糖尿病微血管并發(fā)癥

1、糖尿病的微血管并發(fā)癥,糖尿病腎?。璂iabetic Nephropathy 糖尿病神經(jīng)病變－Diabetic Neuropathy糖尿病視網(wǎng)膜病變－Diabetic Retinopathy,糖尿病腎?。璂iabetic Nephropathy,,糖尿病腎病是一個綜合征 持續(xù)白蛋白尿 高血壓 進(jìn)行性腎功能減退 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高,概 述,發(fā)病機制,遺傳易感性：基因多態(tài)性 持續(xù)性高糖

2、腎臟血流動力學(xué)改變細(xì)胞因子，生長因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)氧化應(yīng)激:,高血糖,細(xì)胞外液,,血漿和系膜蛋白糖基化,膜選擇性,腎血流量,增生,,,水份(細(xì)胞間液),,,,,,,,,基底膜增厚,,微量白蛋白尿,,超濾過,,,,腎臟超負(fù)荷,,,,,,糖尿病腎病的發(fā)病機理,,,,,,,,I 型 (n=16)II 型 (n=16),,,Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.,,,

3、,,,糖尿病腎病的進(jìn)展速率基線時蛋白尿 >500 mg/24 小時和平均 S Cr 為1.0 mg/dl,,,,,終末期腎臟病累計率(%),診斷為蛋白尿后的年數(shù),2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況,Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.,,診 斷,需綜合分析，全面評價，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥,,糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

4、 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 Ⅰ期 腎小球高濾過期 ? 正常 正常 腎小球肥大 Ⅱ期 間斷白蛋白尿期 ?或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運動后? 正

5、常 增寬，GBM增厚 Ⅲ期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù)? 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 臨床糖尿病腎病期 漸? 尿蛋白(+)? ?? 上述病變更重

6、 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 Ⅴ期 腎功能衰竭期 ??? 大量蛋白尿 ?? 腎小球硬化荒廢 ? 逐漸 ?

7、 注 GFR: 腎小球濾過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜,,,,臨床診斷,晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時有原發(fā)性腎小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變

8、、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。,DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～300mg/24h） 24小時白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當(dāng)于UAE，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol,早期糖尿病腎病的診斷,T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。T2DM：出現(xiàn)尿蛋白

9、，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷 T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對出現(xiàn)晚高血壓難控制且對鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早,DN鑒別診斷,腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變,DN鑒別診斷,DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRD NDRD（腎活檢證實）比例10～85％，平均20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ）

10、 病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎病）等也可見,DN鑒別診斷,NDRD臨床表現(xiàn) 明顯血尿及管型，病史＜10年 突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者 突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者 病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變 血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯,2型糖尿病腎活檢

11、指征,病史小于5年無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變,2型糖尿病伴微量白蛋白尿,正?；蚪咏?41%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變 33%典型糖尿病腎病 26%,53例腎活檢結(jié)果,2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變,糖尿病腎病 69%非糖尿病腎?。I炎） 13%腎小球正常 18%從人口統(tǒng)計學(xué)

12、、臨床和實驗資料無法區(qū)分,93例腎活檢結(jié)果,2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變,典型糖尿病腎病 22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 28%非糖尿病腎病 49%,76例腎活檢結(jié)果,2型糖尿病伴腎病綜合征,糖尿病腎?。⊿cr 148-526umol/L） 28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 50% （IgA腎病、紫癜腎）非

13、糖尿病腎病 22% （膜性腎病、微小病變各2例）,18例腎活檢結(jié)果,電鏡：早期診斷DN的主要手段,基底膜增厚 系膜基質(zhì)增多 足突融合 無電子致密物沉積,免疫熒光,常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時還可見其他免疫球蛋白及補體成分 有無白蛋白同時沉積是鑒別要點,糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素,高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性,

14、高血壓,1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動較大降血壓沒有

15、最低值（閾值）。血壓低時生活質(zhì)量好。,血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,,,,,,,,,,,,,r,=0.69; P<0.05,130

16、/85,140/90,UntreatedHTN,,,GFR(mL/min/year),,平均動脈壓MAP(mm Hg),未治療的高血壓,蛋白尿,蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h降蛋白尿越快越好，REIN研究,激活 NFKB RANTES,粘附因子細(xì)胞因子炎癥因子MCP-1,激活ET,血流動力學(xué)障礙,缺血,腎臟損害功能減退進(jìn)展加速,其他：轉(zhuǎn)

