營養(yǎng)不良及小兒喂養(yǎng)

1、營養(yǎng)及營養(yǎng)障礙疾病,第一節(jié) 兒童營養(yǎng)基礎(chǔ) 合理的營養(yǎng)是維持小兒健康成 長的重要因素，也是使患兒康復(fù)的必要條件之一。,人體依靠碳水化合物，脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素供給能量,它們在體內(nèi)的實(shí)際產(chǎn)能量為：碳水化合物 16．8kJ／g (4kcal／g )蛋白質(zhì) 16．8kJ／g (4kcaL／g)脂肪 37．8kJ／g （9kcal／g）,一．能量代謝,1．  基礎(chǔ)代謝

2、 基礎(chǔ)代謝是指在清醒、安靜、空腹的情況下，于20—25℃環(huán)境中，人體各器官為了維持生命進(jìn)行最基本的生理活動所消耗的能量。,小兒對能量的需要包括5個(gè)方面：,嬰幼兒基礎(chǔ)代謝的能量需要約占總能量的60％。,2．食物的特殊動力作用 人體進(jìn)食以后產(chǎn)熱較之進(jìn)食前有所增加，稱為食物的特殊動力作用。,對嬰兒來說食物的特殊動力作用約占總能量的7％—8％，采用混合膳食的年長兒則約占5％。,3．活動所需 不同小兒用于肌肉活動的能量相差很大，嬰兒

3、約需要63-84KJ/Kg(15-20kcal/Kg)年齡增大后會走耍玩，故需要量也相應(yīng)增加，到12-13歲時(shí)，約需126kJ（30kcal）／kg。,這部分能量為小兒所特需,其需要量與小兒的生長速度成正比：<6 個(gè)月的嬰兒每日需要的能量可達(dá)167-209kJ (40-50kcal)/Kg；6月-l歲時(shí)約需63-84kJ（15-20kcal)/Kg；周歲以后減少到20kJ(5kcal)/Kg;到青春期又增高。,4．生長所需,在正

4、常情況下，每天攝入食物不能完全被消化吸收，正常嬰幼兒攝取混合食物時(shí)，這部分能量損失不超過總能量的10％。,5．排泄的消耗,上述五方面能量的總和就是　　　　總的能量需要: 生后第一周為 60kcal/Kg 第2、3周約為 100kcal／kg 2-6個(gè)月 110—120kcal／kg 6-12個(gè)月約需 100—1l0kcal/ kg,嬰兒每日為1l0kcal/Kg以后每增加3歲減去10 kcal/Kg

5、到15歲時(shí)為60 kcal/Kg,一般可按下列方法估算：,能量大約有10％—15％來自蛋白質(zhì)。,二．蛋白質(zhì),占以乳類為主食的嬰兒總能量40％，必需脂肪酸則應(yīng)占總能量1％-3％。,三．脂肪,碳水化合物是人體最主要的供能物質(zhì)；在嬰兒膳食中，碳水化合物所產(chǎn)的能量應(yīng)占總能量的50％-60％。,四．碳水化合物,(五)維生素和礦物質(zhì),六．水,新生兒占78％,1歲時(shí)65％-70％，至成人期為體重的55％-60％。,隨著年齡的增長，細(xì)胞內(nèi)液漸增，至成

6、人期細(xì)胞內(nèi)液與外液分別為體重的40％和20％左右。,小兒排水量相對較大與旺盛的新陳代謝有關(guān)，也容易發(fā)生水代謝紊亂。,嬰兒為150m1／kg，以后每3歲減去25ml/kg，成人為50ml／kg。牛乳含蛋白質(zhì)和電解質(zhì)較多，故人工喂養(yǎng)兒所需的水量比母乳喂養(yǎng)者為多。,每日水的需要量,第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng),,母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳不僅營養(yǎng)豐富，容易被嬰兒消化吸收，而且含有多種免疫成分，故母乳喂養(yǎng)的嬰兒患病率較低。,一.母乳喂養(yǎng)（bre

7、ast-feeding),由于哺乳時(shí)母、嬰直接接觸，嬰兒的疾病容易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。用母乳哺喂還有經(jīng)濟(jì)、方便、溫度適宜、不易過敏和加快乳母子宮復(fù)原等優(yōu)點(diǎn)。,孕后期與產(chǎn)后4-5天以內(nèi)的乳汁 為初乳 5-14天為過度乳 14天以后的乳汁為成熟乳,1．蛋白質(zhì) 人乳所含的酪蛋白與乳清蛋白的比例為4：6，與牛乳(4：1)有明顯差別。人乳中白蛋白和球蛋白的含量相對較多，遇胃酸所產(chǎn)生的凝塊較牛乳中含有的大量酪蛋白所形成者為小，故易被消化

