真性紅細(xì)胞增多癥

1、血液科 劉歡,真性紅細(xì)胞增多癥,骨髓增殖性疾?。∕PD）,是一種克隆性多能造血干細(xì)胞水平疾病；以骨髓增殖、伴外周血細(xì)胞增多為特點(diǎn)；可伴有肝脾淋巴結(jié)腫大及遺傳學(xué)異常，部分可向白血病轉(zhuǎn)化；,WHO分類,1.慢性髓細(xì)胞白血病2.真性紅細(xì)胞增多癥(PV)3.原發(fā)性血小板增多癥4.原發(fā)性骨髓纖維化5.慢性中性粒細(xì)胞白血病6.慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病,真性紅細(xì)胞增多癥,定義： 是由于多潛能造血干細(xì)胞發(fā)生突變而引起的惡性克隆性疾病。其骨

2、髓祖細(xì)胞呈克隆性過度增殖導(dǎo)致三系增生；以血容量和紅細(xì)胞明顯增加為特征 ，可轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化，少部分病人可轉(zhuǎn)化為白血病。,流行病學(xué),國外報(bào)道發(fā)病率為1.9-2.6/10萬，無明顯的地區(qū)和國家間的差別中老年發(fā)病較多，50-60歲是發(fā)病高峰，也可見于少數(shù)青年和兒童患者，男性略高于女性,病因和發(fā)病機(jī)制,1.PV的紅系祖細(xì)胞不依賴EPO(促紅細(xì)胞生成素)產(chǎn)生的內(nèi)源性紅系集落，并對其他多種造血因子（如白介素-3：多集落刺激因子）高度敏感2.PV

3、患者JAK2基因第14個外顯子點(diǎn)突變（JAK2基因編碼序列第617號位氨基酸的第一位堿基發(fā)生G-T突變），使得調(diào)控紅系祖細(xì)胞的機(jī)制異常 ；3.PV中30%-40%可見染色體異常總之：染色體異常和基因突變導(dǎo)致酪氨酸磷酸酶活性改變是主要發(fā)病機(jī)制,病理生理,紅細(xì)胞過度增生引起全血容量增多和血粘滯度增高，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張和血流緩慢，可引起血管栓塞，以靜脈血栓多見；出血系由于血管擴(kuò)張充血，血管內(nèi)皮損傷和血小板功能異常引起,病程進(jìn)展,1.PV

4、前期：僅有輕度紅細(xì)胞增多2.顯性PV：紅細(xì)胞顯著增多3.衰竭期或PV后骨髓纖維化期：血細(xì)胞減少無效造血，骨髓纖維化、骨髓外造血，脾功能亢進(jìn)，少數(shù)可向MDS和AML發(fā)展,臨床特征,1.血粘滯度、容量增加和紅細(xì)胞升高造成微循環(huán)障礙：頭暈、耳鳴、視力下降、高血壓、心絞痛，面容與皮膚紫紅、肢端疼痛燒灼感、洗澡后皮膚瘙癢。2.血栓傾向：四肢、內(nèi)臟（腸系膜、肝脾等）3.出血傾向：血小板功能障礙4.其他：消化道潰瘍、脾大,實(shí)驗(yàn)室特征,1.血

5、常規(guī)：RBC，HB，HCT明顯增加，全血細(xì)胞升高；2.骨髓象：增生明顯或極度活躍，血三系增生活躍，可伴有大巨核細(xì)胞與多倍體巨細(xì)胞；3.骨髓遺傳學(xué)檢測:90%以上有JAK2-V617基因異常，與血栓發(fā)生有關(guān),實(shí)驗(yàn)室特征,4.紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)：不依賴EPO形成內(nèi)源性紅系集落5.其他：血清EPO水平降低、維生素B12升高，可有血清鐵與葉酸水平降低,輔助檢查,1.血液學(xué)：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞、血涂片及骨髓涂片+活檢、外周血JAK2V617基

6、因突變檢測、貧血三項(xiàng)、血清EPO檢測，有條件可做骨髓紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)；2.其他：血?dú)夥治觥⒏文I功能、胸片、肺功能、心電圖、心臟超聲及腹部B超；,診斷標(biāo)準(zhǔn),主要1.Hb>185g/L( 男)或Hb>165g/L ( 女)2.JAK2-V617突變或其他功能相同突變?nèi)隞AK2外顯子12突變,次要1.骨髓檢查示三系骨髓增生活躍2.血清EPO水平降低3.體外內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成,診斷：2條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)，或主要標(biāo)準(zhǔn)

