醫(yī)藥衛(wèi)生護(hù)士職業(yè)暴露與防護(hù)

1、護(hù)士職業(yè)暴露與防護(hù),,護(hù)士處于醫(yī)療第一線,迄今為止世界報(bào)告的57例確認(rèn)的HIV職業(yè)暴露后感染的病例中，護(hù)士24例，占第一位。2003年SARS流行期間護(hù)士占醫(yī)務(wù)人員感染的一半以上。,護(hù)士職業(yè)安全培訓(xùn)的重要性,新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，因而知識(shí)必須不斷更新。HIV感染的蔓延和其他傳染病的存在，在醫(yī)務(wù)領(lǐng)域存在感染傳播的可能性。護(hù)士進(jìn)行傳染病管理時(shí)，應(yīng)最大限度的確保自身及患者的安全。護(hù)士職業(yè)安全的保障有賴于對(duì)潛在的感染危險(xiǎn)性的警覺及必要的保

2、護(hù)措施及設(shè)備。貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》,職業(yè)暴露的主要危險(xiǎn)因素,接觸生物因子。醫(yī)療利器損傷。防護(hù)意識(shí)淡薄、防護(hù)知識(shí)欠缺。防護(hù)用品不足，防護(hù)基本措施不當(dāng)?；A(chǔ)設(shè)施不符合要求。,傳染源可能是？,病人工作人員探視者潛伏期的帶菌者自身體內(nèi)的菌體非生命的物體，如器械和藥品,傳播途徑,接觸傳播： 直接傳播 間接傳播

3、 飛沫傳播媒介傳播： 食物（沙門菌屬） 血液（乙肝、丙肝和艾滋病毒）空氣傳播：如：結(jié)核蟲媒傳播：如：瘧疾,不同傳播途徑疾病的預(yù)防措施,空氣傳播的預(yù)防措施預(yù)防直徑小于5微米可漂浮在空氣中的病原體而設(shè)計(jì)，如結(jié)核、麻疹、水痘。負(fù)壓病房（同種病人可同室；限制病人外出，必要時(shí)病人佩戴口罩）護(hù)士佩戴防護(hù)口罩,飛沫傳播的預(yù)防措施,預(yù)防含有病原體大顆粒（直徑大于5微米

4、）飛沫濺到結(jié)膜或口鼻黏膜所設(shè)計(jì)。如：SARS、流感、支原菌體、鏈球菌肺炎、流行性腮腺炎和百日咳。隔離單間病房（同種病人可同室；限制病人外出，必要時(shí)病人佩戴口罩）護(hù)士近距離（1米之內(nèi)）接觸病人時(shí)，必需佩戴外科口罩或質(zhì)量更好的口罩。,接觸傳播的預(yù)防措施,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的同時(shí)，還要附加以下程序隔離單間戴手套隔離衣洗手,防護(hù)原則,按照導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)程度采取分級(jí)防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜。醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。,,所有患者

5、的血液、體液、分泌物、排泄物均被視為具有傳染性。要防止經(jīng)血傳播性疾病，又要防止經(jīng)非血傳播性疾病強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù),職業(yè)暴露的現(xiàn)狀,在進(jìn)行注射、輸液輸血及采血操作中僅有7.7％護(hù)士經(jīng)常戴手套,22.1%的護(hù)士偶爾戴手套。進(jìn)行氣管切開/腰穿等操作時(shí)沒有配備專用的防護(hù)眼鏡。有52.9％的醫(yī)護(hù)人員平均每3個(gè)月刺傷1次手指。只有約12.5%-24.2%的醫(yī)護(hù)人員知道標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。86.2％的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后未及時(shí)上報(bào)(不知報(bào)誰,醫(yī)院不

6、重視職業(yè)感染和防護(hù))85%以上的醫(yī)護(hù)人員最近1年未參加過AIDS的專門技能培訓(xùn)。42.35%醫(yī)護(hù)人員回答所在醫(yī)院從未組織過職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)。,醫(yī)護(hù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)性增加,我國乙肝總感染率高達(dá) 60 %左右 ,乙肝表面抗原的攜帶率為9. 75 %(約1 . 3 億) 丙肝感染率約為 3 % 艾滋病病毒感染人數(shù)已超過 100 萬,全球衛(wèi)生保健人員被針刺傷,病種感染可能性 流行率

7、 (中國)HBV 30% 14%HCV 6% 4.1%HIV 0.3% <0.1%,暴露感染風(fēng)險(xiǎn),傳播方式 行為模式 感染比例輸血 95％性

