高血壓腦出血

1、高血壓腦出血,,概述,高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。,誘因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動如與

2、人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。換季,病理,動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱,腦出血的兩大病理基礎,一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬

3、化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血,解剖,高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出

4、血，腦室出血等等。,模式圖,,CT片,,殼核出血,殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對內(nèi)囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。,臨床表現(xiàn),突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳

5、孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰,外科手術(shù)治療,外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,手術(shù)適應癥,出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手

6、術(shù)。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應積極手術(shù)治療。 其他：年齡不應作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾患者，多不適于手術(shù)。,,在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況。,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,基于分級的手術(shù)

7、指征,Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當出血量較大（>30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復。Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ級患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級 Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)， 但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預后不佳者，也可考慮手術(shù),手術(shù)禁忌癥,出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后

8、血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者,手術(shù)時機,早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的,手術(shù)方法,開顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科,開顱血腫清除術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點是可以在直視下徹底清除血腫。開顱術(shù)目前多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴重的患者。此外小

9、腦出血也主張采用此方法，以期達到迅速減壓的目的。,穿刺吸除血腫,利用CT導向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷。此種方法適應于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當無活動出血時方可進行。而且一次穿刺清除血腫率以65％－75％為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對出血量大的患者，當穿刺效果不顯著時，應及時采用相應措施,經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù),手

10、術(shù)方式： 運用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過腦自然縫隙進入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術(shù)后患者不良反應很小。,鎖孔微創(chuàng)血腫清除技術(shù),手術(shù)指征：適用于中、重度高血壓腦出血患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以上顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑在2.5--3cm左右采用長約4--5cm的直切口。切口根據(jù)CT定位于距血腫

11、最近處，并避開腦皮層功能區(qū)及富血管區(qū),術(shù)后處理,1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90

12、mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。,術(shù)后護理,1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴密觀察生

13、命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術(shù)后3-5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應注意 有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。 11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160

14、/100mmHg)應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。,高血壓腦出血的康復,急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變

15、化最快。6個月時基本達到最大恢復，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復是否得當，直接影響患者遠期效果和生活質(zhì)量。,療效評價,1.治愈：癥狀基本消失，癱肢肌力達ＩＶ級以上，語言恢復，生活基本自理。 2.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，癱肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ級，生活部分自理。 3.未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱肢改善不足Ⅰ級，語言未恢復，生活不能自理。,顱腦CT復習,,顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前,顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除