7、第1條+2條次要標(biāo)準(zhǔn),PV的診斷臨床途徑,根據(jù)外周血象和骨髓檢查區(qū)別PV、ET、PMF；測定血清EPO水平：?EPO升高，PV的診斷不可能；?EPO降低，進(jìn)行骨髓活檢和JAK2基因突變檢測，二者之一陽性即可診斷PV；?EPO正常：如有PV特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，結(jié)合骨髓和JAK2可作出PV診斷；如無臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，則進(jìn)行外周血JAK2檢測，有基因突變可診斷為PV，無基因突變則不能診斷為PV。,幾種紅細(xì)胞增多癥的鑒別,真

8、 紅 繼 發(fā) 性 假 性病因 不明 組織缺氧或異常紅細(xì)胞生成素增 血液濃縮，見 加，見于高山病、紫紺型先天性 于脫水、燙

9、傷 心臟病、慢性肺部疾患、腎母細(xì) 等 胞瘤等皮膚與粘膜 磚紅 紫紺 不紅脾腫大

10、 多見 罕見 無高血壓 常有 — —紅細(xì)胞容量 ? ?

11、 正常血漿容量 正常或? 正?；? ?,幾種紅細(xì)胞增多癥的鑒別,動脈血氧飽和度 正常

12、 正?；? 正常白細(xì)胞數(shù) ? 正常 正常血小板數(shù) ?

13、 正常 正常中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 積分 ? 正常 正常骨髓

14、 粒、紅、巨核系 紅系增生 粒、紅系正常 均增生促紅細(xì)胞生成素 ?或正常 ?

15、 正常血清維生素B12 ? 正常 正常不依賴EPO的BFU-E生長

16、 （+） （—） （—）,治療策略,傳統(tǒng)方法：靜脈放血治療。放射性核素32P化學(xué)藥物治療紅細(xì)胞單采術(shù)造血干細(xì)胞移植,治療,靜脈放血治療： 可在短期內(nèi)迅速降低血容量，改善或消除癥狀?？蓡为?dú)或與其他療法合用。多次放血可導(dǎo)致缺鐵，不能減少血小板，易發(fā)生血栓。方法：

17、靜脈放血300-500ml/次，2-3次/周，直至紅細(xì)胞壓積正常。對老年人和患有心腦血管病的人，250ml/次，1次/周。注：放血僅能減少紅細(xì)胞，不能抑制骨髓增生,放血療法是PV治療的基礎(chǔ)，但單純放血治療有有較高的骨髓纖維化率，較快進(jìn)入消耗期及髓樣化生，大部分患者還需在此基礎(chǔ)上加用骨髓抑制治療，才能取得滿意治療效果。,治療,放射性核素32P目的：32P通過釋放β射線，直接阻止骨髓造血細(xì)胞的核分裂，抑制造血功能。適應(yīng)癥：需經(jīng)常放血治

18、療，長期應(yīng)用骨髓抑制藥物不見效，以及肝、腎功能尚好好的老年人。但會增加急性白血病和非造血系統(tǒng)的腫瘤發(fā)生率；僅適用于老年患者。,治療,骨髓抑制藥物有效率80%-85%，適用于血細(xì)胞顯著增多者，反復(fù)放血無效者；羥基脲常用劑量為15-20mg/kg，維持白細(xì)胞在3.5-5×109時須間歇用藥；羥基脲無效者可選用白消安或苯丁酸氮芥,治療,干擾素：重組α干擾素主要抑制造血細(xì)胞的增殖作用，同時可以抑制血小板衍生生長因子以減少骨髓纖

19、維組織增生；用法：每次300萬-500萬U，皮下注射，每周3次；注：能夠選擇性的抑制惡性克隆，在個別患者中達(dá)到遺傳學(xué)緩解。無任何致畸及致白血病變作用，孕婦也可應(yīng)用。,治療,造血干細(xì)胞移植：適用于已經(jīng)進(jìn)展為所謂消耗期（伴有骨髓纖維化、脾大、血細(xì)胞減少）、MDS及AL的PV患者，是進(jìn)展期PV的有效治愈方法。,治療,抗凝治療：對無出血傾向，有血栓栓塞高風(fēng)險的PV緩沖小劑量阿司匹林值得推薦應(yīng)用。血栓栓塞高風(fēng)險：高齡、男性、全血細(xì)胞明顯增多

20、者，應(yīng)及早給予預(yù)防栓塞治療。,治療,并發(fā)癥的治療：高尿酸血癥：口服別嘌醇、多飲水、利尿瘙癢：H2受體拮抗劑如西咪替丁、賽庚啶紅斑性肢痛：小劑量AspirinPV后骨髓纖維化伴有巨脾，各種治療無效時，可考慮切脾，務(wù)必慎重,病程和預(yù)后,本病進(jìn)展緩慢，如無嚴(yán)重并發(fā)癥可生存10-15年以上；不治療者平均生存時間僅18個月死亡原因主要為血栓、栓塞及出血，部分患者晚期可轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽』虬l(fā)生骨髓纖維化、骨髓衰竭,護(hù)理診斷,1.有摔倒的危險