8、 男－女 0.2％ 女－男 0.1％ 肛交 0.5％－3％妊娠 未經(jīng)治療 25％ AZT治療

9、 8％ 聯(lián)合治療 2％針刺傷 0.3％,,,血液：輸血、靜脈吸毒、針刺傷等性：無防護(hù)的性行為（陰道交、肛交、口交）：男－女；男－男；女－女（少）母嬰傳播： 產(chǎn)前：通常發(fā)生在妊娠15～16周后，HIV經(jīng)胎盤合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞擴(kuò)散到胎兒所有含CD4細(xì)胞的器

10、官中； 產(chǎn)時(shí)：產(chǎn)道分泌物或血液可進(jìn)入胎兒口腔導(dǎo)致感染，剖腹 產(chǎn)可避免這種粘膜接觸而降低感染率 產(chǎn)后：哺乳,經(jīng)血液傳播疾病傳播途徑,職業(yè)性接觸病人血液(職業(yè)暴露),醫(yī)務(wù)人員在工作中有被經(jīng)血液傳播感染的危險(xiǎn)，接觸到病人的血液可通過針刺、銳器割傷或者是病人的血液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛、口腔或者皮膚。衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露與防護(hù)工作指導(dǎo)意見(試行)》中:艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作中意外被艾滋病病毒感染者或者

11、艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。,引起感染的因素,大多數(shù)的接觸是不至于引起感染的 病菌的種類： 什麼樣的接觸： 接觸的血量： 接觸時(shí)病人血中的病毒量： 乙肝：表面抗原和核心抗原陽性的病人表示其血液中含乙肝病毒量多，傳染機(jī)會(huì)大。 艾滋?。篊D4細(xì)胞越少，病毒量越大 感染

12、初期、臨終期傳染性強(qiáng),接觸到血液被感染的危險(xiǎn),,乙肝：沒有經(jīng)過乙肝疫苗注射者，若被含有乙肝病毒的針頭刺傷或銳器割傷一次，根據(jù)其乙肝病人e抗原的情況，其感染率是6－30％。丙肝：基于有限的研究若被含有丙肝病毒的針頭刺傷或銳器割傷的感染率是1.8％，血濺的危險(xiǎn)性很小。,接觸到血液被感染的危險(xiǎn),艾滋病： 若被含有HIV病毒的針頭刺傷后，平均感染率為0.3％。 被含有HIV的血濺到眼睛、鼻腔后，平均感染率是0.1％。

13、 含有HIV的血接觸到完整的皮膚上的感染機(jī)率估計(jì)小于0.1％。 至今還沒有文獻(xiàn)記錄少量的血接觸到完整的皮膚而引起感染的病例。,影響HIV經(jīng)血液傳播效率的因素,接觸血液的量 200μl新鮮血液經(jīng)皮膚針刺傷致感染 注入5ml庫存血可致感染 血液離開體內(nèi)的時(shí)間 時(shí)間越長，傳染危險(xiǎn)性愈低,職業(yè)暴露處理程序,,職業(yè)暴露發(fā)生,局部緊急處理,基線檢測(cè),危險(xiǎn)性評(píng)估,

14、選不用藥,選擇用藥,其它不良反應(yīng)檢測(cè),檢測(cè)隨訪、心理咨詢,上級(jí),,,,,,,,,,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理,（１）接觸到病人的血液后立即： 肥皂和清水沖洗被刺傷或被割的傷口。(15分鐘) 用清水沖洗被血濺到的口腔、鼻腔和皮膚。 用清水、生理鹽水或者其它消毒沖洗液沖洗被血濺到的眼睛。 沒有科學(xué)證據(jù)顯示使用消毒劑和擠壓排血可以減少被感染的機(jī)會(huì)。（傷口沖洗后，用75%乙醇或0.5% 碘伏進(jìn)行消毒，并包扎

15、傷口)。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理,（2）立即報(bào)告有關(guān)部門：（3）危險(xiǎn)性評(píng)估 由專家對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行平估和確定。,暴露級(jí)別,一級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露,一級(jí)暴露,暴露源為體液、血液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間短。,二級(jí)暴露,暴露源為體液、血液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量

16、大且暴露時(shí)間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。,三級(jí)暴露,暴露源為體液、血液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,暴露源病毒載量水平,輕度：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。重度：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)

