腦出血裴達進

1、腦出血的診斷與治療,宣恩縣民族醫(yī)院內(nèi)科 裴達進,,,,2009年9月30日,著名笑星趙本山老師因“腦出血”被緊急送往上海華山醫(yī)院搶救。病因----腦血管瘤，,,,腦出血(Cerebral Haemorrahge),一.概念:原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。其中基底節(jié)區(qū)出血最多見，（殼核出血約占60%，丘腦出血10-15%，尾狀核出血很少見），腦葉出血5-10%，腦干出血10%，腦室出血3-5%，小腦出血10%。,,,,,二.病因,1.

2、高血壓.粥樣硬化占60%2.動脈瘤、動靜脈血管畸形30%.3.血液?。ò籽?、血小板減少性紫癜、血友病等）腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、腦腫瘤、抗凝或溶栓治療等。,,,發(fā)病機制,顱內(nèi)動脈特點：中層肌細胞和外層結(jié)締組織少，外彈力層缺失。高血壓 腦動脈玻璃樣變性、纖維樣壞死 微動脈瘤、夾層動脈瘤 BP升高

3、 血管破裂 出血多發(fā)性腦出血常見于淀粉樣血管病、血液病、腦腫瘤等。,,,,,,,,三.臨床表現(xiàn),1.50-70歲好發(fā)，男性多于女性，冬春發(fā)病率高，多有高血壓病史。2.活動.激動.飲酒后起病多3.起病急進展快.數(shù)小時達高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者): 顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等,內(nèi)囊區(qū)出血:,三偏征（對側(cè)肢偏癱、偏身感

4、覺障礙及偏盲）及病側(cè)凝視，優(yōu)勢半球有運動性失語,,三偏征,,,,病側(cè)凝視,,丘腦出血,對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運動障礙，深淺感覺均受累，深感覺更明顯。特征性眼征：上視不能、凝視鼻尖、分離性斜視、眼球會聚障礙、無反應性小瞳孔偏身舞蹈-投擲樣運動精神障礙、認知障礙、人格改變等,尾狀核出血,頭痛、嘔吐、頸強直，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦葉出血:,頂葉＞顳葉＞ 枕葉＞ 額葉腦葉出血，有高血壓病史者不多，常見于動靜脈畸形、血管淀粉

5、樣變性、血液病，幾乎均有頭痛，意識障礙少見 額葉：對側(cè)單癱或偏身輕癱，尿便障礙，摸索強握反射 顳葉：左側(cè)出血有語 言障礙精神癥狀，癲癇 頂葉：可有對側(cè)單癱或偏身感覺障礙 枕葉：，不同程度對側(cè)同向偏盲,,橋腦出血:,輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強直.針尖樣瞳孔.高熱，中樞性呼吸障礙→死亡,,,,,小腦出血,后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟運動失調(diào)出血量大者(即重型

6、):可突然昏迷去腦強直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn)),,腦室出血,原發(fā)性腦室出血（脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂）繼發(fā)性腦室出血（腦實質(zhì)出血破入腦室）繼發(fā)性多見 臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：頭痛、嘔吐，不同程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴重者四肢癱.,去腦強直,針尖樣瞳孔，高熱，生命征不穩(wěn)等,腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血,高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)外側(cè)型,,輔助檢查,1、CT：首選成象快尤其是老年，有高血壓史，出血部位在基

7、底節(jié)區(qū)、 2、MRI（核磁掃描）和MRA（核磁造影）：診斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，對于血壓正常，腦葉出血，被懷疑為海綿竇血管瘤需要手術(shù)時，小腦、腦干作為首選， 3、腦血管造影：原因不明ICH，年輕，血壓正常，癥狀穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，應選擇造影；老年，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，又是深部血腫，不能選擇造影。 輔檢診斷總結(jié)：凡是頭痛，嘔吐，意識障礙加重，并伴有血壓升高者應注意可能發(fā)生ICH，立即首選CT檢查,病后CT檢查立即出現(xiàn)高密度

8、影像。,,MRI超急性期（24h）長T1長T2信號，與梗塞水腫不易鑒別急性期（2-7天）等T1短T2亞急性期（8天-4周）短T1長T2慢性期（4周）長T1長T2,四.輔助檢查,1.腰穿CSF檢查: 壓力↑破入腦室血性.慎重,5.EEG.肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、血常規(guī)、血凝時間等有利于相應臟器功能判斷,,五.診斷及鑒別診斷,診斷①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語等③顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障

9、礙等④CT或者MRI檢查結(jié)果,2.鑒別診斷,⑴與其它意識障礙病因鑒別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等⑵其它顱腦疾?、倌X腫瘤②顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦③腦外傷:硬膜外.下血腫④缺血性腦血管病,六.治療,精心護理 調(diào)控血壓脫水降壓對癥治療加強支持幫助病人渡過難關(guān),接診須知,判斷病情-生命體征、神志、瞳孔等交代病情-談話簽字預防腦疝-甘露醇應用呼吸道處理保持病人安靜，減少顛簸及體位改變聯(lián)系檢查-CT,

