常見心律失常的治療

1、常見心律失常的治療,抗心律失常藥物分類,類別 作用通道和受體 APD或QT間期 常用代表藥物 Ia 阻滯INa++ 延長+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滯INa+++ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯β1

2、 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯β1、β2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 Ⅲ 阻滯Ikr 延長+++ 多非利特、索他洛爾、（司美利特、 阿莫蘭特） 阻滯Ikr、Ito 延長+++

3、 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯Ikr激活INa-S 延長+++ 伊布利特 阻滯Ikr、Iks 延長+++ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長+++ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他 開放IK

4、 縮短++ 腺苷 阻滯M2 縮短++ 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短++ 地高辛,抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams),Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導，有效終止鈉通道依賴的折返。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。 Ⅰa: 延長QT間期；奎尼丁

5、 Ⅰb: 縮短QT間期；利多卡因 Ⅰc：QT間期不變；心律平 易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）,抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams),Ⅱ類藥物：β受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結的傳導。 阻滯β1：美多心安 阻滯β1 β2： 心得安,抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams),Ⅲ類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程、復極時間、有

6、效不應期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。 胺碘酮：多通道阻滯，延長QT間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多。,抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams),Ⅳ類藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結和房室結的傳導；負性肌力作用較強。 異搏定：心功能不全時不宜使用,竇性心動過速,一、心電圖特點

7、 1. P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，在aVR導聯(lián)倒置； 2. P-R間期0.12～0.20s； 3. P波頻率大于100次/分。二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)。,尋找并去除引起竇速的原因 首選β受體阻滯劑 不能使用β受體阻滯劑時

8、，可選用維拉帕米或地爾硫卓 。,治 療,房性期前收縮(房早),1、提前出現(xiàn)的P′－QRS-T波群2、房性的異位P′波與竇性P波不同3、P′－R間期≥0.12S4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇,治 療,無器質性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需要治療 癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑 強化治療選用Ia和III類藥物，Ic

9、類不用或少用對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應給予治療,陣發(fā)性室上性心動過速,在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。有房室折返和房室結折返兩種，前者發(fā)生機制為房室旁路參與，后者發(fā)生機制為房室結雙徑路。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當伴有束支傳導阻滯或因差異傳導時可增寬變形），心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波）。QRS波可稍有不

10、齊。,陣發(fā)性室上性心動過速,治 療,急性發(fā)作的處理 可用刺激迷走神經的手法、經食管快速心房起搏法及同步電復律藥物治療可選用 ①維拉帕米 、普羅帕酮緩慢靜注，②腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，③地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 防止發(fā)作 旁路參與的房室折返性心動過速首選經導管射頻消融 藥物普羅帕酮或莫雷西嗪發(fā)作不頻繁者不必常年服藥,房顫及房撲,(一)心房撲動（房撲）：心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸

11、齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。,心房撲動（呈2∶1下傳）,（二）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。,QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有

12、室內差異傳導。,心房顫動,治 療,房顫的治療 1.控制心室率 a.地高辛和β受體阻滯劑，必要時合用 b.不滿意者可以換用維拉帕米或地爾硫卓，也可選用胺碘酮 c.快－慢綜合癥患者需安置起搏器后用藥 2.心律轉復及竇性心律維持 a.電復律見效快成功率高，最好在復律藥物負荷量后行電復律 b.藥物轉復常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥 ，器質性心臟病、 心功能不全者首選胺碘酮

13、 c.復律后用相應藥物維持竇律,房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預防 栓塞的8個高危因素：高血壓，糖尿病，充血性心衰，一過性腦缺血病史，高齡（≥75歲）尤其是女性，冠心病，左房擴大（＞50mm），左室功能降低 1.對＜65歲無高危因素的可用阿司匹林 ，≥1個高危因素者則用華法林 2.65～75歲無高危因素者用華法林或阿司匹林，有高危因素者應用華法林 3.＞75歲者，一律用華法林，若不能耐受者可用阿司匹林 房撲相對少見，

14、治療原則與房顫相同 1.房撲相對少見，治療原則與房顫相同 2.Ⅰ型房撲射頻消融是首選方法,室性心律失常,（一）室性期前收縮 (室早)1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T 段與T波和主波方向相反。  2、聯(lián)律間期恒定  3、代償間期完全  4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早  5、在同一導聯(lián)內若出

15、現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。,治 療,不伴有器質性心臟病的室性期前收縮 ①去除誘發(fā)因素 ②使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量的β受體阻滯劑 ③室早多、心理壓力大可短時間使用普羅帕酮或美西律伴有器質性心臟病患者的室性期前收縮 ①首先應治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素 ②在此基礎上使用有選擇性但無內源擬交感的β阻滯劑作為起始治療 ，胺碘酮或索他洛爾可用于復雜室性期前收縮 ③急性心肌梗死、急性心肌

16、缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復蘇后存在的室早應給予急性治療,(二)室性心動過速,心電圖特點 1. 3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100～250bpm；

17、 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應與室上速合并室內傳導阻滯的鑒別。,陣發(fā)性室性心動過速,（1）有器質性心臟病基礎的室速 非持續(xù)性室速 ①如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速 a.糾正心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因 b.用抗心律失常

18、藥預防或減少發(fā)作 ②電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，應按持續(xù)性室速處理 持續(xù)性室速 ①終止室速 a.有血流動力學障礙者立即同步電復律 b.藥物復律需靜脈給藥 ：利多卡因 ，普羅帕酮，胺碘酮 c.多形性室速而QT正常者先靜注β阻滯劑 ，無效者再使用利多卡因或胺碘酮，再無效立即電復律,②預防復發(fā) a.ICD b.無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療 ，療效不滿意者可以合用β阻滯劑，心功能正常的可選