甲氧氯普胺促進(jìn)鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的效果研究

1、甲氧氯普胺促進(jìn)鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的效果研究,ICU 曹曉娜,內(nèi) 容,課題的背景介紹課題研究的過(guò)程課題研究的結(jié)果床邊可視置管新技術(shù),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。隨著近年來(lái)對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到胃腸道不僅是消化吸收器官，還是重要的免疫器官，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏

2、障功能完整性。,,美國(guó)指南（ASPEN，2009）提出“腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)及時(shí)給予”早期EN的目的是維護(hù)腸功能，改善腸屏障作用，減少腸內(nèi)毒素、細(xì)菌的易位，降低腸源性感染，而非提供機(jī)體所需能量，小劑量EN（10-30ml/h）即足以預(yù)防黏膜萎縮。,,近半個(gè)世紀(jì)臨床應(yīng)用與研究說(shuō)明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在患者尚有腸功能時(shí)應(yīng)是首選，也指出首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要目的是維護(hù)腸功能，改善腸屏障功能，含有治療目的，不是單純從營(yíng)養(yǎng)支持

3、的目的出發(fā)，表明臨床營(yíng)養(yǎng)支持已進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持治療的階段。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中心法則,如果腸道功能正常，并且能夠安全使用時(shí)，就應(yīng) 該首先使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道,幽門(mén)后喂養(yǎng)？,氣管插管 氣管切開(kāi) 呼吸機(jī) VAP返流 誤吸,,長(zhǎng)期臥床 大創(chuàng)傷應(yīng)激

4、 腸道功能紊亂ICU常用藥物如鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)靜劑，血管活性藥物，肌松劑的應(yīng)用，可引起胃動(dòng)力降低，患者不能耐受經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道：危重患者進(jìn)行鼻胃管喂養(yǎng)，返流的發(fā)生率為80%，導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，小腸內(nèi)喂養(yǎng)的誤吸率少于10%為了早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行幽門(mén)后腸內(nèi)喂養(yǎng)十分有必要,幽門(mén)后置管技術(shù),手術(shù)造瘺置管鼻腸管置管 1、床邊被動(dòng)等待置管法、床邊盲插置管法：優(yōu)點(diǎn)在于

5、操作簡(jiǎn)便，無(wú)需x線或內(nèi)鏡等輔助，通常僅需一名醫(yī)護(hù)人員即可完成操作。然而，多項(xiàng)研究觀察提示其置管成功率相對(duì)較低 2、x線透視下置管法和胃鏡下置管法：成功率約為85％一95％，但這些技術(shù)對(duì)重癥患者來(lái)講組織實(shí)施困難，需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)鏡室或放射導(dǎo)管室，增加了重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)以及射線或有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn),,3、超聲引導(dǎo)下床邊插管法：成功率也較高且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì) 較小，但其需要特定的技術(shù)及設(shè)備，相關(guān)費(fèi)用也較高。另外一項(xiàng)研究顯示，紅霉素和甲氧

6、氯普胺可提高螺旋 型鼻腸管幽門(mén)后置管成功率?？紤]到紅霉素作為一種 抗生素，不加控制地使用容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。因此探尋簡(jiǎn)便，成功率高，易推廣的幽門(mén)后置管技術(shù) 仍是重癥醫(yī)學(xué)待需解決的難題,課 題,甲氧氯普胺促進(jìn)鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的 效果研究,,本研究采用螺旋型鼻腸管對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重點(diǎn)是我們將結(jié)合靜脈應(yīng)用甲氧氯普胺，然后觀察應(yīng)用此藥后對(duì)螺旋型鼻腸管通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性和可行性。擬尋

7、找一種更為實(shí)用、有效的幽門(mén)后喂養(yǎng)的鼻腸管插管方法。,甲氧氯普胺促進(jìn)鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的機(jī)理,甲氧氯普胺通過(guò)作用胃腸道中不同的受體來(lái)增加胃腸道動(dòng)力。它除具有D2受體拮抗作用外還能興奮5-HT4受體及毒覃堿受體作用，產(chǎn)生對(duì)胃腸道的促動(dòng)力作用。它可促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)，提高靜息狀態(tài)胃腸道括約肌的張力增加下食管括約肌的張力和收縮的幅度，使食管下端壓力增加，阻滯胃-食管反流，加強(qiáng)胃和食管蠕動(dòng)，并增強(qiáng)對(duì)食管內(nèi)容物的廓清能力，促進(jìn)胃的排空，

8、促進(jìn)幽門(mén)、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)?；谶@些作用促使螺旋型鼻腸管通過(guò)幽門(mén)。,研究的過(guò)程,一、研究對(duì)象2013年11月至2014年10月50例重癥患者，所有患者有EN適應(yīng)證，無(wú)食管靜脈曲張、食管出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等情況，無(wú)近期消化道手術(shù)史，亦無(wú)甲氧氯普胺使用禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各25例。,,,二、研究的方法 采用的材料采用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生

