病毒性肝炎和肝硬化北京肝炎醫(yī)院

1、病 毒 性 肝 炎,北京京科肝泰醫(yī)院,一、 概述,是由肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變性壞死為主要病變的一種傳染病。（一）由一組肝炎病毒 → 傳染病   （二）病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎    （三）臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功 障礙   （四） 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,二、基本病變,（一

2、）肝細(xì)胞變性壞死 變性：肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松和氣球樣變，嗜酸性變。壞死：嗜酸性壞死、點(diǎn)狀壞死，溶解性壞死，碎片 狀壞死，橋接壞死。（二）炎細(xì)胞浸潤(rùn)：主要是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。（三）間質(zhì)反應(yīng)性增生和肝細(xì)胞再生。,肝細(xì)胞變性,,● 胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死 多見,● 嗜酸性變→嗜酸性壞死 少見,,,①點(diǎn)狀壞死 　　　　 Spotty necrosis ②嗜酸性壞死 　　　Acidophilic ne

3、crosis ③碎片狀壞死 　　　　Piecemeal necrosis ④橋接壞死 　　　　　Bridging necrosis ⑤溶解性壞死 　　　　 Lytic necrosis,肝細(xì)胞壞死,①.點(diǎn)狀壞死 Spotty necrosis,■ 一個(gè)至幾個(gè)肝細(xì)胞壞死 ■ 伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn),,②.嗜酸性壞死 Acidophilic necrosis,■ 散在單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死 ■ 嗜酸性變發(fā)展而來(lái) ■ 嗜酸性小體,

4、,,,嗜酸性小體,③.碎片狀壞死 Piecemeal necrosis,,概念,壞死的肝細(xì)胞呈帶片狀或灶狀連結(jié)狀，常見于小葉周邊肝細(xì)胞界板，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,④.橋接壞死 Bridging necrosis,概念,位于中央V與匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央V及兩個(gè)匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞帶狀融合性壞死。,,,⑤.溶解性壞死 Lytic necrosis,■ 最多見 ■ 高度氣球樣變發(fā)展，屬液化性壞死,,■ 見于重型肝炎 ■ 變性不明顯

5、 壞死嚴(yán)重,,,,,,臨床病理類型：,三、臨床病理類型,（一）急性普通型肝炎 １.急性輕型肝炎：肝細(xì)胞廣泛變性，呈氣球樣變及點(diǎn)狀壞死。,肝細(xì)胞高度水腫，胞質(zhì)疏松透明，呈氣球樣改變,,急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎-點(diǎn)狀壞死,２.臨床表現(xiàn),肝大、肝區(qū)疼痛黃疸肝功能異常消化道癥狀,３.結(jié)局,多在半年內(nèi)治愈有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?極少數(shù)轉(zhuǎn)化為重型肝炎,（二） 慢性普通型肝炎,１ .輕度慢性肝炎： （1）肝細(xì)胞變性壞死較輕

6、: 輕度碎片壞死 （2）匯管區(qū)纖維增生,慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯 （3）小葉結(jié)構(gòu)基本完整,,,,２．中度慢性肝炎：（1）壞死明顯: 灶狀壞死，帶狀壞死， 　　中度碎片壞死及橋接壞死　　　（2）肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成 （3）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存,３．重度慢性肝炎,肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重: 重度碎片壞死及大范圍橋接壞死; 　　 肝細(xì)胞不規(guī)則再生; 　纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔分割小葉結(jié)構(gòu); 　　 晚期

7、則假小葉形成(早期肝硬化)。,,,重度慢性肝炎,（三）重型病毒性肝炎,１．急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死高。    肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800克，質(zhì)軟，被膜皺縮,,,,光鏡：肝細(xì)胞廣泛壞死、肝竇擴(kuò)張、充血、出血，匯管區(qū)、小葉區(qū)－淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；肝細(xì)胞再生：不明顯。,臨床病理聯(lián)系,膽紅素大量入血，引起嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸凝血因子合成減少，導(dǎo)致出血傾向肝功能衰

8、竭腎功能衰竭,結(jié)局,大多短期內(nèi)死亡少數(shù)遷延為亞急性重型肝炎,,２.亞急性重型肝炎： 肝細(xì)胞大片壞死，伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生，可致壞死后性肝硬化。肉眼：肝臟體積縮小，包膜皺縮．表面見粟粒大小結(jié)節(jié)，切面壞死區(qū)呈土黃色或紅褐色,,,,,光鏡：新舊不等的大片狀肝細(xì)胞壞死；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化→肝細(xì)胞再生失去依托；炎細(xì)胞浸潤(rùn)：,結(jié)局,大多數(shù)發(fā)展為壞死后性肝硬化,肝 硬 化,一 、概述 　　肝硬化不是一種特異性的疾病

