上消化道出血的內(nèi)科診治

1、上消化道出血的內(nèi)科診治,臨洮縣人民醫(yī)院 毛 琦,上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸胰腺、膽道以及胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等部位病變引起的出血。,一、上消化道出血的病因分類：（一）潰瘍，炎癥性因素1、十二指腸潰瘍，最為常見，約上消化道出血的25％-30％。2、胃潰瘍，胃術(shù)后吻合口潰瘍或殘胃潰瘍，約占10％-15％。,3、急性胃粘膜病變或應(yīng)激性潰瘍，引起該類型病變的原因有①損害胃粘膜的藥物（ASA、利血平

2、，氯化鉀等）。②飲酒（大量）。③各種應(yīng)激狀態(tài)，如顱腦外傷、中風(fēng)、重度燒傷、休克、大手術(shù)后。,④敗血癥，嚴重肝功能衰竭：發(fā)生機理多認為的上述嚴重病變時，胃粘膜微循環(huán)受阻，使胃粘膜處于缺血，缺氧狀態(tài)下，粘液分泌減少，局部前列腺素合成減少，白三烯增多，最終導(dǎo)致粘液和粘膜屏障遭破壞，氫離子逆彌散，從而導(dǎo)致潰瘍或糜爛形成，約占20％。,4、慢性胃炎、胃術(shù)后吻合炎，殘胃炎及糜爛出血性胃炎或十二指腸炎?！　?、返流性食管炎，食管潰瘍?！　?、化學(xué)

3、物質(zhì)，強酸，強堿引起灼傷。,7、急性胰腺炎，由于胰腺組織發(fā)生壞死并出血后，血液經(jīng)主胰管進入十二指脂腸。　　8、其它病變，胃、十二指腸結(jié)核，克隆病等。,二、機械因素　1、食管裂孔疝　2、食管胃粘連接部粘膜撕裂（頻繁，劇烈嘔吐）　3、器械或異物損傷食管　4、膽道病變，膽囊或膽道結(jié)石，膽蛔癥。,5、胃扭轉(zhuǎn)，不能復(fù)扭轉(zhuǎn)部位的血管和粘膜缺血，損傷所致?！?、胃粘膜脫垂。　7、食道，胃及十二脂腸憩室。,三、血管因素　　1、食管及胃底

4、曲張靜脈出血?？梢蚋蝺?nèi)外病變致門脈高壓所致。　?、俑蝺?nèi)因素：A肝硬化是引起曲張靜脈破裂的最常見原因。B血色病，先天性遺傳性鐵代謝障礙。C肝豆狀核變性，銅代謝障礙。D結(jié)節(jié)病，以多系統(tǒng)臟器的非干酸性肉芽腫為主要病變。,②肝外因素：A肝靜脈栓塞或血栓形成，布加綜合癥。B門靜脈炎或門脈血栓形成。C門脈狹窄。D門脈周圍腫大淋巴或腫塊壓迫致梗阻。E少數(shù)慢性胰腺炎并胰腺巨大腫塊壓迫或胰腺周圍硬化而導(dǎo)致門脈或脾靜脈阻塞血栓形成，最終導(dǎo)致門脈高壓。,2

5、、胃粘膜下恒徑動脈破裂（噴射性搏動性出血，鏡下）　　3、主動脈—胃，食道瘺或主動脈瘤破裂?！　?、遺傳性毛細血管擴張癥?！　?、藍色橡皮皰痣綜合癥?！　?、動脈炎（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎,四、腫瘤因素　　1、良性腫瘤：息肉、平滑肌瘤，神經(jīng)纖維瘤。　　2、惡性腫瘤：食管Ca 、胃Ca、十二指腸Ca?！　∥?、全身性疾病　　1、血液病，白血病、血友病、血小板減少性紫癜，再障。,2、重度肺氣腫及肺心病，由于高碳酸血癥和缺