9、產(chǎn)的CHl0型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管該管道是完全不透光的聚氨酯管，x線下可見(jiàn)。安全，耐久，舒適。管道內(nèi)徑2．4 mm，外徑3．3 mm，前端有2．5圈直徑約3 cm的圓環(huán)，具有記憶功能，總長(zhǎng)度145 cm，頭部有4個(gè)側(cè)孔，螺旋型頭部專利設(shè)計(jì)起到方便通過(guò)幽門(mén)和瞄定雙重作用。,,置管方法：對(duì)照組：常規(guī)置管，到達(dá)胃中，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，再送管20 cm，最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。管道懸空約40 cm固定于近耳垂部，結(jié)束置管，觀察

10、管道的移動(dòng)情況，觀察期間如管道自動(dòng)移行進(jìn)入25 cm，則認(rèn)為管端已到達(dá)空腸上段。觀察組：置管方法同對(duì)照組，結(jié)束置管后立即靜脈注射甲氧氯普胺10mg，推注時(shí)間>2min，12小時(shí)后再次靜脈注射甲氧氯普胺10mg，插管24小時(shí)后拍片一次，如拍片顯示管端未到達(dá)空腸上段則再靜脈注射甲氧氯普胺10mg加強(qiáng)一次，48小時(shí)后拍片定位。,研究的結(jié)果,1. 兩組24h后鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的效果比較見(jiàn)表1 表1 24h后鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的效果比

11、較 組 別 例數(shù) 通過(guò)幽門(mén) 在胃腔內(nèi) 成功率（%） 對(duì)照組 25 5 20 20 觀察組 25 17 8 682. 兩組48h后鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的效果比較見(jiàn)表2 表2 48h后鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的效果比較 組 別 例

12、數(shù) 通過(guò)幽門(mén) 在胃腔內(nèi) 成功率（%） 對(duì)照組 25 10 15 40 觀察組 25 21 4 84應(yīng)用甲氧氯普胺后鼻腸管通過(guò)幽門(mén)的成功率明顯提高,,通過(guò)與對(duì)照組比較，應(yīng)用甲氧氯普胺鼻 腸管通過(guò)幽門(mén)的成功率更高，存在明顯 優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。,案 例,12月7

13、日置管鼻腸管胃底部,,,12月8日鼻腸管位于十二指腸,變更說(shuō)明,因復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管竟標(biāo)未得，本院未再進(jìn)貨，將復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管改為美國(guó)生產(chǎn)的庫(kù)派胃腸營(yíng)養(yǎng)管,,現(xiàn)觀察研究的方向,采用的材料：美國(guó)庫(kù)派胃腸營(yíng)養(yǎng)管,專利設(shè)計(jì),頭端子彈頭設(shè)計(jì)：輕松推進(jìn)， 靈活置管，減少插管損傷 側(cè)切出液口：出液 量大，防

14、堵塞 表面：C-19水溶性潤(rùn)滑劑， 插管順利，保證營(yíng)養(yǎng)液不 粘連管壁，避免堵塞。,,管道材質(zhì)：醫(yī)用級(jí)聚氨酯，生物相溶性好，帶管舒適，對(duì)消化道黏膜刺激小，性能穩(wěn)定，耐酸堿腐蝕，留置時(shí)間久（三個(gè)月以上），耐X線輻射，可全管顯影。,置管方法,,靜推10mg胃復(fù)安,等待10min,固定導(dǎo)絲關(guān)閉側(cè)孔,預(yù)測(cè)量置管到胃的長(zhǎng)度,200ml生理鹽水浸泡導(dǎo)管,向管腔注入20ml生理鹽水,抬高床頭30度,插管至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度,三種方法

15、確認(rèn)是否在胃內(nèi),置患者右側(cè)臥位,繼續(xù)緩慢推進(jìn)邊旋轉(zhuǎn)邊插入,順利進(jìn)管超過(guò)75cm，有輕微突破感,進(jìn)入幽門(mén)，聽(tīng)診右下腹明顯,拔出導(dǎo)絲，固定,腹部x光片，確定管端位置,,,,,,,,,,,,,結(jié) 果,從2015.1至2015.7月，對(duì)30例重癥患者采用甲氧氯普胺 及使用新型胃腸營(yíng)養(yǎng)管，通過(guò)幽門(mén)的方法觀察：臨床診斷：呼吸衰竭6例、重癥肺炎2例、重度顱腦損傷8例、腦梗伴帕金森1例、多發(fā)傷6例、頸脊髓損傷伴高位截癱7例，其中

16、機(jī)械通氣26例結(jié)果：30例患者置管管端通過(guò)幽門(mén)下25例，位于胃內(nèi)5例，置管成功率83.3%。25例置管成功患者的置管深度為75-85cm。,,,我們采用的應(yīng)用甲氧氯普胺床邊盲插鼻腸管，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)置管成功率達(dá)83.3%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，能滿足臨床上大部分患者的需要，值得臨床推廣使用！,床邊可視置管新技術(shù),CORPAK Medsystems最新革命產(chǎn)品：CORTRAK-2飼管定位系統(tǒng),,三維顯像 精準(zhǔn)定位,儀器成像圖