9、，而是多種原因 引起慢性肝損傷的晚期階段。 　　肝硬化中肝結(jié)構(gòu)破壞累及整個(gè)肝臟，其形態(tài)改 變是不可逆的； 　　形態(tài)特征為：纖維化 　　　　　　　　結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）,肝細(xì)胞彌漫變性壞死 纖維組織增生 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,肝小葉結(jié)構(gòu)改建 肝血液循環(huán)途徑改建,門靜脈高壓癥 肝功能不全,肝變形、變硬 不可逆的形態(tài)改變,各種原因 損傷與修復(fù)反復(fù)交替,,,,,,二、發(fā)病機(jī)制,,肝細(xì)胞變性， 壞死和炎癥,壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、

10、 網(wǎng)狀纖維融合及膠元化 為纖維化的開始； 早期病變稱肝纖維化,,病因消除　可恢復(fù),纖維相互連接，分隔原有肝小葉 殘余肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,,,,肝硬化,,基本過(guò)程,假小葉(pseudolobule) 增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié) 分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形 的肝細(xì)胞團(tuán)。 鏡下： 　　肝索排列紊亂； 　　肝細(xì)胞較大，核大，較深染，可見雙核； 　　中央靜脈缺如，偏位，可多個(gè)。,,portal cirrhosi

11、s,三、分類 按病因分類： 病毒性肝炎性、 酒精性、 膽汁性、 淤血性、 寄生蟲性、 隱源性.,按形態(tài)分類： 小結(jié)節(jié)型（φ＜3cm） 大結(jié)節(jié)型（φ＞3cm） 大小結(jié)節(jié)混合型,,,結(jié)合病因及病變分類： 門脈性、 壞死后性、 　 膽汁性、 淤血性、 　寄生蟲性、 色素性,（一）門脈性肝硬化,1.病因 （1）病毒性

12、肝炎:乙型及丙型 （2）慢性酒精中毒 （3）化學(xué)毒物:殺蟲劑、CCL4等 （4）營(yíng)養(yǎng)缺乏:膽堿、蛋氨酸,2.病變 　　（1）肉眼： 早中期：外觀改變不明顯； 　　晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬； 　表面彌漫顆粒狀結(jié)節(jié)，φ＜1.0cm 　　　　?。喙掀油庥^） 　切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂 　　　　　 變）或黃綠色（淤膽）；纖維間 　　　　　 隔薄

13、，厚薄均勻：,,（2）鏡下 １）假小葉形成：增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。 ２）慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) ３）小膽管內(nèi)淤膽 ４）新生的小膽管和假膽管 ５）原有肝損害的病變,假小葉形成,1）門脈高壓癥(portal hypertension) a 脾腫大→脾亢 b 胃腸道淤血、水腫→食欲↓ c 腹水 d 側(cè)支循環(huán)形成 ①食管下

14、段靜脈叢曲張→破裂大出血 　　　 ②直腸靜脈叢曲張→破裂→便血→貧血 　?、勰氈芗案贡陟o脈曲張→“海蛇頭”現(xiàn)象,（３）臨床病理聯(lián)系,門靜脈壓力增高,假小葉、纖維化壓迫 小葉下靜脈、中央靜脈 肝靜脈竇。,門靜脈回流受阻,肝動(dòng)脈和門靜脈 異常吻合,門脈高壓癥,,,,,門脈高壓的原因,2)肝功能不全(hepatic failure) 1、睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育 2、蜘蛛狀血管痣 3、

15、出血傾向 4、黃疸 5、肝昏迷,(二)壞死后性肝硬化,1.病因： 亞急性重型肝炎 藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒 2.病變 ?。?）肉眼： 　　肝不對(duì)稱縮小（左葉）、重量減輕、質(zhì) 　　地變硬； 表面粗大結(jié)節(jié), 大者可達(dá)6cm ,切面結(jié) 　　節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色， 纖維 　　間隔厚且厚薄不一。,,,壞死后性肝硬化,（2）鏡下： ?。保┘傩∪~形成(纖維間隔較寬，

16、且厚薄不均)； 　２）肝細(xì)胞有不同程度的變性和膽色素沉著； 　３）炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生較明顯。,假小葉形成,（三）膽汁性肝硬化,1.病因：膽道阻塞淤膽 2.分類： 繼發(fā)性 原發(fā)性 （1）繼發(fā)性 長(zhǎng)期膽管阻塞,膽汁淤積,使肝細(xì)胞變性、 壞死，纖維組織增生引起肝硬化,見于慢性膽道感染和膽結(jié)石.,,,（2）原發(fā)性 在我國(guó)少見,可能與自身免疫有關(guān),,,（