甲亢病例討論

1、甲狀腺機能亢進癥病例討論,內(nèi)分泌科 馮萍,主訴和病史,患者，女性，44歲，因“下肢乏力半天”入院?；颊哂诎胩烨盁o明顯誘因出現(xiàn)下肢乏力，伴有心悸，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭昏，無善食易饑，無意識不清，無言語含糊，無肢體麻木，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛、眩暈，近期常有心悸，伴輕微手抖，無體重下降、怕熱等。經(jīng)急診補鉀后收入院。1周余前有“咽喉部疼痛”病史，自服“阿莫西林”等藥物后好轉(zhuǎn)（具體不詳）,體格檢查,T 37.4℃，P 98次／分，R

2、 19次／分，Bp 138／72mmHg，意識清楚，臥床，一般狀況可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，心肺聽診未見異常，肝脾腎未觸及，雙手平舉可及細(xì)小震顫，下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級。,輔助檢查,本院2016年04月05日(2016/4/5)急診超敏C反應(yīng)蛋白：48.00mg/L；急診生化檢查鉀：2.72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.48mmol/L，腎功能正常；急診乳酸：2.40mmol/L。急診血常規(guī)、急診PT、D二聚

3、體、急診心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸部CT未見明顯異常。路橋第三人民醫(yī)院2016年04月04日甲狀腺B超：甲狀腺腫大伴回聲增粗減低改變，橋本氏甲狀腺炎可能。右側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié)。,5,初步診斷？,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,初步診斷,低鉀麻痹 甲狀腺機能亢進癥？,7,下一步診療方案,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,輔助檢查,入院后輔助檢查：(2016

4、-4-5)急診生化檢查：鉀：3.29mmol/L，鈣：2.04mmol/L，葡萄糖：9.30mmol/L，后查生化B：鉀：4.21mmol/L，鈉141mmol/L，氯111mmol/L；甲狀腺功能7項：三碘甲狀腺原氨酸：2.15ng/ml，甲狀腺素：13.50μg/dl，游離三碘甲狀腺原氨酸：7.93pg/ml，游離甲狀腺素：3.27ng/dl，促甲狀腺素：0.014μIU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體：38U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗

5、體：44U/ml，提示甲狀腺機能亢進；紅細(xì)胞沉降率：69mm/h，TRAb：<0.30IU/L，大便常規(guī)、生化B、尿常規(guī)、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、乙肝三系未見明顯異常。,輔助檢查,骨密度、心電圖、胸部CT、頭顱MRI、心超、腹部B超未見明顯異常。,10,診斷和鑒別,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,診斷,1.低鉀性麻痹 2.甲狀腺功能亢進癥,甲亢定義,甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroi

6、dism）簡稱甲亢，也稱甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis），是指甲狀腺病態(tài)地合成與分泌過量甲狀腺激素,或甲狀腺外的原因?qū)е卵h(huán)中甲狀腺素濃度過高，作用于全身組織引起的一系列高代謝征群主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱，多汗、心悸、激動、眼球突出、甲狀腺腫大等。引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個術(shù)語是通用的。也有學(xué)者認(rèn)為甲亢是指甲狀腺本身合成并釋放甲狀腺素

7、過多，而甲狀腺毒癥則囊括了所有原因引起的高循環(huán)甲狀腺素血癥。,臨床表現(xiàn),甲亢的病因,甲狀腺性： Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)：最常見占85% 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 毒性腺瘤垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢碘甲亢伴瘤綜合征暫時性甲亢： 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺 炎，Hashimoto’ thyroditis),鑒別診斷,1.Graves?。簭浡远拘?/p>

8、甲狀腺腫，是甲亢最常見的病因，為一種自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為怕熱多汗、善食易饑等高代謝綜合征，焦躁易怒等精神神經(jīng)癥狀，常合并竇性心動過速等心律失常，查體可有不同程度的甲狀腺腫大、雙手震顫、突眼等體征。TRAb多陽性，ECT檢查甲狀腺攝锝率增高。2、橋本甲狀腺炎：早期可出現(xiàn)一過性甲亢，但持續(xù)時間短，可自行緩解，后期可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，血TPOAb、TgAb增高，測甲狀腺攝锝率不高。3.亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓

9、痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：高代謝癥狀和體征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲狀腺B超見多個結(jié)節(jié)，ECT可見核素分布不均，增強和減弱區(qū)呈灶性分布,,2016.04.06甲狀腺ECT：雙側(cè)甲狀腺攝锝功能減低致甲狀腺顯影不清。,最后診斷,甲狀腺機能亢進癥：亞急性甲狀腺炎甲亢性低鉀麻痹,亞急性甲狀腺炎,病因病毒: 柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。

10、 已證明相關(guān)病毒抗體增加。非病毒疾病之后：如Q熱或瘧疾遺傳：可能參與發(fā)病， 多項報道顯示HLA-B35陽性者易感性高自身免疫： 各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現(xiàn) 非特異 可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放,亞急性甲狀腺炎,臨床表現(xiàn)甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角

11、頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯 少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難,體格檢查,甲狀腺腫大，彌漫或不對稱輕/中度腫大伴或不伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴展到另一葉,實驗室檢查,甲狀腺核素掃描（99mTc或131-I）無攝取或攝取低下其它 * 白細(xì)胞早期可增高 * TgAb、TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢,診斷,* 急性起病

12、發(fā)熱等全身癥狀 * 甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬 * ESR顯著增快 * 血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離,23,抗甲亢治療嗎？,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的糖皮質(zhì)激素β-受體阻滯劑甲狀腺激素消炎抗病毒。,治療方案,隨訪,(2016-5-10)門診復(fù)查：自覺無乏力等不適，甲狀腺未及明顯腫大，甲狀腺功能：TSH+TPOAb+游離T