21、 與 血粘滯度、容量增加和紅細(xì)胞升高造成微循環(huán)障礙有關(guān)：頭暈、耳鳴、視力下降、高血壓、心絞痛2.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚瘙癢有關(guān)3.有營養(yǎng)失調(diào)的危險 與消化道潰瘍、脾大有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：血管栓塞5.潛在并發(fā)癥：出血,有摔倒的危險,1）囑患者絕對臥床休息，予床上大小便，予上加床欄。（2）做好入院宣教，認(rèn)真準(zhǔn)確評估患者情況，囑患者家屬留24小時陪護(hù)，并進(jìn)行護(hù)理安全告知。（3）注意環(huán)境安全，走廊和洗手

22、間設(shè)防滑標(biāo)記。（4）告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。,有皮膚完整性受損的危險 與皮膚瘙癢有關(guān),1、在出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況時，患者應(yīng)當(dāng)規(guī)律自己的生活，保持良好的情緒以及合理的飲食。2、出現(xiàn)皮膚瘙癢的人，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充一些維生素，以及微量元素，并且患者在瘙癢的期間，最好不要吃辛辣的食物，否則會加重瘙癢的情況。3、在出現(xiàn)皮膚瘙癢現(xiàn)象的時候，患者應(yīng)當(dāng)盡量避免皮膚受到損傷，勤剪指甲，

23、嚴(yán)禁用堅(jiān)硬物品搔刮皮膚。4、有皮膚瘙癢現(xiàn)象的人，最好不要經(jīng)常洗澡，并且在洗澡的時候應(yīng)當(dāng)盡量少使用肥皂，在洗浴過后，最好是使用潤膚乳來保護(hù)皮膚。,有營養(yǎng)失調(diào)的危險 與消化道潰瘍、脾大有關(guān),1、鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的軟質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如瘦肉、魚、雞鴨、牛奶、蛋類、新鮮蔬菜、水果。2、避免進(jìn)食甜膩、油炸、辛辣食物3、少食多餐。,潛在并發(fā)癥：血管栓塞,①多飲水：飲水要注意時機(jī)，如早晨起床前，每餐吃飯

24、前(1小時)和就寢前。每天最好不少于2000毫升。②選用能稀釋血液的食物：這些食物有抑制血小板聚集，防止血栓形成的山楂、黑木耳、大蒜、洋蔥、青蔥、柿子椒、香菇、草莓、菠蘿、檸檬等;具類似阿司匹林作用的抗凝食物有山楂、西紅柿、紅葡萄、橘子、生姜;具調(diào)脂作用的有山楂、螺旋藻、芹菜、胡蘿卜、魔芋、紫菜、海帶、馬齒莧、核桃、玉米、芝麻、蘋果、獼猴桃等?！、酆侠淼娘嬍炒钆洌荷偈硠游飪?nèi)臟及動物脂肪，少吃油炸食物，晚餐不宜多食葷腥厚味食物，少食甜

25、食。平時宜吃清淡的食物，以素為主，粗細(xì)糧搭配。,潛在并發(fā)癥：血管栓塞,⑤多食含維生素C的水果和蔬菜：維生素C有調(diào)節(jié)血脂的作用;蔬菜中的纖維在腸道能阻止膽固醇的吸收可降低血液粘稠度。⑦藥物治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，選用一些抗凝、降低血液粘度的藥物，常用的有益心酮、藻酸雙酯鈉、腸溶阿司匹林、茶色素、鏈激酶、蝮蛇抗栓酶等;也可選用一些活血化淤藥物如復(fù)方丹參片、當(dāng)歸片、絞股藍(lán)、川芎、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等。⑧禁煙：影響血液循環(huán)，減少血流量，降低血流

26、速度，可導(dǎo)致不良結(jié)局。,潛在并發(fā)癥：出血,1）病情觀察：皮膚黏膜出血易被發(fā)現(xiàn)，但顱內(nèi)及內(nèi)臟出血不易被及時察覺，要警惕。2）一般護(hù)理：飲食、休息 飲食 ：高蛋白、高維生素、易消化軟食或半流質(zhì)禁食過硬、過于粗糙的食物 防止便秘,潛在并發(fā)癥：出血,皮膚出血防護(hù)：避免人為的損傷。鼻出血防護(hù)：防止干燥出血；避免人為誘發(fā)出血。忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞。 口腔、牙齦出血防

27、護(hù)：避免損傷。軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙，避免堅(jiān)硬食物。牙齦滲血時，可局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白藥。,潛在并發(fā)癥：出血,關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫防護(hù)：減少活動量；一旦發(fā)生出血，立即停止活動，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血：宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者：測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。,潛在并發(fā)癥：出血,眼底、顱內(nèi)出血防護(hù)：若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。