病毒性肝炎和肝硬化北京肝炎醫(yī)院

1、病 毒 性 肝 炎,北京京科肝泰醫(yī)院,一、 概述,是由肝炎病毒引起的以肝細胞變性壞死為主要病變的一種傳染病。（一）由一組肝炎病毒 → 傳染病   （二）病理：以肝實質(zhì)細胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎    （三）臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功 障礙   （四） 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,二、基本病變,（一

2、）肝細胞變性壞死 變性：肝細胞胞質(zhì)疏松和氣球樣變，嗜酸性變。壞死：嗜酸性壞死、點狀壞死，溶解性壞死，碎片 狀壞死，橋接壞死。（二）炎細胞浸潤：主要是淋巴細胞、單核細胞。（三）間質(zhì)反應性增生和肝細胞再生。,肝細胞變性,,● 胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死 多見,● 嗜酸性變→嗜酸性壞死 少見,,,①點狀壞死 　　　　 Spotty necrosis ②嗜酸性壞死 　　　Acidophilic ne

3、crosis ③碎片狀壞死 　　　　Piecemeal necrosis ④橋接壞死 　　　　　Bridging necrosis ⑤溶解性壞死 　　　　 Lytic necrosis,肝細胞壞死,①.點狀壞死 Spotty necrosis,■ 一個至幾個肝細胞壞死 ■ 伴有炎細胞浸潤,,②.嗜酸性壞死 Acidophilic necrosis,■ 散在單個或幾個肝細胞壞死 ■ 嗜酸性變發(fā)展而來 ■ 嗜酸性小體,

4、,,,嗜酸性小體,③.碎片狀壞死 Piecemeal necrosis,,概念,壞死的肝細胞呈帶片狀或灶狀連結狀，常見于小葉周邊肝細胞界板，伴炎細胞浸潤。,④.橋接壞死 Bridging necrosis,概念,位于中央V與匯管區(qū)之間或兩個中央V及兩個匯管區(qū)之間的肝細胞帶狀融合性壞死。,,,⑤.溶解性壞死 Lytic necrosis,■ 最多見 ■ 高度氣球樣變發(fā)展，屬液化性壞死,,■ 見于重型肝炎 ■ 變性不明顯

5、 壞死嚴重,,,,,,臨床病理類型：,三、臨床病理類型,（一）急性普通型肝炎 １.急性輕型肝炎：肝細胞廣泛變性，呈氣球樣變及點狀壞死。,肝細胞高度水腫，胞質(zhì)疏松透明，呈氣球樣改變,,急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎-點狀壞死,２.臨床表現(xiàn),肝大、肝區(qū)疼痛黃疸肝功能異常消化道癥狀,３.結局,多在半年內(nèi)治愈有可能轉變?yōu)槁愿窝?極少數(shù)轉化為重型肝炎,（二） 慢性普通型肝炎,１ .輕度慢性肝炎： （1）肝細胞變性壞死較輕

6、: 輕度碎片壞死 （2）匯管區(qū)纖維增生,慢性炎細胞浸潤明顯 （3）小葉結構基本完整,,,,２．中度慢性肝炎：（1）壞死明顯: 灶狀壞死，帶狀壞死， 　　中度碎片壞死及橋接壞死　　?。?）肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成 （3）小葉結構大部分保存,３．重度慢性肝炎,肝細胞壞死較嚴重: 重度碎片壞死及大范圍橋接壞死; 　　 肝細胞不規(guī)則再生; 　纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔分割小葉結構; 　　 晚期

7、則假小葉形成(早期肝硬化)。,,,重度慢性肝炎,（三）重型病毒性肝炎,１．急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死高。    肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800克，質(zhì)軟，被膜皺縮,,,,光鏡：肝細胞廣泛壞死、肝竇擴張、充血、出血，匯管區(qū)、小葉區(qū)－淋巴細胞、巨噬細胞；肝細胞再生：不明顯。,臨床病理聯(lián)系,膽紅素大量入血，引起嚴重肝細胞性黃疸凝血因子合成減少，導致出血傾向肝功能衰

8、竭腎功能衰竭,結局,大多短期內(nèi)死亡少數(shù)遷延為亞急性重型肝炎,,２.亞急性重型肝炎： 肝細胞大片壞死，伴有肝細胞結節(jié)再生，可致壞死后性肝硬化。肉眼：肝臟體積縮小，包膜皺縮．表面見粟粒大小結節(jié)，切面壞死區(qū)呈土黃色或紅褐色,,,,,光鏡：新舊不等的大片狀肝細胞壞死；肝細胞結節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化→肝細胞再生失去依托；炎細胞浸潤：,結局,大多數(shù)發(fā)展為壞死后性肝硬化,肝 硬 化,一 、概述 　　肝硬化不是一種特異性的疾病

