乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理

1、乙肝肝硬化診斷評(píng)估及治療進(jìn)展,,慢性HBV感染,慢性乙型肝炎,代償性肝硬化,肝細(xì)胞性肝癌,死亡,非活動(dòng)攜帶者狀態(tài),2% – 6%為HBeAg(+) 乙肝8%–10%為HBeAg(-) 乙肝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<1.0%,2%–3%,7%–8%,20%–50%,20%–50%,<0.2%,慢性乙型肝炎:疾病進(jìn)展年發(fā)生率,3%–5%,失代償性肝硬化,,Fattovich G et al. Gastroen

2、terology 2004; 127 (5 Suppl 1): S35–50.,非侵入性檢查傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)Fibrotest (FT)指標(biāo)APRI指數(shù)影像學(xué)檢查 侵入性檢查肝組織活檢,Schuppan D, Afdhal NH. Lancet. 2008; 371(9615): 838-851.,鑒別患者是否有疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),非侵入性檢查,傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)血尿常規(guī)、肝功、HA、LN、PIIINP、IV-C、MMPFibro

3、 test (FT)指標(biāo)α2-M、Hp、ApoA1、GGT、TBAPRI指數(shù) AST /PLT ×100 影像學(xué)檢查食管吞鋇X線檢查CT、MRI超聲：常規(guī)、多普勒、瞬時(shí)彈性成像檢測(Fibroscan,FS)放射性核素檢查,Schuppan D, Afdhal NH. Lancet. 2008; 371(9615): 838-851.,Child-Turcotte-Pugh (CTP) 評(píng)分,PT=凝血酶原時(shí)

4、間; INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率* CTP A級(jí)=5-6 分；CTP B級(jí)=7-9分；CTP C級(jí)=10-15分,Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802-29.,瞬時(shí)彈性成像檢測（Fibroscan, FS),測定肝臟瞬時(shí)彈性圖譜反映肝實(shí)質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí),肝組織彈性與肝纖維化分級(jí),肝組織彈性分界范圍與肝纖維

5、化分級(jí)相關(guān)性,Fung JY, et al. Hong Kong Medical Diary, 2009,14(11):22-25.,,侵入性檢查,肝組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)） —— 假小葉形成，可確診肝硬化,肝纖維化 Metavir 評(píng)分,,,診斷方法的比較,,Castera L, et al. Gastroenterology,2005,128:343-350.,,FS、FT、APRI及其聯(lián)合應(yīng)用的AUROC表*,*依據(jù)Metavir系統(tǒng)評(píng)

6、估；AUROC=the area under the receiver operating characteristic curve。,肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率,1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Gines P, et al. Lancet 2003;362:1819–27.3. Bruix J, et al. Hepatoloy. 2005; 42(5):

7、 1208-36.4. Butterworth RF. Complications of cirrhosis III. Hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000;32(1 Suppl): 171-80.,食管胃底靜脈曲張出血,1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lanc

8、et 2003; 361: 952-4.,大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張1其中每年發(fā)生破裂出血率約10-30%1，患者在1年內(nèi)發(fā)生再次出血的比例可高達(dá)60% 2建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，早期預(yù)防,肝硬化患者食管靜脈曲張的篩查,Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Up

9、date 2009.,急性食管靜脈曲張出血的治療,Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防,Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.

10、 Hepatitis Annual Update 2009.,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）,即刻止血成功率90％-99％ 中遠(yuǎn)期（≥1年）療效不滿意，影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個(gè)月。,Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.,腹 水,1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）初步檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

11、血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測一線治療（推薦級(jí)別Ⅱ-A）：限制鈉的攝入 (2g/d) 利尿 (口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米),Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,AASLD 推薦單純性腹水治療,Runyon BA.

12、Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,頑固性腹水推薦治療,Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.Morgan T. Update in

13、the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,腹水治療的爭議,放腹水后是否需要膠體替代治療？補(bǔ)充白蛋白（10g/L）生存率無差異 穿刺術(shù)后循環(huán)功能紊亂的這部分患者可能受益白蛋白費(fèi)用昂貴一般認(rèn)為：每放1L腹水液輸注6-8g白蛋白是合適的 尚需進(jìn)行成本-效益分析研究,Runyon BA. Hepatol

14、ogy, 2009, 49(6): 2087-2107.,肝性腦病臨床處理流程圖,AASLD. Postgraduate course 2009.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,肝腎綜合征推薦治療,Morgan T. Update in the Diagn

15、osis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,肝硬化需外科介入行肝移植的指征,肝硬化患者出現(xiàn)肝功能衰竭 (CTP評(píng)分≥7且MELD評(píng)分≥10) (推薦級(jí)別Ⅱ-3)首次出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（腹水、曲張靜脈出血或肝性腦病 (推薦級(jí)別Ⅱ-3)發(fā)生I型肝腎綜合征(HRS-1)患者需行緊急肝移植(推薦級(jí)別Ⅱ-3),Brown R Jr. e

16、t al. Gastroenterology. 2007;132(3):1152-63.,針對(duì)病因的治療,HBV DNA水平與肝硬化發(fā)展呈強(qiáng)相關(guān),Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678,隨訪年數(shù),基線HBV DNA水平,累計(jì)肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<30

17、0,拉米夫定長期治療可延緩進(jìn)展至肝硬化,拉米夫定,P=0.023,時(shí)間 (月),安慰劑,安慰劑 (n=215)拉米夫定 (n=436),8.8%,3.4%,Child-Pugh評(píng)分升高患者比例 (%),Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1521.,賀普丁治療失代償性肝硬化患者:降低并發(fā)癥發(fā)生率,Qiu BO, et al. Clinical Medicine, 2009, 29:29.,

18、*p<0.05,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,10,2,4,17,39,42,0,10,20,30,40,50,感染,電解質(zhì)紊亂,腹水,低蛋白血癥,治療后并發(fā)癥,患者數(shù),,拉米夫定組（50例）,,對(duì)照組（48例）,總 結(jié),乙肝肝硬化并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存率可經(jīng)多種無創(chuàng)檢測方法聯(lián)合評(píng)估肝纖維化程度及肝硬化對(duì)癥處理可改善乙肝肝硬化患者的癥狀但抗病毒治療是防治乙肝肝硬化并發(fā)癥的根本手段