17、鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDL oxLDL—動脈硬化,,,,,,,,,,蛋白尿,,,,,肥 胖,肥胖病人其中50%發(fā)展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。 Praga對肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機對照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，GFR穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。,HbAlc,1型糖尿

18、病HbAlc中位數(shù)為9.2%　　　HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr　　　 在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險性,高脂血癥,增加周圍血管阻力降低心排血量損害內(nèi)皮細(xì)胞功能LDL＞130mg/dl開始治療，目標(biāo)值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān)。,吸 煙

19、,有報告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降,ACE基因多態(tài)性,DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病,預(yù) 防,一級預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險因素的病人二級預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險因素—如微量白蛋白尿病人三級預(yù)防

20、：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD,一級預(yù)防：控制血壓和血糖,2型糖尿病患者高血壓的患病率,蛋白尿正常 (UAE ? 30 mg/天)微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天),大量白蛋白尿 (UAE ? 300 mg/天)所有患者,,,,,Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.,高血壓定義為：血壓 ³140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率

21、,控制血壓,UKPDS 38研究（BMJ 1998，317：703）目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人 嚴(yán)格控制血壓組，BP 144/82±14/7mmHg Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358）非嚴(yán)格控制血壓組 BP 154/87 ±16/7mmHg（P＜0.0001）

22、 不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE≥50mg/L為20.3% 非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085） 發(fā)生微量白蛋白尿的危險性降低29%（P=0.009） 發(fā)生蛋白尿的危險性降低39%（P=0.061） ACEI與β-B無差別,控制血壓目標(biāo),血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危

23、險性高兩倍血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥 （Joint National Committee, JNC 提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果 >1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg ≤1g者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出),目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39

24、(suppl):S35-42.,對2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果,控制血糖,,確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評價各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍(僅肥胖病人)的治療5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機進(jìn)行治療，平均隨訪11年,設(shè)計,英國前瞻性糖尿病研究 The United Ki

25、ngdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),目的,病人,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS),微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%,UKPDS后續(xù)研究結(jié)果,Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍,,,,,DCCT: 強化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展,并發(fā)癥 危險性下

26、降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)?40 39 21-52?300 54 19-745年中臨床腎病*

27、60 38-74* 除外了開始時就患有臨床期腎病的病人, N＝1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,,,,DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級預(yù)防中仍有16%，二級預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施。,血

28、糖控制的目標(biāo)值,空腹血糖 FPG <6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達(dá)6.5%或以下,二級預(yù)防,美國糖尿病學(xué)會推薦 糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn),伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無論有無高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對一類藥物不能耐受

29、時，可換另一類藥物,控制蛋白尿?qū)?2個臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險性降低62%。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥。,

30、對血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果優(yōu)于長效雙氫吡啶類CCB。4年后二者的效果相同。,ARB通過非血流動力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展,AⅡ,AT1R,TGF-β1,細(xì)胞外基質(zhì)成份↑mRNA,金屬蛋白酶↓,金屬蛋白酶抑制劑↑,膠原降解↓,膠原沉積,細(xì)胞外基質(zhì)↑,,,,,,,,,,,AⅡ?qū)е履I小球硬化的非血流動力學(xué)機制,,選用降壓藥物的注意事項： ①選用長效降壓藥 ②首選ACEI或（和）ARB,多種降

31、 壓藥常規(guī)劑量配伍 ③已繼發(fā)腎臟病變時，需并用利尿 劑并嚴(yán)格限鹽 ④長期使用降壓藥時，需注意藥物 對糖、脂及嘌呤代謝的影響,合理應(yīng)用ACEI藥物,從小劑量開始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時更應(yīng)注意SCr > 265μmol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用 注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr 增高),合理應(yīng)用ACEI藥物,腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高

32、 SCr升高的兩種情況： SCr升高幅度＜30％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù) SCr升高幅度＞30％、或＞1.5mg/dl，且 兩周未能恢復(fù) ----前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血,合理應(yīng)用ACEI藥物,,,控制血糖,嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點，顯示有明顯效果。,三級預(yù)

33、防,低蛋白飲食低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展,飲食治療（體重70kg）,總熱量35 kcal/kg=2450 kcal蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g,降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。,降低蛋白

34、尿,影響蛋白尿緩解的因素,糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）,血脂控制,T2DM血脂異?；疾÷?TC>5.5mmol/L 51% TG>2.0mol/L 41% LDL-C>4.2mmol/L 73% HDL<0.9mmol/l 38%,Ian Hamilton-Craig 澳大利亞,調(diào)