6、氧致胃粘膜屏障功能減退，致糜爛，潰瘍?！　?、心臟病，風(fēng)心病、先心病、心肌病等致體循環(huán)瘀血，使胃十二指腸缺血缺氧，發(fā)生糜爛，出血。　　4、其它，如尿毒癥，流行性出血熱，敗血癥，重型肝炎均可發(fā)生。,二、上消化道出血的診斷上消化道出血的主要表現(xiàn)為嘔血和黑便。　　1、出血部位　　胃出血和十二指腸出血的鑒別，一般說幽門以上出血的病人先有嘔血，后有黑便，幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便，但也取決于血量，幽門以上出血量少可表現(xiàn)為黑便，幽門以下出血

7、量大可反流致胃內(nèi)出現(xiàn)嘔血。,食管出血和胃出血的鑒別，食管出血常見于門脈高壓食道靜脈曲張破裂出血，量大，色紅，多無凝塊，無食物殘渣，是中性反應(yīng)，嘔血時多無惡心呈涌吐，而胃內(nèi)大出血，色亦可呈鮮紅色，多含凝塊及食物殘渣，呈酸性反應(yīng)，嘔血時有惡心的動作。,2、病因診斷　　3、出血量統(tǒng)計　A、大便OB(+ ) 成每天出血量的5ml以上；　B、黑便時說明每天出血量在60ml以上；　C、嘔血說明出血在胃內(nèi)積存250ml－300ml以上；,D、

8、　一般出血量小于400ml 不出現(xiàn)全身癥狀　　E、　短時間內(nèi)出血量達1000ml（或全身血量20％）以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，頭昏、出汗，心悸，脈快，血壓下降。,4、出血持續(xù)或停止的判斷　A出血是否停止　①48小時內(nèi)再未出現(xiàn)新的出血?！、诿恳淮纬鲅看笳咭自俪鲅?③嘔血者比僅黑便者易再出血。?、荛T脈高壓者比潰瘍病人易再出血。?、堇夏耆艘自俪鲅?。,B、繼續(xù)出血或再出血?、俜磸?fù)嘔血及黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色轉(zhuǎn)暗紅，伴腸鳴音亢進

9、?！、谥車h(huán)衰竭，經(jīng)輸血補液不改善者。,③紅細胞、血色素繼續(xù)下降者?！、苎a液與尿量足夠的情況下，血尿素氮繼續(xù)升高者。　5、其它診斷大便潛血（+）胃鏡，X線鋇餐，動脈造影。,鑒別診斷　1.排除呼吸道出血　2.排除鼻、口、咽部出血　3.排除進食引起的黑便，鉍劑、動物血，活性碳　4.排除下消化道出血（出血前有下墜感，血便色鮮紅或暗紅，不成形，在血塊）。,三、上消化道出血的治療　一、一般內(nèi)科治療　1.急診處理或住院治療　2.應(yīng)

10、使病人安靜，必要時用鎮(zhèn)靜劑（肝硬化病人慎用。）　3.大出血應(yīng)禁食,4.平臥床，下肢抬高，身體保溫，加強護理，防止嘔吐物吸入呼吸道?！?.每10-30分鐘測即Bp、R、R1次?！?.查血型，積極著手配血，輸液，同時查找出血原因，部位，估計出血量，展開搶救。,二、周圍循環(huán)衰竭的治療　　由于失血量大，可致急性循環(huán)衰竭發(fā)生，由于機體組織灌注不足和細胞缺氧和代謝性酸中毒等原因，使周圍血管擴張，致使大量液滯留于腹腔內(nèi)臟及周圍組織，出現(xiàn)失血性

