輸血風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避管理

1、輸血風(fēng)險(xiǎn)有哪些?不同輸血風(fēng)險(xiǎn)的原因是什么?如何防范輸血風(fēng)險(xiǎn)?如何規(guī)范輸血風(fēng)險(xiǎn)管理？輸血相關(guān)法規(guī)對輸血風(fēng)險(xiǎn)管理要求有哪些？,血液行業(yè)特征,“無論你將血液行業(yè)看作是一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，一個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，還是一個(gè)企業(yè)，它的確是當(dāng)今最引人關(guān)注的、富于挑戰(zhàn)性的、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的專業(yè)之一。極少有其他某個(gè)行業(yè)能夠像血液行業(yè)這樣，始終處于公眾、新聞媒體、乃至政府高官的密切關(guān)注之下。當(dāng)發(fā)生血液安全問題時(shí)，往往激發(fā)出獨(dú)特的情緒化反應(yīng)，其強(qiáng)度常超過其他更大的公共衛(wèi)生

2、問題。” ——引自 《 新千年血液安全 》 Blood Safety in the New Millennium,對輸血的基本認(rèn)識(shí),輸血是一項(xiàng)有效的治療手段,但其絕非無害必需輸血時(shí)應(yīng)說明輸血的必要性和危害性尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)輸血前簽署知情同意書,醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)；,輸血治療更是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、具有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療措施。,什么是輸血學(xué),概念：是以研究血液及其衍生代

3、用品用于疾病治療的一門學(xué)科。包括：免疫學(xué)、微生物學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、生物工程學(xué)、病毒學(xué)、分子生物學(xué)、材料學(xué)、醫(yī)用高分子學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科相互交叉滲透。,輸血管理范圍,輸血是一個(gè)從血管（獻(xiàn)血者）到血管（患者）的復(fù)雜過程。輸血管理的目的是保證安全輸血和輸血療效，血液安全包括血液成分制品的安全性和臨床輸血的安全兩方面。 產(chǎn)品質(zhì)量管理涉及從獻(xiàn)血者征募到血液儲(chǔ)存運(yùn)輸?shù)纫幌盗胁晒┭^程和活

4、動(dòng)；臨床血液輸注質(zhì)量管理涉及到患者輸血前檢驗(yàn)、合理用血、發(fā)血、血液輸注過程監(jiān)視及輸血不良反應(yīng)處理和預(yù)防等過程。,,一、輸血風(fēng)險(xiǎn),輸血能夠引發(fā)傳染病，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)概率較低，但威脅時(shí)刻存在，后果十分嚴(yán)重。 輸血安全是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，特別是病毒安全性是目前輸血工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。 加強(qiáng)預(yù)防，防止血源性疾病發(fā)生，最終達(dá)到輸血零風(fēng)險(xiǎn)是我們最終的目標(biāo)。,前 言,,輸血不良反應(yīng)概念,定義：患者輸注血液或血液制品

5、導(dǎo)致的任何輸血前不能預(yù)期的意外的反應(yīng)，為輸血不良反應(yīng)。輸血是臨床上作為治療和輔助治療的重要手段，但任何血液成分輸注都可能對受血者構(gòu)成危險(xiǎn)，輸血傳播疾病和免疫性輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命，發(fā)生率1%~10%。,血液預(yù)警90年提出作為安全概念覆蓋從獻(xiàn)血者到受血者的輸血工作的全部過程。安全輸血涉及幾方面問題，如：一是疾病傳染；二是免疫血液學(xué)方面問題，三是大量輸血帶來的并發(fā)癥問題。,輸血不良反應(yīng)(免疫性),溶血性輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)過敏反

6、應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)的急性肺損傷血小板輸注無效狀態(tài)輸血后紫癜,輸血不良反應(yīng)(非免疫性),細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重枸櫞酸鹽蓄積中毒肺微血管栓塞電解質(zhì)紊亂術(shù)后感染和腫瘤復(fù)發(fā)輸血相關(guān)疾病:AIDS、肝炎、CMV感染,13,輸血的風(fēng)險(xiǎn),急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的傳染病TRALI – 輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO – 輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷TRIM – 輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲(chǔ)存相關(guān)損害,患者面

7、臨的風(fēng)險(xiǎn)---免疫反應(yīng),每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率 Chest 2001; 119: 1461-1468加快腫瘤生長及復(fù)發(fā) Anesthesiology 2008; 109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