35、脂治療目標(biāo)（ADA）,LDL-C 1.15mmol/L（男） >1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L,藥物治療,降低LDL-C 首選: HMG-CoA 還原酶抑制劑(他汀類) 次選: 膽堿結(jié)合樹脂或非諾貝特提高HDL-C, 降低 TG 考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對禁忌),ADA. Diabetes Care. 1999;22:

36、S56-S59.,——腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下： SCr＞530μmol/L(6mg/dl) CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差,控制多種因素,控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。,預(yù) 后,出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。,糖尿病神經(jīng)病變－

37、Diabetic Neuropathy,糖尿病周圍神經(jīng)病變,致殘率高，生活質(zhì)量下降；造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國每年 截肢65000例，平均每10分鐘1例；3.復(fù)雜的護(hù)理；4.反復(fù)住院治療；5.巨大的經(jīng)濟損耗；6.5—10年的死亡率達(dá)25—50％。,糖尿病周圍神經(jīng)病變,該病患病率：依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，方法若以周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床判斷患病率可達(dá)47%-90％，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關(guān)。,該病的復(fù)雜性：

38、可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計周圍神經(jīng)病變占90％以上；隱匿起病，緩慢發(fā)展；非特異性癥狀，易與其他疾病混淆；診斷主要靠排除法。,糖尿病周圍神經(jīng)病變,一、病因發(fā)病機制,糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制尚不能清楚地肯定，近年普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)。自身免疫學(xué)說，免疫因素可損害周圍神經(jīng)。,糖尿病神經(jīng)病變的病因(1),高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強化胰島素治療后使患者血糖水平達(dá)到接近

39、正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩,生化異常對糖尿病病變的影響:,2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激,糖尿病神經(jīng)病變的病因(1),生化異常對糖尿病病變的影響:,糖尿病神經(jīng)病變的病因(2),血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起 細(xì)血管管腔阻塞,神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：,糖尿病神經(jīng)病變的病因,神經(jīng)再生能力的下降： 患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血

40、液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行,糖尿病神經(jīng)病變的病因,某些遺傳因素吸煙酗酒,其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素：,二、病理改變,糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見有兩個方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變。,糖尿病神經(jīng)病變的分類,進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷 - 彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運動神經(jīng)病變) - 選擇性小神經(jīng)纖維病變 - 自

41、主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變 - 股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮) - 顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI 對顱神經(jīng)) - 軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓 - 正中神經(jīng)病變(碗管綜合征) - 尺神經(jīng)病變 - 背側(cè)國神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變 - ‘胰島素性神經(jīng)病變’,糖尿病神經(jīng)病變的分型,彌漫性對稱性感覺運動神經(jīng)病變流行病學(xué),糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許

42、多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長以及血糖控制情況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢。在糖尿病確診時，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。,末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點(1),彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點,選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性

43、更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot 關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。,鑒別診斷進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮神經(jīng)淀粉樣變性病變酗酒引起的神經(jīng)病變動脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周圍血管病變惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病變脊髓損傷,單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,此類神經(jīng)病變以糖尿病微血管病為基礎(chǔ)，多見于老年人，通?？勺孕?/p>

44、恢復(fù)。,1.顱神經(jīng)病變，12對顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對均有受損的報導(dǎo)，以動眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見。,（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,2.近端運動神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮”其特點:①起病急②先感肌無力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失③多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病感覺肌 無力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失， 多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病較重。

45、,（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生 腕管綜合征或肘管綜合征。,（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,自主神經(jīng)病變(1),循環(huán)系統(tǒng)的改變體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)。出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進(jìn)餐時出汗是一種典型的糖尿病自主

46、神經(jīng)病變。,自主神經(jīng)病變(2),糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停,糖尿病患者外周神經(jīng)機易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險性顯著升高,痛性神經(jīng)病變綜合癥,癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個月，但是最長需要1-2年。,三、診 斷,糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù)：,1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐

47、量異常；2.出現(xiàn)感覺、運動或植物神經(jīng)病變的臨床 表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。,四、輔助檢查,（一）電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評價治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖。（二）植物神經(jīng)功能檢查。,神經(jīng)功能的檢查- 感覺功能檢查,振動感閾值(VPT) 測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及Aβ神