8、吸收。,（一）母乳的成分,?；撬崾怯砂腚装彼徂D(zhuǎn)化而來，它對促進(jìn)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有重要作用，但新生兒，尤其是早產(chǎn)兒肝臟中半胱亞硫酸脫羧酶的活力很低，在體內(nèi)不易合成?；撬?。正常人乳中牛磺酸的含量達(dá)425mg／L，是牛乳的10-30倍，它對嬰兒的腦發(fā)育具有特殊意義。,人乳能量的 50％由脂肪提供，是嬰兒所需能量的主要來源。人乳的脂肪顆粒小，還含有脂肪酶故較易消化和吸收，它以長鏈脂肪酸(含12個(gè)以上的碳原子)為主，對胃腸道的刺激小.,

9、2.脂肪,牛乳的脂肪酸碳鏈較短，揮發(fā)性大，對消化道的刺激也大。人乳含有較多的亞油酸(一種必需的多價(jià)不飽和脂肪酸)，為嬰兒髓鞘形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育 所必需；牛乳則主要含飽和脂肪酸。,人乳中的碳水化物主要是乙型乳糖，占總量的90％以上，能促進(jìn)雙歧桿菌的生長并把乳糖分解成乳酸，使大便呈酸性，從而抑制大腸桿菌的生長，故母乳喂養(yǎng)兒消化不良的發(fā)生率較低。,3．碳水化物,牛乳含乳糖較少，且以甲型乳糖為主，能促進(jìn)大腸桿菌生長。,人乳含維生素A、C、

10、D、E較多，在初乳中更為豐富， 但人乳所含的維生素K (1.5mg／d1) 僅為牛乳的1／4，故單純依靠母乳喂養(yǎng)的嬰兒在滿月以后可能發(fā)生維生素K缺乏。,4．維生素,人乳中電解質(zhì)濃度遠(yuǎn)比牛乳低，這是和嬰兒腎臟不能承受較大的溶質(zhì)負(fù)荷相適應(yīng)的。人乳對酸堿的緩沖力小，不會影響胃液的酸度，從而能使之更好地發(fā)揮殺菌和消化食物的作用。,5．礦物質(zhì),雖然人乳含鈣量低于牛乳，但其吸收率遠(yuǎn)高于牛乳，這是由于鈣磷比例合理(2:1),故有利于鈣的吸收；并且

11、人乳中豐富的乳糖可在腸道中部分轉(zhuǎn)變成乳酸，使腸腔pH降低，也有利于鈣鹽溶解而易被吸收。,人乳中鐵的吸收率(50％) 也遠(yuǎn)高于牛乳(10％)。 人乳中的鋅主要和小分子多肽結(jié)合，其吸收率高達(dá)62％；而牛乳中的鋅主要和大分子蛋白結(jié)合，其吸收率不足40％。,人乳含有較多的淀粉酶和脂肪酶；牛乳含酶少，經(jīng)煮沸后，酶的活力更喪失殆盡。,6．酶,人乳的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是它能提供嬰兒較多的免疫因子:(1)分泌型IgA (SIgA)：產(chǎn)后第3天初乳中SIgA

12、可達(dá)9722±3110mg／L；第一周末為1259±435mg／L；1-6個(gè)月的成熟乳為730-531mg／L.,7．免疫成分,由于受分泌片的保護(hù)，SIgA不易被消化酶所破壞，故母乳喂養(yǎng)兒的腸道中有完整的SIgA，它能有效地抵抗病原微生物的侵襲。,(2)乳鐵蛋白：乳鐵蛋白對鐵有強(qiáng)大的整合能力，能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長的鐵，從而抑制它們的生長。,人乳特別是初乳含有豐富的乳鐵蛋白(可 達(dá)1741m

13、g／L)，是人乳中重要的非特異性防御因子。,(3)溶菌酶及其他：溶菌酶能水解革蘭陽性細(xì)菌胞壁中的乙?；嗵牵怪茐牟⒃鰪?qiáng)抗體的殺菌效能。人乳中的補(bǔ)體及雙歧因子含量也遠(yuǎn)多于牛乳，后者能促進(jìn)雙歧桿菌而抑制大腸桿菌。,(4)細(xì)胞成分：人乳富含各種細(xì)胞，在初乳中其總數(shù)可達(dá)1 000萬個(gè)／ml，其中巨噬細(xì)胞占90％，其余為淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞等。巨噬細(xì)胞有抗白色念珠菌和大腸桿菌的能力，并且能合成補(bǔ)體、溶菌酶等；,1．母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒死亡率，