8、 Transfusion 2006; 46: 1478-1483,免疫性紅細(xì)胞相關(guān)輸血反應(yīng),由于免疫或非免疫原因，使輸入的紅細(xì)胞在受血者體內(nèi)發(fā)生異常破壞，成為溶血性輸血反應(yīng)。免疫性溶血反應(yīng)：國際輸血協(xié)會(huì)（ISBT）血型命名委員會(huì)確認(rèn)紅細(xì)胞血型已發(fā)現(xiàn)3

9、0種，200多個(gè)抗原和800多等位基因。這類由血型引起的輸血反應(yīng)死亡率高。非免疫性溶血反應(yīng)：由受血者或供血者紅細(xì)胞缺損（膜缺陷、酶缺陷和珠蛋白異常），使紅細(xì)胞對正常血清中補(bǔ)體與備解素敏感，在補(bǔ)體參與下破壞紅細(xì)胞。,免疫性白細(xì)胞血型相關(guān)輸血反應(yīng),白細(xì)胞血型的發(fā)現(xiàn)------1954年法國Dausset，輸血人類白細(xì)胞抗原（HLA）是一種膜抗原，存在于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板、原纖維細(xì)胞，以及胎盤、腎、脾、肺、肝、心、精子、皮

10、膚等組織細(xì)胞上，又稱為組織相容性抗原。白細(xì)胞血型是有核細(xì)胞表面存在特異抗原系統(tǒng)，HLA、粒細(xì)胞至今160多種抗原是最具多態(tài)性血型抗原系統(tǒng)在輸血中的意義----血型不合輸血可使患者產(chǎn)生血型抗體，導(dǎo)致輸血反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)、血小板輸注無效）器官移植供受者血型不合可導(dǎo)致移植排斥,白細(xì)胞相關(guān)的輸血副作用,非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（NHFTR）HLA同種異體免疫作用輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）血小板輸注無效狀態(tài)肺微血管栓塞巨細(xì)胞

11、病毒感染腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)和感染率增加,白細(xì)胞數(shù)與輸血反應(yīng)的關(guān)系,免疫性血小板相關(guān)輸血反應(yīng),血小板血型的發(fā)現(xiàn)---1957年，新生兒、輸血血小板血型的概念---血小板表面存在特異抗原系統(tǒng)HPA，還吸附70%的HLA抗原和吸附紅細(xì)胞抗原（ABO、MN、P、Lewis）血小板血型的研究發(fā)展---已發(fā)現(xiàn)17種抗原特異性臨床意義--- 血型不合輸血可使患者產(chǎn)生血型抗體，導(dǎo)致輸血反應(yīng)（血小板輸注無效、輸血后紫癜），母嬰血型不合可導(dǎo)致新

12、生兒血小板減少型紫癜,非溶血性發(fā)熱反應(yīng),常發(fā)生在輸血中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)體溫升高1°C以上伴發(fā)熱癥狀，發(fā)生率為3％，占輸血反應(yīng)52.1% ，其中白細(xì)胞原因又占發(fā)熱反應(yīng)54%以上免疫性：多次輸血(妊娠)，體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞或抗血小板抗體；供者血液中存在的白細(xì)胞抗體也可引起輸血發(fā)熱反應(yīng)非免疫性：血液保存時(shí)產(chǎn)生的白細(xì)胞碎片、白細(xì)胞分解物、細(xì)胞因子、細(xì)菌、蛋白質(zhì)熱源,非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生率,多次輸血患者：30----70%輸濃

13、縮血小板：27----63%輸紅細(xì)胞懸液：1.6----6%,急性溶血性輸血反應(yīng),一、原因多為ABO血型不相容輸血引起人為差錯(cuò)是其主要原因以誤認(rèn)受血者身份最為常見二、臨床表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腰背痛貧血、黃疸、尿色深警惕休克、DIC、心腎衰,遲發(fā)性溶血反應(yīng),一、病因　　因輸過（異型）血或妊娠被免疫 → 再次輸血“回憶反應(yīng)” → 體內(nèi)抗體↑↑ → 溶血。 　多由 ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kid

14、d、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征 　輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性即可確診。,輸 血 相 關(guān) 肺 損 傷,癥狀及體征 輸血后1~4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急進(jìn)性呼吸衰竭伴發(fā)熱；呼吸淺快、短促、呼吸功增加及紫紺等；呼吸音低鈍；胸片示肺部彌散性陰影，心臟不擴(kuò)大，血管無出血發(fā)病機(jī)理 受者或供者