17、低者。暴露源不明型：不能確定暴露源為艾滋病病毒陽性者。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理,（４）基線檢查：暴露人員、暴露源（５）預(yù)防用藥,步驟1：確定暴露級(jí)別,暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械,是,否,不需PEP,血液或含血體液,刺、割傷皮膚,粘膜或可能有損傷的皮膚,完整的皮膚,不需PEP,危險(xiǎn)度,低危表皮擦傷、針刺,高危傷口較深、見血液,2級(jí)暴露,3級(jí)暴露,暴露量,量小暴露時(shí)間短,量大暴露時(shí)間長,2級(jí)暴露,1級(jí)暴露,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HIV暴露后的緊急處理,局部緊急處理局部皮膚洗、沖、擠，70％酒精消毒；大量水沖洗眼睛評(píng)估 暴露級(jí)別確定； 傳染源嚴(yán)重程度評(píng)估；PEP安全事故報(bào)告和隨訪向所在單位領(lǐng)導(dǎo)和專家報(bào)告向地區(qū)性HIV安全藥物儲(chǔ)備點(diǎn)報(bào)告和確定暴露后藥物預(yù)防（PEP）如要服藥則需在24小時(shí)內(nèi)完成暴露者血液檢測(cè)：0, 6周, 12周, 6月, 12月建立安全

19、事故登記和報(bào)告制度,步驟2：確定HIV傳染源頭嚴(yán)重程度,傳染源的HIV情況,HIV陰性,HIV陽性,傳染源不明,不需PEP,傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高,傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低,HIV暴露級(jí)別1（輕度）,HIV暴露級(jí)別2（重度）,HIV暴露級(jí)別不明,,,,,,,,,,,,,,暴露級(jí)別傳染源級(jí)別推薦方案11PEP不一定用，本人決定12使用基本PEP程序治療21使用基本PEP

20、程序治療22使用強(qiáng)化PEP程序治療3 1或2使用強(qiáng)化PEP程序治療原因不明 原因不明使用基本PEP程序治療,步驟3：預(yù)防性治療的推薦方案,PEP用藥機(jī)理,皮膚被污染的針具刺傷后，病毒通過破損皮膚進(jìn)入體內(nèi)，2－4小時(shí)進(jìn)入樹突細(xì)胞，經(jīng)過3－5天的時(shí)間到達(dá)淋巴結(jié)，4－11天HIV活躍復(fù)制并釋放新的病毒顆粒到血液循環(huán)。CDC指南：盡快開始（2小時(shí)） 間隔多長開始無效還不

21、清楚 美國超過36小時(shí)仍可以進(jìn)行 我國以72小時(shí)為限,預(yù)防用藥,乙肝： 注射乙肝免疫球蛋白;對(duì)于既往已有HBV免疫的，其HBS>10mlu/ml時(shí),不需要進(jìn)一步治療。 乙肝疫苗（如果沒有接種）丙肝： 暫時(shí)還沒有任何補(bǔ)救措施艾滋?。?基本用藥程序：2種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

22、 強(qiáng)化用藥程序： 2種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+蛋白酶抑制劑,用藥原則,基本用藥： 發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量為重度時(shí)，或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)。 暴露源的病毒載量水平不明時(shí)。強(qiáng)化用藥程序： 發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度時(shí)。 發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)。,美國的 D. Card 及同事所做的研究表明 ,醫(yī)務(wù)人

23、員暴露于 HIV 后 ,平均 4h 開始進(jìn)行 齊多夫定(AZT) 治療 ,結(jié)果使 HIV 感染的危險(xiǎn)降低了81 % 。(1-2h)及時(shí)聯(lián)合使用 2 ～3 種抗 HIV 藥物 , 可以明顯降低職業(yè)暴露后感染艾滋病病毒的危險(xiǎn)性。 目前 ,職業(yè)暴露的預(yù)防性治療在美國及英聯(lián)邦國家已經(jīng)成為保障職業(yè)安全的一種常規(guī)手段。,2002年--中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心牽頭，在北京、上海成都、廣州、新疆、河南、云南建立了7個(gè)艾滋病病毒職業(yè)

