急性上消化道出血診治體會(huì)

1、急性非靜脈曲張上消化道出血診治體會(huì),龍巖市第二醫(yī)院 鄭金清,病史,患者，男，48歲，以“解黑便2天，嘔血1天”為主訴于2015.01.07 09:00送至我院急診。 入院前2天無明顯誘因反復(fù)解柏油樣黑便，稀糊樣，2-3次/日，量中（具體量不詳），伴中上腹悶痛，陣發(fā)性，無向他處放射。未診治。1天前嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物4次，量多，總量約1000ml，仍感中上腹悶痛，性質(zhì)同前，伴頭暈、乏力、納差、口干。1小時(shí)前嘔暗紅色血液1次，量約200

2、ml，可見新鮮血塊，頭暈、乏力、納差、口干加劇。 既往無“肝炎”病史；吸煙20年，平均2包/日。,查體,T:36.5℃，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚，全身皮膚濕冷，貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，中上腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音10次/分，脈弱。,輔助檢查,血常規(guī)：HGB 55g/L，HCT 17.2%，PLT 125×109/L。凝血檢測(cè)：FIB 1.06g/

3、L。急診全套：Ca 1.99mmol/L，CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝功能：ALB 23.6g/L，TBIL 23umol/L，AST 41IU/L。,診斷,急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）低白蛋白血癥急性腎功能不全高氮質(zhì)血癥,處理,積極液體復(fù)蘇血管活性藥物使用輸紅細(xì)胞、血漿、人血白蛋白PPI持續(xù)泵入止血 經(jīng)處理后，患者血壓上升，心率下降，生命征穩(wěn)定。,第二天

4、 患者解黑色稀便1次，量約500ml，頭暈、口干明顯減輕，無嘔血；測(cè)P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身皮膚濕度、溫度正常。輔助檢查：血常規(guī)：HGB 86g/L，HCT 24.1%，PLT 150×109/L生化檢查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血檢測(cè)：FIB1.35g/L。,第三天患者無嘔血、解黑便，無口干、頭暈。測(cè)P70次/分，BP110/60mmHg。輔助檢查

5、：血常規(guī)：HGB 83g/L，HCT 24%，PLT 160×109/L生化檢查：BUN10mmol/L。凝血檢測(cè)：FIB1.54g/L。電子胃鏡：HP陽性，胃竇潰瘍（A1期），（胃腔內(nèi)見大量新鮮血跡殘留）,患者開始進(jìn)食后，即予以“阿莫西林克拉維酸鉀+克拉霉素+埃索美拉唑+枸櫞酸鉍鉀”X14天抗幽門螺桿菌治療，住院20天其病情明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院，繼續(xù)予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸鋁凝膠20g Tid 口服，于兩周

6、后復(fù)查胃鏡。,出院2周后胃鏡,出院1個(gè)月后胃鏡,思考,1、急性出血液體復(fù)蘇要點(diǎn)2、制酸劑的應(yīng)用3、內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)4、介入、外科治療的選擇,思考1,常用的液體有：晶體液、平衡液、人工膠體、血液制品。主張先晶體液，失血量較大時(shí)可輸入膠體擴(kuò)容劑。緊急輸血：收縮壓30mmHg，心率>120次/分，HGB<70g/L，HCT<25%。 不宜單獨(dú)輸血而不輸注晶體、膠體液。,血管活性藥物在積極補(bǔ)液的前提下，患者的血壓仍

7、不能達(dá)到正常水平，可以適當(dāng)?shù)倪x擇血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素。,復(fù)蘇目標(biāo)：收縮壓90-120mmHg脈搏40ml/h血鈉<140mmol/L神志清楚或好轉(zhuǎn)。 大量失血患者，輸血達(dá)到血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容達(dá)25%-30%為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血。,思考2,制酸劑應(yīng)用 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊

8、的形成避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。 若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PPI。,PPI使用,急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑；有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大劑量（強(qiáng)烈推薦）對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈使用PPI；低?；颊呓o予大劑量的PPI口服；如大劑量PPI治療72小時(shí)后發(fā)生再出血，可采

9、用大劑量持續(xù)治療。,PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率；大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率；尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率。,,,大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）,思考3,急診內(nèi)鏡檢查急性上消化道出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治（24-48小時(shí)內(nèi)）可盡早明確診斷，是目前明確上消化道出血病

10、因的首選檢查方法，可以判斷出血部位、病因、及出血情況，時(shí)間越早診斷率越高；可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果；可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血； 內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高危患者除外。,潰瘍出血Forrest分級(jí),,,,,,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 噴射狀出血,III 基底潔凈,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活動(dòng)性滲血,心率>120次/

11、分收縮壓<90mmHg血紅蛋白<50g/L應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升70g/L后再檢查,禁忌癥,急診內(nèi)鏡下止血方法,,止血夾治療,,局部藥物噴灑治療,微波、激光、電凝治療,,聯(lián)合治療,,內(nèi)鏡治療方法,,止血夾治療,裸露的血管、粘膜的出血和滲血以及息肉切除后出血,局部藥物噴灑,止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素等,微波、激光、電凝治療,小面積粘膜出血或小血管出血,思考4,介入、外科治療的選擇急性