15、血液含有抗白細(xì)胞抗體，在體內(nèi)與白細(xì)胞反應(yīng)，激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞在肺血管內(nèi)聚集，釋放蛋白酶、酸性脂質(zhì)、氧自由基等，使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致肺水腫或呼吸窘迫綜合癥,輸 血 相 關(guān) 肺 損 傷,發(fā)病幾率ND 美國：輸血相關(guān)死亡原因中列第三位，占輸血相關(guān)總死亡報(bào)告病例總數(shù)的9%（FDA） 英國：占嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的第四位(6.7%)和死因的第二位(SHOT) 死亡率 5%～25%（SHOT： 25%死亡，60%

16、造成嚴(yán)重?fù)p傷）,輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）,患者先天性或繼發(fā)性免疫功能底下，輸入含大量免疫活性淋巴細(xì)胞的血液，發(fā)病條件：（1）供者血液成分中含有免疫活性淋巴細(xì)胞（2）受者組織中存在植活的供者淋巴細(xì)胞，并能識(shí)別受者HLA抗原并排斥（3）受血者免疫系統(tǒng)有不同程度缺陷或抑制，不能識(shí)別和清除輸入的免疫活性淋巴細(xì)胞,肺微血管栓塞,庫血中白細(xì)胞、血小板、細(xì)胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等可形成大小不等的微聚物，大量輸血時(shí)可廣泛阻塞肺

17、毛細(xì)血管，造成輸血后肺功能不全綜合征。,腫瘤患者術(shù)后感染、復(fù)發(fā)和病毒感染,輸血可引起免疫功能抑制，增加腫瘤復(fù)發(fā)率和感染率輸血引起IL-10和IL-4等分泌增加，拮抗IL-2作用，產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，使細(xì)胞免疫功能下降，巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞功能降低血液中白細(xì)胞和白細(xì)胞分解物是引起免疫抑制的成分，可能是腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素白細(xì)胞是攜帶和傳播病毒的載體，輸血可引起病毒感染,①非心源性肺水腫；②輸血后紫癜；③血小板輸注無效；④肺栓塞；

18、⑤大量快速輸血后出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷、低體溫，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，枸櫞酸中毒，凝血功能變化，出血頃向等。,血小板輸注無效,受血者因反復(fù)輸血(妊娠)發(fā)生了白細(xì)胞、血小板同種免疫，產(chǎn)生抗白細(xì)胞、血小板的抗體，表現(xiàn)為輸血后發(fā)熱和血小板計(jì)數(shù)不升，止血效果差。免疫性：HLA抗原不配合是血小板無效的主要原因，發(fā)生率在反復(fù)輸血者為30-70%非免疫性：患者有感染、發(fā)熱、出血、脾腫大、DIC等導(dǎo)致血小板破壞增加,過敏反應(yīng),主要是血漿蛋白的免疫性反應(yīng)，

19、發(fā)生率為2.9％，占總輸血反應(yīng)率的42.6%患者IgA缺乏，受輸血或其他刺激產(chǎn)生抗IgA抗體患者(供者)是過敏體質(zhì)供者血液帶有抗IgA或藥物抗體，使受血者被動(dòng)獲得抗體,細(xì)菌性輸血反應(yīng)(一),為最早確認(rèn)的輸血反應(yīng)之一 40 年代末 50 年代初比病毒和其他微生物經(jīng)輸血傳播幾率高血細(xì)胞制品比血漿和血漿蛋白制品幾率高血小板制品發(fā)生率最高和室溫保存有關(guān),細(xì)菌性輸血反應(yīng)(二),反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)因素細(xì)菌種類和特性細(xì)菌數(shù)量

20、報(bào)告數(shù)比實(shí)際數(shù)低醫(yī)生對其認(rèn)識(shí)不夠 漏診 誤診分離出的細(xì)菌常為皮膚常見菌 誤判有所增加 FDA 76-78 占輸血致死 4 % 86-91 16 % ( 29/182 ),血小板制品細(xì)菌污染機(jī)率,血小板制品細(xì)菌污染率 1 / 1000 – 3000臨床輸注血小板細(xì)菌反應(yīng)發(fā)生率約 1/6 細(xì)菌污染血小板導(dǎo)致臨床細(xì)菌性反應(yīng)約 40% 污染血小板受者出現(xiàn)細(xì)菌性輸血反應(yīng)