24、暴露安全藥品儲(chǔ)備庫。2005年--衛(wèi)生部頒布《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露與防護(hù)工作指導(dǎo)意見(試行)》,乙肝：越早越好，最好在24小時(shí)內(nèi)，最遲不超過7天。 艾滋病：越早越好，最好在4小時(shí)內(nèi)，最遲不超過24小時(shí)。,采取補(bǔ)救措施的時(shí)間,職業(yè)暴露的高危操作,針刺傷： 美國CDC監(jiān)測(cè)報(bào)道 ：每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷。我國的100多萬護(hù)士，每年要進(jìn)行大約50億次各類注射，哪怕意外的發(fā)生率很低很低，在這樣大的基數(shù)下，發(fā)生職業(yè)暴露

25、的次數(shù)還是很高的，但是據(jù)估計(jì)只有大約10%的職業(yè)暴露事件向有關(guān)方面進(jìn)行了報(bào)告護(hù)士針刺率高達(dá)80.6 %，1年人均刺傷 3.5 次，其中74 .5 %被污染 針頭所刺傷, 操作后整理用物特別是處理使用過的針頭刺傷率達(dá) 36. 0 % 。,職業(yè)暴露的預(yù)防,增強(qiáng)防范意識(shí): 在我國三所三級(jí)綜合性醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查中顯示 ,有 37.13 %的人對(duì)被針刺后感到無所謂，職業(yè)防護(hù)意識(shí)太模糊，自我防護(hù)意識(shí)普遍較弱。改變觀念:

26、 奉獻(xiàn)精神、節(jié)約、降低成本。,職業(yè)暴露的預(yù)防,培訓(xùn)2001年上海的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明:是否受過培訓(xùn)與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露程度有關(guān), 接受過有關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員其皮膚粘膜接觸病人血液、被醫(yī)療器械損傷次數(shù)均小于未接受過培訓(xùn)者.美國CD C 已將該工作作為強(qiáng)制執(zhí)行的項(xiàng)目推薦給全美所有醫(yī)院普及性預(yù)防措施 假設(shè)任何血液都具有淺在的傳染性,職業(yè)暴露的預(yù)防,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 安全處置銳利器具 絕對(duì)不要將針帽套回用過的針頭，

27、必要時(shí)用單手法。不要把用過的器具傳遞給別人。在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。在創(chuàng)口縫合時(shí)，特別注意減少意外傷害。手持銳器行動(dòng)時(shí)，要避免將銳器面對(duì)他人盡快就近和正確地丟棄所有用過的銳器。操作后及時(shí)清理，不要留給他人處理。不要將銳利廢氣物放在兒童可以接觸到的地方。絕不徒手拾破玻璃碎片。,職業(yè)暴露的預(yù)防,,改革醫(yī)療用具 ,完善防護(hù)設(shè)施 安全型注射器(自動(dòng)回縮針頭) 世界衛(wèi)生組織主

28、張?jiān)?004年全面推行使用自動(dòng)報(bào)廢注射器使用有生物危害標(biāo)記的銳器收集箱(使針刺傷的發(fā)生率降低 50 % ),職業(yè)暴露的預(yù)防,認(rèn)真洗手 洗手是預(yù)防感染傳播最簡單、最有效和最重要的方法 在脫去手套后，即使手套表面沒有破損，也應(yīng)馬上清洗雙手。 注射乙肝疫苗 使用防護(hù)措施，避免直接接觸血液、體液。,職業(yè)暴露的預(yù)防,手套： 接觸所有病人的血液和體液、粘膜、破損的皮膚。 （手術(shù)室、產(chǎn)房、透

29、析室、外傷病人、抽血、靜脈注射/拔針）接觸或處理任何被血液或體液污染的物件 由于手套具有彈性 ,當(dāng)含有血液 的針頭刺破手套時(shí) ，手套會(huì)對(duì)針表面上的血液有一定的擦拭作用 ，以減少進(jìn)入體內(nèi)的血量50%,751 人注射、靜脈取血及輸液等操作中不戴手套的原因,不戴手套的原因 人數(shù) 百分比( %) 沒有必要 44 5 . 9 不方便 3

30、91 52 . 1 未提供手套 33 4 . 4 院方未要求 283 37 . 6,職業(yè)暴露的預(yù)防,口罩、護(hù)目鏡和面罩在進(jìn)行有可能血濺的操作時(shí)（口腔、鼻腔和眼睛），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該戴口罩、護(hù)目鏡或者面罩隔離衣和圍裙預(yù)計(jì)操作有可能血濺時(shí)供應(yīng)室刷洗器械時(shí),職業(yè)暴露的預(yù)防,充足的人員配置，合理安排，減少忙亂 衛(wèi)生部副部長馬曉偉說，現(xiàn)在很多