14、不同喂養(yǎng)方式的嬰兒，其死亡率大不相同.,（三）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),2．降低嬰兒患病率 完全母乳喂養(yǎng)的嬰兒很少患腹瀉，這是因?yàn)槿巳橹懈鞣N營養(yǎng)素的含量及其比例適合于嬰兒的消化功能，而且還含有大量免疫因子，又不易受到污染的緣故，人乳喂養(yǎng)兒呼吸道傳染病也比較少見。,牛乳中含有的β乳白蛋白和牛血清白蛋白可使少數(shù)嬰兒發(fā)生過敏，甚至引起消化道隱性出血。人乳中不含上述兩種成分，故人乳不易產(chǎn)生過。,3．減少營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性 人乳是最適

15、合嬰兒營養(yǎng)需要和消化 能力的食物，又能使乳兒少患傳染病( 傳染病增加能量消耗并減少食物的攝入 )， 故能更好地保證嬰兒的正常生。,人工喂養(yǎng)者因牛乳和奶方制品價(jià)格高昂，嬰兒往往僅能獲得過分稀釋的乳類，增添的輔食品又常常不合適，故營養(yǎng)不良較為多見。,4．經(jīng)濟(jì)，方便、省時(shí)省力、溫度適宜 5．增進(jìn)母嬰感情,6．其他 盡早進(jìn)行母乳喂養(yǎng)能促使胎糞排出、降低膽紅素的腸肝循環(huán)，有利于減輕新生兒黃疽的程度。資料表明母乳喂養(yǎng)還能減少乳母患

16、乳腺癌和卵巢腫瘤的可能性。,,不宜哺乳的乳母：凡是母親患有慢性消耗性疾病如慢性腎炎、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)核病或心功能不全等均應(yīng)停止哺乳；產(chǎn)婦患精神病、癲癇等亦應(yīng)停止哺乳，以免危害乳兒健康.,,（四）母乳喂養(yǎng)的禁忌癥,,乙型肝炎的母嬰傳播主要發(fā)生在臨產(chǎn)或分娩時(shí)，是通過胎盤或血液傳遞的，因此乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。,許多物質(zhì)可通過乳汁影響嬰兒，乳母除應(yīng)避免吸煙、飲酒外，尚應(yīng)注意多種藥物，阿司匹林、苯妥英鈉、巴比妥類、利血平

17、、氨茶鹼、顛茄類、鴉片類和抗生素等均可通過乳汁而間接地作用于乳兒。,二、部分母乳喂養(yǎng) （混合喂養(yǎng)）,由于各種原因，母親不能親自哺喂 <6個(gè)月的嬰兒時(shí)，可采用其他動物乳 如牛乳、羊乳、馬乳等或其他代乳品 喂哺嬰兒，稱為人工喂養(yǎng)。,三、人工喂養(yǎng)（bottle-feeding),(一)奶量的計(jì)算 (二)注意事項(xiàng),對>4個(gè)月的乳兒，單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足其生長發(fā)育的需要，即使是人工喂養(yǎng)者也因胃容量有限，不能單

18、靠增加牛乳量來滿足其營養(yǎng)需要。,四、輔助食品(斷乳期食品),一般說來，當(dāng)每日攝人的奶量達(dá)1000ml或每次哺乳量 >200ml 時(shí)即應(yīng)添加輔助食品，以保障乳兒的健康。,,1．補(bǔ)充乳類營養(yǎng)素的不足2．改變嬰兒食物的質(zhì)量以滿足其 生理需,要并為斷乳作好準(zhǔn)備3．逐步培養(yǎng)嬰兒良好的飲食習(xí)慣,(一)添加輔助食品的目的,1．從少到多 2．由稀到稠 3．由細(xì)到粗 4．由一種到多種 5．應(yīng)在嬰兒健康、消化功能 正常時(shí)逐步添

19、加,(二)添加輔助食品的原則,(三)添加輔食品的具體步驟,第五節(jié) 蛋白質(zhì)—熱能營養(yǎng)障礙 一、蛋白質(zhì)—熱能營養(yǎng)不良 (protein-energy malnutrition，PEM),蛋白質(zhì)—熱能營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。,(一)長期攝入不足 (二)消