21、臨床細(xì)菌性輸血反應(yīng)資料低于實(shí)際報(bào)告自愿，醫(yī)生對此認(rèn)識(shí)水平不一 --- 漏報(bào)確診依據(jù)嚴(yán)格患者常應(yīng)用抗菌素致血液細(xì)菌檢測陰性血液污染細(xì)菌常為空氣中菌 --- 陽性結(jié)果誤判,香港血液中心細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果,總監(jiān)測血小板 PC 單位 41253細(xì)菌污染 20 單位 （ 4.8/萬 ）相關(guān)血液成分 紅細(xì)胞 10 單位 新鮮冰凍血漿 6 單位19 單

22、位 PC 在 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)陽性,細(xì)菌性輸血反應(yīng)和保存溫度及時(shí)間的關(guān)系,紅細(xì)胞制品 多見于在 4?C 保存 21 天以上血小板制品 多見于在 20-24?C 保存 3 天以上,美國細(xì)菌性致死輸血反應(yīng)（1998-2000）,表2 403次輸血反應(yīng)分析* ——————————————————————————————

23、 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） —————————————————————————————— 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403）

24、 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 循環(huán)負(fù)荷過重 0.7（3/403） ————————————————————————— *美國芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告,,表3 某院5個(gè)月輸血反應(yīng)率

25、 輸血人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%)內(nèi)科病房 124 20 16.1內(nèi)科門診 63 7 11.1外 科 80

26、 1 1.3婦產(chǎn)科 60 8 13.3兒 科 61 6 9.8手術(shù)室 66

27、 1 1.5傳染病科 32 2 6.3五官科 9 0 0 合 計(jì)

28、425 45 9.1,,,,,表4 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* —————————————————————————————— 成 分 反應(yīng)率（%） —————

29、————————————————————————— 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88

30、 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 —————————————————

31、————————————— *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告,表5 各類紅細(xì)胞制品輸血反應(yīng)率 種 類 受血者人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%)濃縮紅細(xì)胞 23515 191 0.81少白細(xì)胞紅細(xì)胞 3731

32、 17 0.46洗滌紅細(xì)胞 2805 2 0.07冰凍紅細(xì)胞 2767 3 0.11,,,,,輸血相關(guān)傳染病概述,傳染性病原體： 病毒、細(xì)菌、原蟲和真菌一般認(rèn)為前三種病原體可經(jīng)輸血傳播，病毒是最常見經(jīng)血傳播的病原體因子

33、。經(jīng)血傳播病原體條件：1、病原體必須經(jīng)血流進(jìn)入宿主或患者體內(nèi)2、被感染獻(xiàn)血者沒有疾病跡象和癥狀3、病原體在血液中能自然存在一段時(shí)間,上世紀(jì)80年代初美國報(bào)告第一例艾滋病，人類歷史上沒有任何一種疾病象艾滋病這樣，投入巨大的人力物力，利用最先進(jìn)手段研究。但仍有很多問題沒有解決。盡管采取了多種防治措施，艾滋病在全球的流行仍呈上升趨勢。全世界平均每天有13400人新艾滋病感染者出現(xiàn)。21世紀(jì)后艾滋病將是我們面臨最大的公共健康問題。,四項(xiàng)

34、病毒檢測陽性比率有逐年上升趨勢,乙肝,丙肝,艾滋,梅毒,未檢,未知,表6 輸血死亡328例原因分析*反應(yīng)類型 死亡人數(shù) 死亡率(%)溶血反應(yīng) 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝

35、 26 7.9急性肺水腫 33 10.1過敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9TA-GVHD

36、 1 0.3體外溶血 6 1.8 *美國FDA報(bào)告1976～1985年輸血死亡數(shù),,,,地區(qū) HTLV -Ⅰ抗體陽性率（%）日本流行區(qū) 35(非流行區(qū) 0.3-1.2)華盛頓 0.5哥倫比亞 3-15英國加勒比地區(qū)

37、 3-4澳大利亞土著人區(qū) 17-34中國京津地區(qū) 3.4中國臺(tái)灣地區(qū) 0.43,,表7：部分地區(qū)正常人血清HTLV-Ⅰ抗體陽性率,表8：我國部分地區(qū)弓形體病感染率,地區(qū) 感染率（%） 北京 3.9-11.9 天津

38、 28.5 福建 1.4-8.1 廣東 2.6-17.9 廣西 7.5-12.8 浙江

39、 18.0 臺(tái)灣 17 香港 9.8,國內(nèi)輸血傳染病流行概況,我國是肝炎大國,HBsAg陽性率7.18%愛滋病在全人群流行率0.05%.我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約74萬。2007年新增5萬, 其中56.9