11、休克，影響心、,腦、腎供血出現(xiàn)頭昏，心悸，惡心、口渴、皮膚濕冷 及尿少，或無尿，應(yīng)積極補液，輸血，擴容治療，矯正酸堿平衡，并爭取盡快改善周圍循環(huán)狀態(tài)，使病情迅速好轉(zhuǎn)。,三、擴容治療　　A　輸血，補液　　出血引起低血容量休克時不應(yīng)寄希望于升壓藥物提高血壓或糾正休克，最好輸全血。配血過程中可先輸入生理鹽水706代血漿等，對,擴容及維持滲透壓均有良好作用，開始輸液速度要快，將丟失量的1/4-1/3在1-3小時內(nèi)輸入。（應(yīng)注意防止急性肺水腫

12、及心衰）尿量能反映心排血量及組織灌注狀態(tài)，當(dāng)尿量每小時50ml時說明液體量已基本補足。,藥物治療　　在擴容治療時必須用藥物止血治療。?。ㄒ唬┭苁湛s劑　　1.　血管加壓素，可使內(nèi)臟小動脈收縮，門脈血流減少，主要應(yīng)用于食道靜脈曲張破裂出血的治療。,用法先10-20U靜注，后0.2-0.6U/分滴速維持，，出血停止后減為0.1U/分，維持24-72小時?！　∮捎诒舅幍男呐K副作用明顯，故主張并用血管擴張藥，如硝酸甘油，消心痛等。,2.

13、生長抑素及其同類藥物，可抑制胰高血糖素，血管活性腸肽等血管擴張肽的產(chǎn)生和釋放，收縮內(nèi)臟血管減少門脈血流，同時抑制胃酸，胃泌素等物質(zhì)的分泌，創(chuàng)造有利的止血環(huán)境?！　∪?肽同類物奧曲肽（善得定）一般100ug靜推，25ug/小時維持12-48小時。,3.β受體阻劑，可降低心率，減少心輸出量及門脈血流量，并通過對內(nèi)臟血管β一受體的阻滯作用，使α受體的興奮性相對增加，引起內(nèi)臟血管收縮，門脈壓力下降，常用心得安，應(yīng)注意血壓。,（二）血管擴張劑

14、　　1.硝酸酯類，一般與血管加壓素合用，如硝酸甘油10-40ug/分，逐漸加量，最大可達400ug/分，或含化0.4-0.6mg，每30分鐘一次?！　?. α腎上腺能受體阻滯劑，多用酚妥拉明，聯(lián)用垂體，用法0.05-0.3mg/分，酚妥拉明合用垂體0.2-0.6u/分?！　?．鈣離子阻滯劑，硝苯地平片,（三）抑酸藥　　胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效的抑酸治療，可使胃內(nèi)PH

15、值達到5以下，是促進凝血的有力措施。,1.H2受體拮抗劑，甲氫咪呱，法莫替丁，雷尼替丁如：甲氫咪呱0.2-0.4g 4-6小時1次 法莫替丁 20mg 12 小時1次　　2.質(zhì)子泵抑制劑，可完全抑制胃酸，特別是抑制餐后的胃酸，常用洛賽克先靜注40-80mg 后靜點40mg 1-2次/日。,（四）胃粘膜保護劑：　　1.硫糖鋁，可在潰瘍面形成一個物理化學(xué)屏障，吸附胃蛋白酶和膽酸，輕度中和胃酸。　　可用冰鹽水灌洗后，

16、經(jīng)胃管第一天給藥12g/2h，第二天每2小時給藥4g，第三天每4小時給藥2g。,2.前列腺素E2，可抑制胃酸，保護胃粘膜加速病變愈合，用法50ug口服或胃管給藥，6小時1次?！。ㄎ澹┢渌寡帯　?.立止血：含有凝血酶和類凝血激酶活性成份，只促進出血部位的血小板聚集。,用法：　　2.對肝功能不全或凝血酶原時間延長，血小板減少或功能性障礙的，可酌情用，維生素K1、止血酶、6氨基乙酸?！。┚植恐寡帲撼Ｓ萌ゼ啄I上腺素4-8mg