遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

1、,,內(nèi) 科 學(xué),第六章 溶血性貧血,,第六篇 血液系統(tǒng)疾病,第二節(jié) 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,（hereditary spherocytosis, HS）,病 例,男，28歲，因間斷乏力20年，加重伴面色發(fā)黃1周入院。8歲時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)間斷乏力，多于感冒后或劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)“貧血”，未進(jìn)一步治療。1周前感冒后開(kāi)始出現(xiàn)面色發(fā)黃，乏力，癥狀漸加重，為進(jìn)一步診治入院。查體：中度貧血貌。全身皮膚鞏膜略黃染。肝肋下未觸及，脾

2、臟肋下3cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。輔助檢查：血常規(guī)： WBC 4.43×109/L， HGB 85g/L，MCV 98fl，PLT 234×109/L，RET 23%。問(wèn)題：該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？如何治療？,主要內(nèi)容,概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療,概 念,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致的溶血性貧血，其主要特征是間斷出現(xiàn)的溶血性貧血、不同

3、程度的脾腫大、外周血涂片可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞滲透脆性增高、脾切除效果好。,病因和發(fā)病機(jī)制,病因：編碼紅細(xì)胞膜骨架蛋白的基因異常多數(shù)呈常染色體顯性遺傳 少數(shù)呈常染色體隱性遺傳 無(wú)家族史者可能由當(dāng)代基因突變所致,病因和發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞膜脂質(zhì)丟失 繼發(fā)性代謝變化

4、 細(xì)胞表面積減少 穿膜鈉和鉀流增加ATP消耗 紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐?細(xì)胞內(nèi)鈉潴留加重球形變 紅細(xì)胞變形性降低,,,,紅細(xì)胞膜骨架蛋白合成障礙,,,,,脾臟破壞,,,,紅

5、細(xì)胞膜骨架蛋白基因異常,,臨床表現(xiàn),家族史：半數(shù)有陽(yáng)性家族史；年齡：任何年齡均可發(fā)病，青壯年多見(jiàn)；典型表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)生的溶血性貧血、 間歇性黃疸、不同程度的脾腫大；由于遺傳方式和紅細(xì)胞膜骨架蛋白異常程度不同，病情異質(zhì)性很大。,常見(jiàn)的合并癥：膽囊結(jié)石（50%）。少見(jiàn)的并發(fā)癥：下肢復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性紅斑性皮炎、痛風(fēng)、髓外造血性腫塊。嚴(yán)重者常因感染誘發(fā)各種危象，如溶血危象、再障危象、巨幼細(xì)胞貧血危象。,臨床表現(xiàn)

6、,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、血象（1）輕中度貧血，少數(shù)輕者可無(wú)貧血（2）紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)：MCV正?；蜉p度減低，血涂片 可見(jiàn)小球形紅細(xì)胞增多，多在10%以上（3）網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增多（4）白細(xì)胞和血小板正常二、骨髓象 增生性貧血骨髓象,HS者血涂片可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多,實(shí)驗(yàn)室檢查,正常人外周血涂片,三、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)： 異常球形紅細(xì)胞對(duì)低滲鹽水耐受性較正常細(xì)胞 差，即滲透脆性增高。

7、 開(kāi)始溶血 完全溶血 正常紅細(xì)胞：0.45%鹽水， 0.30%鹽水 球形紅細(xì)胞：0.50~0.75% 鹽水 0.40%鹽水,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,四、紅細(xì)胞破壞增加的檢查 血清膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主，尿膽原 增加等。五、紅細(xì)胞膜蛋白組分分析和基因分析,實(shí)驗(yàn)室檢查,診 斷,陽(yáng)性家族史；HS的臨床表現(xiàn)和血管外溶血為主的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；紅系破壞過(guò)多和紅

8、系代償性增生的證據(jù)；外周血小球形紅細(xì)胞增多（大于10%）；紅細(xì)胞滲透脆性增加。,鑒別診斷,若家族史陰性，需排除自身免疫性溶血性貧血等原因造成的繼發(fā)性球形紅細(xì)胞增多；部分不典型患者診斷需要借助更多實(shí)驗(yàn)，如紅細(xì)胞膜蛋白組分分析、基因分析。,治 療,一、脾切除首選治療手段，90%患者有效。指征：①Hb≤80g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞≥10%的重型HS；②具有嚴(yán)重貧血影響臟器功能、生活質(zhì)量或發(fā)生髓外造血性腫塊者；③年齡限制：主張10歲以上，

9、對(duì)于嬰幼兒重型HS，盡可能延至5歲以上。術(shù)前應(yīng)給與肺炎球菌疫苗及預(yù)防性口服青霉素治療。但抗生素的應(yīng)用具體情況不確定，仍有爭(zhēng)議。二、其它 貧血嚴(yán)重時(shí)輸注紅細(xì)胞，注意補(bǔ)充葉酸，以防葉酸缺乏而加重 貧血或誘發(fā)危象。,問(wèn)題：1.該患最可能的診斷是什么？2.應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？3.如何治療？,病例分析,1.該患者最可能的診斷為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥2.進(jìn)一步的檢查包括 1）患者家系調(diào)查 2）外

10、周血涂片 3）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 4）其它：骨髓象、肝功、Coombs實(shí)驗(yàn)、尿常規(guī),病例分析,家系調(diào)查結(jié)果： 其哥哥無(wú)異常 其姐姐、兒子外周血小球形紅細(xì)胞均明顯增多，30%～45%。該患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果： 外周血涂片：小球形紅細(xì)胞60%。 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：開(kāi)始溶血0.56%,完全溶血0.40%。 骨髓象：增生性貧血。 肝功能：總膽紅素33.7umol/L,間接膽紅素29.8umol/L。