48、經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。,五、治療,,（一）病因治療：糖尿病的治療1.嚴(yán)格控制血糖近年來 UKPDS的研究已證實，嚴(yán)格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生及進(jìn)展。 2.降壓、調(diào)脂、減重等治療,（二）減輕對神經(jīng)損傷的藥物,1．醛糖還原酶抑制劑（ARI）糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果，一些歐洲國家目前已上市應(yīng)用于臨床。2．神經(jīng)營

49、養(yǎng)藥物：維生素B1、彌可保（甲基B12） ，神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇3．抗自由基制劑:VitE、 VitC、人參、黃芪等4．改善微循環(huán)藥物:培達(dá)（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。,前列地爾（前列腺素E1、凱時） 使血管擴張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶栓作用 用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，10

50、0-200ug，每日一次。 2-4周一療程。,（三）對癥治療,,疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓,疼痛性神經(jīng)病變,可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。阿米替林（50～75mg/日）等三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛泵辣椒素霜劑局部涂用療效較好,神經(jīng)性膀胱,１）鼓勵病人定時排尿；２）按摩下腹局部幫助排尿；３）膽堿能類藥

51、物如氨甲酰甲膽堿（10～20mg，tid），可以加強排尿肌功能；４）抗生素預(yù)防泌尿系感染 5 ）必要時導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺,糖尿病性ED,口服藥物：血管擴張劑，補充下降的激素心理治療其他,胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變,胃輕癱 少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動力藥；改善胃排空和結(jié)腸運動功能。腹瀉或便秘可以對癥治療可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用。,體位性低血壓,應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位穿彈力襪必

52、要時在改善膳食中增加食鹽。嚴(yán)重者可用氫化可的松（0.1～0.3mg，1次/日）。α1－腎上腺素能受體激動劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg， 2次/日）可治療體位性低血壓。,糖尿病視網(wǎng)膜病變－Diabetic Retinopathy,20-74歲：致盲的首位病因 病程20年：幾乎100％的T1DM發(fā)生DR；60％的T2DM合并DR,伴有視力下降的危險因素,糖尿病病程WESDR demonstrated that type 1

53、patients experience a 25% rate of retinopathy after 5 years of disease, and 80% at 15 years of disease1Up to 21% of newly diagnosed type 2 patients have some degree of retinopathy at time of diagnosis1青春期妊娠未進(jìn)行眼科隨診,,1

54、American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004,眼底篩查－檢眼鏡和FFA,,Type 1 diabetes - screen within 3-5 years of diagnosis after age 101Type 2 diabetes

55、- screen at time of diagnosis1Pregnancy - women with preexisting diabetes should be screened prior to conception and during first trimester1Follow-up annually; less frequent exams (2-3 yrs) may be considered1,1Americ

56、an Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004,DR的自然病程,Mild nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR)Moderate NPDRSevere NPDRVery Severe NPDRProlif

57、erative diabetic retinopathy (PDR),,,DR分期標(biāo)準(zhǔn),單純型Ⅰ有微動脈瘤或并有小出血點 Ⅱ有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑 Ⅲ有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型Ⅰ眼底有新生血管或并有玻璃體出血Ⅱ眼底有新生血管和纖維增殖Ⅲ眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離,Prevention of Diabetic Retinopathy Associated Vision Loss,,Inte

58、nsive glycemic controlTight blood pressure control (<130/80 mmHg)Comprehensive eye examinations,一、預(yù)防（一）飲食及藥物控制血糖，控制血壓在正常范圍，力求降低視網(wǎng)膜病變的危險性。（二）定期監(jiān)測眼底、視力、最好是半年一次 （三）ACEI治療可以改善DM高血壓患者眼底血流動力學(xué)環(huán)境，可抑制DM視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展 （四）經(jīng)常

59、用改善血流粘滯度，減少毛細(xì)血管通透性的藥物：小劑量阿斯匹林50~100 mg/d口服或維生素C（五）降脂治療,二、治療（一）全身用藥（二）局部治療,,1．激光光凝治療：應(yīng)用激光凝固治療，封閉視網(wǎng)膜新生血管和微血管瘤，以及有病變的毛細(xì)血管和小血管，以制止玻璃體出血及視網(wǎng)膜水腫的發(fā)生。激光光凝治療能降低致盲率。,玻璃體切割：指征包括：不清楚的玻璃體出血；盡管行全視網(wǎng)膜光凝治療仍出現(xiàn)進(jìn)展性、嚴(yán)重纖維血管增殖性病變；牽拉性視