng)：,,,發(fā)生機(jī)制是什么？,沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,異常自律性增高：觸發(fā)活動(dòng)：局部?jī)翰璺影窛舛仍龈叩脱浉哐}洋地黃中毒等---細(xì)胞內(nèi)鈣的積累---動(dòng)作電位后的除極化--稱為后除極---后除極化的振幅繼續(xù)增高---達(dá)到閾水平---重復(fù)的激動(dòng)---連續(xù)觸發(fā)激動(dòng)---形成陣發(fā)性心動(dòng)過速。,,,發(fā)生機(jī)制是什么？,沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異

8、常,折返 形成折返激動(dòng)的條件是：①兩個(gè)或多個(gè)部位的電生理的不均一性），形成一個(gè)潛在的閉合環(huán)；②一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；③可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時(shí)間恢復(fù)其興奮性；④最初阻滯的通道的再興奮，完成一次折返,,發(fā)生機(jī)制是什么？,沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,傳導(dǎo)阻滯：,,Ⅰ度AVBⅡ度Ⅰ 型 AVBⅡ度Ⅱ型 AVBⅢ度AVB,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯,

9、,……,可能的病因是什么？,1、心臟2、神經(jīng)3、體液,各種心臟?。呐K結(jié)構(gòu)功能,炎癥、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧損傷、腫瘤,植物神經(jīng)紊亂甲亢,,病因,,如何診斷？,病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查,病史和體征作出初步診斷：發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，,,

10、,,,如何診斷？,病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查,判斷心律失常的性質(zhì)對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響聽診心音了解心室搏動(dòng)率的快、慢和規(guī)則與否結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況,,,,如何診斷？,病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查,是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，

11、判斷基本心律是竇性還是異位。P波不明顯時(shí)，加大電壓或加快紙速，還可用食管導(dǎo)聯(lián)或右房?jī)?nèi)電圖顯示P波。,,,,如何診斷？,病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查,動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果,,,,,如何診斷？,病史體格檢查心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查,可

12、能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷,,如何診斷？,病史體格檢查心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查,左房后壁比鄰食道。記錄到比體表心電圖更清晰的心房電位。心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。,,食管心電圖,,如何診斷？,病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床電生理檢查,有創(chuàng)，心腔內(nèi)心電圖，希氏束電位確診心律失常的

13、性質(zhì)判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能誘發(fā)室上性和室性快速心律失常確定心律失常起源部位評(píng)價(jià)藥物與非藥物治療效果以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。,,,,,,,,是否需要治療？如何治療？,致命性心律失常－－－－－－緊急治療易形成致命性心律失常－－－積極治療非致命有癥狀者－－－－－－需要治療非致命無癥狀者－－－－－－積極觀察,竇性心動(dòng)過速,頻率超過100次/分.II導(dǎo)聯(lián)P波正向生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起生理狀

14、態(tài)：交感興奮病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、缺氧、心衰藥物：腎上腺素、阿托品，擴(kuò)血管,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房折返性心動(dòng)過速 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心

15、動(dòng)過速（AVRT）,房室結(jié)雙徑路及折返,折返通路：局限于房室結(jié)，快徑路、慢徑路，慢徑前傳、快徑逆?zhèn)?房室結(jié)雙徑路電生理表現(xiàn),房室折返性心動(dòng)過速,發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路和隱匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速,房室旁路折返示意圖,預(yù)激綜合征心電圖,右側(cè)顯性旁路,左側(cè)顯性旁路,室上性心動(dòng)過速的治療,興奮迷走神經(jīng)的手法藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃超速抑制

16、同步電復(fù)律RFCA,,程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）,電生理特點(diǎn),,,,預(yù)激合并房顫,禁止應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）,AF 轉(zhuǎn)為 VF,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波正常,,,,,,,,,,,,1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(

17、P-P間期<R-R間期),,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器治療指征,SSSII度II型以上AVB長(zhǎng)R—R間期伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn),房顫,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,陣發(fā)性室上速,房撲,室撲,室顫,VF分期和處理原則,電學(xué)期 （electrical phase） 5 分鐘，defibrillation 血流動(dòng)力學(xué)期 （hemodynamic phase）5-10分鐘, 需要心臟按壓， 除顫有害，因此時(shí)心臟血液從左心移至右心, 左

18、心基本為空代謝期 （metabolic phase）>10分鐘，藥物和低溫保護(hù),能量和位置的選擇,電復(fù)律 50-100J電除顫 200-360J位置:前尖位尖后位前后位,室顫 200-360J房顫 100-150J室速及室上速 100J左右房撲 50-100J,根據(jù)病人肥胖、心臟大小、肺氣腫等實(shí)際情