10、1.一般措施,⑴臥床2-4周，避免情緒激動，頭部抬高30°⑵呼吸道通暢，吸痰、清理呼吸道分泌物及吸入物(必要時氣管切開)吸氧⑶檢測T、R.P.BP.瞳孔.意識.心電⑷血糖維持在6-9mmol/L⑸頭痛、煩躁，給與止痛鎮(zhèn)靜,一般措施,⑹支持:保出入量.水電解質(zhì)平衡.鼻飼輸液及熱卡 液體量尿量+500ml（1500-2000ml/d），夏天、高熱、多汗等適當增加，對意識障礙者，48h后置胃管以給

11、水及營養(yǎng)，每日每公斤體重熱能為35-40Kcal、蛋白質(zhì)1.5-2.5克，糖13-18g用20%甘露醇過程中，所有病人無一例外會出現(xiàn)水鹽失衡及電解質(zhì)丟失，當食欲減少至僅平時食量的1/3時，每日尿量≥960ml，常規(guī)補鉀3—6g。當每日尿量達2840ml時，鈉排出量為77mmol/L，鉀排出量達到原來的1.5倍。此時鈉的補充達每5.2~10.4g。鉀的補充為原有補充量的1.5倍，,2、降低顱內(nèi)壓,⑴ 高滲脫水劑:注意心腎功能 20%甘露

12、醇125-250mm,q6-8h快速靜滴，7-10天⑵甘油果糖、人血白蛋白⑶利尿劑:速尿20-40mm靜注，2-4次⑷外科手術(shù):顱高壓突出.符合指征者血腫穿刺術(shù),血腫清除術(shù),腦室引流術(shù),調(diào)整血壓,（二）治療方法： 控制高血壓：以血壓維持在150-160/90-100mmhg為宜。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理?！〕Ｓ昧蛩徭V、速尿等（作用緩和）。 處理低血壓：在補足血容量的情

13、況下，低血壓仍然存在（SBP＜90mmhg）應使用升壓藥：多巴胺2—20ug/kg/min,應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重,止血藥的應用,應用止血和凝血藥物　對高血壓性腦出血意義不大，早期可給6－氨基己酸、立止血，凝血障礙性疾病所致必須應用。肝素---魚精蛋白；華法林---vitK1,,,常見合并癥的治療,⑴腦疝形成：加強脫水，先按20%甘露醇1g/kg體重靜脈推注，腦疝未能緩解，再用1次，仍不能控制病

14、情，說明脫水藥應用無效，采取其它搶救措施。 ⑵感染：意識障礙、導尿患者，預防性使用抗生素，盡量做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗，明確感染病灶和致病菌后，積極選擇恰當?shù)目股刂委煛?⑶應激性潰瘍：使用H2受體拮抗劑（雷尼替丁）或質(zhì)子泵抑制劑（泮托啦唑等）來處理應激性潰瘍，有出血按上消化道出血常規(guī)處理。,預防感染護理措施,早晚各漱口，清洗口腔一次； 2小時翻身，尾骶部或在骨突出部位墊泡沫或氣圈，并用50%酒精按摩

15、骨突出部位。保持床鋪干燥、平整，隨濕隨換。每日清潔皮膚，防止尿、便污染。 鼓勵咳嗽，在病情許可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日數(shù)次），適當飲水。 每日清洗會陰一次，置體外簡易尿管或保留尿管者，定期更換引流管。置保留尿管者，每日行膀胱沖洗。,常見合并癥的治療,⑷高熱處理高熱常見原因：1、丘腦、腦干、腦室出血 中樞性高熱；2、感染；3、吸收熱處理：中樞性高熱 物理降溫，使用冰袋、冰帽、冰

16、毯、冰凍液體等處理高熱至體溫降至≤37℃。藥物溴隱停 3.75mg/d，逐漸加量至7.5-15mg/d,,⑸低鈉血癥：抗利尿激素分泌減少、心鈉素分泌過多 血鈉 加重腦水腫水入量800-1000ml/d，補鈉9-12g/d⑹癇性發(fā)作：安定10-20mg、苯妥英鈉、魯米那等⑺深靜脈血栓形成或肺栓塞：活動、按揉患肢、抬高患肢預防，低分子肝素4000u皮下,,腦細胞活化劑的應用：從病情穩(wěn)定后腦蛋白水解物、細胞色素C、胞二磷膽鹼等

17、清除氧自由基:維生素E﹑維生素C﹑甘露醇﹑地塞米松,,●乳酸酸中毒和代謝性堿中毒：任何可升高血糖的措施如10%G.S的輸入都予避免，當腦細胞中乳酸水平高于25mmol/L時，就可產(chǎn)生不可逆性損害。代謝性堿中毒主要由低K+低Na+低C1-導致，故防止電解質(zhì)紊亂是主要措施。 ●預防和處理癲癇：必須及時處理，有10%病人因癲癇而導致昏迷，一旦癲癇發(fā)作，就使用苯妥因鈉，連續(xù)使用30天，且藥濃度保持在14—23ug/ml，3