20、化吸收障礙 (三)需要量增多,病因,(一)新陳代謝異常1．蛋白質(zhì) 當(dāng)血清總蛋白濃度<40g／L、白蛋白 <20g／L時(shí) 便可發(fā)生低蛋白性水腫。,病理生理,→負(fù)氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓ →水腫,蛋白質(zhì)不足,病理、生理改變,白蛋白↓酶功能↓ →代謝低下

21、 Ig↓→免疫低下,病理生理,(一)新陳代謝異常2．脂肪 血清膽固醇濃度降低肝臟脂 肪浸潤及變性3．碳水化合物 血糖偏低 4．水、鹽代謝 5．體溫調(diào)節(jié),能量不足 → →糖原消耗→→低血糖,相對總水量↑→→水電解質(zhì)紊亂,脂肪消耗→→血膽固醇↓→→肝細(xì)胞營養(yǎng)不良,→→細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外,↓,低滲狀態(tài),↓,腎濃縮功能↓,↓,尿量↑比重↓,,營養(yǎng)素缺乏,組織器官功能障礙,膳食供給不足 (原發(fā)),疾病(繼發(fā)),↓,↑,↓

22、,組織器官功能改變 ↓ 形態(tài)改變,→體內(nèi)貯存下降→ 組織營養(yǎng)不足→生化改變,(二)各系統(tǒng)功能低下 1．消化系統(tǒng) 2．循環(huán)系統(tǒng) 3．泌尿系統(tǒng) 4．神經(jīng)系統(tǒng) 5．免疫功能,病理生理,體重不增是最早出現(xiàn)的癥狀，隨即體重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少以至消失，首先累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部；腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不

23、良程度的重要指標(biāo)之一。,臨床表現(xiàn),隨著病程的進(jìn)展，各種臨床癥狀也逐步加重，初起僅體重減輕、皮下脂肪變薄、皮膚干燥，但身高無影響，精神狀態(tài)正常；繼之，體重和皮下脂肪進(jìn)一步減少，身高停止增長，皮膚干燥、蒼白，肌肉松弛,病情進(jìn)一步加劇時(shí)體重明顯減輕，皮下脂肪消失額部出現(xiàn)皺紋狀若老人，身高明顯低于同齡兒，皮膚蒼白、干燥無彈性，肌肉萎縮，精神萎靡、反應(yīng)差，體溫偏低，脈細(xì)無力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替，部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)浮腫。,

24、(一)營養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血 (二)各種維生素缺乏 (三)感染 (四)自發(fā)性低血糖,并發(fā)癥,血清白蛋白濃度降低是 最突出的 表現(xiàn)胰島素樣生長因子1 (IGF-1) 不僅 反應(yīng)靈 敏而且受其他因素影響較小， 故被認(rèn)為是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)小兒的年齡，喂養(yǎng)情況，體重下降，皮下脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其他營養(yǎng)素缺乏的癥狀和體征，典型病例的診斷并不困難.,診斷,(一)體重低下(underweight) 其體

25、重低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者為中度；低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映患兒有慢性或急性營養(yǎng)不良。,分型和分度,(二)生長遲緩(stunting) 其身長低于同年齡、同性別參照人群值均數(shù)的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。,分型和分度,(三)消瘦(wasting) 其體重低于同性別、同身高參照

26、人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映近期、急性營養(yǎng)不良。,分型和分度,營養(yǎng)不良的治療原則是祛除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化和治療合并癥.,治療,(一)祛除病因 在查明病因的基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各種消耗性疾病等。,(二)調(diào)整飲食 輕癥可從每日250-330kJ／kg 開始，中、重度可參考原來的飲食情況， 從每日1

27、65-230kJ／kg開始，逐步少量增加.,若消化吸收能力較好，可逐漸加到每日500-727kJ／kg，并按實(shí)際體重計(jì)算熱能。蛋白質(zhì)攝人量從每日1.5-2.0g／kg開始，逐步增加到3.0-4.5g／kg.,過早給予高蛋白食物，可引起腹脹和肝腫大。食物中應(yīng)含有豐富的維生素和微量元素。,(三)促進(jìn)消化 1．藥物 2．中醫(yī)治療,(四)治療合并癥 尿路感染、中耳炎、肺炎等應(yīng)給 予足量的殺菌型抗生素治療。,(五)