9、，而是多種原因 引起慢性肝損傷的晚期階段。 　　肝硬化中肝結構破壞累及整個肝臟，其形態(tài)改 變是不可逆的； 　　形態(tài)特征為：纖維化 　　　　　　　　結節(jié)狀再生（假小葉）,肝細胞彌漫變性壞死 纖維組織增生 肝細胞結節(jié)狀再生,肝小葉結構改建 肝血液循環(huán)途徑改建,門靜脈高壓癥 肝功能不全,肝變形、變硬 不可逆的形態(tài)改變,各種原因 損傷與修復反復交替,,,,,,二、發(fā)病機制,,肝細胞變性， 壞死和炎癥,壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、

10、 網(wǎng)狀纖維融合及膠元化 為纖維化的開始； 早期病變稱肝纖維化,,病因消除　可恢復,纖維相互連接，分隔原有肝小葉 殘余肝細胞結節(jié)狀再生,,,,肝硬化,,基本過程,假小葉(pseudolobule) 增生纖維組織將再生肝細胞結節(jié) 分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形 的肝細胞團。 鏡下： 　　肝索排列紊亂； 　　肝細胞較大，核大，較深染，可見雙核； 　　中央靜脈缺如，偏位，可多個。,,portal cirrhosi

11、s,三、分類 按病因分類： 病毒性肝炎性、 酒精性、 膽汁性、 淤血性、 寄生蟲性、 隱源性.,按形態(tài)分類： 小結節(jié)型（φ＜3cm） 大結節(jié)型（φ＞3cm） 大小結節(jié)混合型,,,結合病因及病變分類： 門脈性、 壞死后性、 　 膽汁性、 淤血性、 　寄生蟲性、 色素性,（一）門脈性肝硬化,1.病因 （1）病毒性

12、肝炎:乙型及丙型 （2）慢性酒精中毒 （3）化學毒物:殺蟲劑、CCL4等 （4）營養(yǎng)缺乏:膽堿、蛋氨酸,2.病變 　?。?）肉眼： 早中期：外觀改變不明顯； 　　晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬； 　表面彌漫顆粒狀結節(jié)，φ＜1.0cm 　　　　　（苦瓜皮樣外觀） 　切面：結節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂 　　　　　 變）或黃綠色（淤膽）；纖維間 　　　　　 隔薄

13、，厚薄均勻：,,（2）鏡下 １）假小葉形成：增生纖維組織將再生肝細胞結節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細胞團。 ２）慢性炎細胞浸潤 ３）小膽管內(nèi)淤膽 ４）新生的小膽管和假膽管 ５）原有肝損害的病變,假小葉形成,1）門脈高壓癥(portal hypertension) a 脾腫大→脾亢 b 胃腸道淤血、水腫→食欲↓ c 腹水 d 側支循環(huán)形成 ①食管下

14、段靜脈叢曲張→破裂大出血 　　　 ②直腸靜脈叢曲張→破裂→便血→貧血 　?、勰氈芗案贡陟o脈曲張→“海蛇頭”現(xiàn)象,（３）臨床病理聯(lián)系,門靜脈壓力增高,假小葉、纖維化壓迫 小葉下靜脈、中央靜脈 肝靜脈竇。,門靜脈回流受阻,肝動脈和門靜脈 異常吻合,門脈高壓癥,,,,,門脈高壓的原因,2)肝功能不全(hepatic failure) 1、睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育 2、蜘蛛狀血管痣 3、

15、出血傾向 4、黃疸 5、肝昏迷,(二)壞死后性肝硬化,1.病因： 亞急性重型肝炎 藥物及化學物質(zhì)中毒 2.病變 　（1）肉眼： 　　肝不對稱縮?。ㄗ笕~）、重量減輕、質(zhì) 　　地變硬； 表面粗大結節(jié), 大者可達6cm ,切面結 　　節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色， 纖維 　　間隔厚且厚薄不一。,,,壞死后性肝硬化,（2）鏡下： ?。保┘傩∪~形成(纖維間隔較寬，

16、且厚薄不均)； 　２）肝細胞有不同程度的變性和膽色素沉著； ?。常┭准毎櫦靶∧懝茉錾^明顯。,假小葉形成,（三）膽汁性肝硬化,1.病因：膽道阻塞淤膽 2.分類： 繼發(fā)性 原發(fā)性 （1）繼發(fā)性 長期膽管阻塞,膽汁淤積,使肝細胞變性、 壞死，纖維組織增生引起肝硬化,見于慢性膽道感染和膽結石.,,,（2）原發(fā)性 在我國少見,可能與自身免疫有關,,,（