40、%是通過性傳播，約4.2%是由于輸血或使用血制品傳播 。丙型肝炎感染者：3800萬,<1%不清楚其傳播途徑2009年檢測1103萬份 預(yù)期8.7個(gè)HIV窗口期/百萬,68例HCV窗口期/百萬,128.7例HBV/百萬,全國血站系統(tǒng)血液安全形勢,3600噸血液2噸血液因HIV初篩（+）報(bào)廢1490人份確認(rèn)HIV（+）61個(gè)城市18101名男男同性戀流行病學(xué)調(diào)查HIV（+）平均4.9% 最高10.0%浙江、甘

41、肅、天津發(fā)生了3例輸血后感染HIV的事件自2002年以來，臨床用血量平均每年增加10-15%,目前血清學(xué)HBV檢測存在問題,HBsAg：國產(chǎn)試劑靈敏度（0.5-1ng/ml)和進(jìn)口試劑靈敏度(0.1ng/ml左右)尚存很大距離，應(yīng)用國產(chǎn)試劑獻(xiàn)血篩查存在較大漏檢風(fēng)險(xiǎn). “窗口期”漏檢風(fēng)險(xiǎn),乙肝窗口期為59天,其中傳染期22天,是免疫篩查漏檢主要原因. HBsAg變異株導(dǎo)致漏檢. 低滴度慢性感染,1 “窗口期”漏檢,丙肝急性肝炎“

42、窗口期”約為80天,傳染期為60天.2 在慢性丙肝或慢性持續(xù)性HCV感染者中,抗-HCV陰性,HCV RNA陽性約占1%-2%,稱為免疫靜默感染(Immunosilent infection).3 外周血單個(gè)核細(xì)胞是HCV在肝臟外潛在和復(fù)制場所,在獻(xiàn)血者中發(fā)現(xiàn)抗-HCV(-) ,血漿RNA(-),但在外周血單個(gè)核細(xì)胞HCV RNA(+).4 HCV不尋常亞型導(dǎo)致漏檢,目前HCV酶免疫檢測存在問題,目前HIV酶免疫檢測存在問題,HI

43、V “窗口期”漏檢,約為40天,其中傳染期30天. HIV變異株漏檢.小結(jié)兩次檢測從理論上用同種技術(shù)的方法，及同一水平的試劑，不能減少漏檢率，有調(diào)查報(bào)告說明，兩次酶標(biāo)檢測沒有顯著提高檢測可靠性。,輸血傳播疾病Pathogens associated with blood transfusion diseases (1),Viruses 病毒 Diseases疾病Hepatiti

44、s virus B , C and D Hepatitis 病毒性肝炎R(shí)etroviruses HIV-1 and 2 AIDS 艾滋 HTLV-I HTLV-II Leukemia, lymphoma , neuropathyWNV

45、 Fever and infection H5N1 FeverHerpes viruses CMV Retinitis, hepatitis and pneumonia HHV-8

46、 Kaposi sarcoma EBV Epstein-Barr syndromeParvoviruses: B19 Aplastic anemiaPrion vCJD瘋牛病,,Pathogens

47、 DiseasesBacteria細(xì)菌 Gram pos and neg Sepsis 敗血病 Yersinia enterocolitica Sepsis Rickettsia Rocky mountain

48、 spotted fever Treponemia paliidum Syphilis 梅毒Protozoans原蟲 Tryponosoma Cruzy Chagas’ Babesia microti Babesiosis Leishmania donovani

49、 Leishmaniasis Plasmodium Malaria 瘧疾,輸血傳播疾病Pathogens associated with blood transfusion diseases (2),,Geographic Distribution of HBV Infection*,,,,,,,,,乙型肝炎病毒（HBV）流行狀況Prevalence

50、 of hepatitis B virus,,全球3億帶毒者 Prevalence of HBsAg in the world,中國HBsAg陽性率與地區(qū)分布Geographic Distribution of HBsAg Prevalence in China,,,HBsAg Prevalence,? 9%,4~6%,7~8%,,,National Survey for HBV Prevalence, 2004,Natio

51、nal Survey for HBV Prevalence, 1992~1995,199520042009,HBsAg + (%),9.79.07.2,Year,,,,,丙型肝炎病毒流行狀況 Prevalence of Hepatitis C virus (HCV),United States 美國Anti-HCV positive 3.9 mil

52、lion (1.8%)HCV RNA positive 2.7million (1.4%),Worldwide 全球 170 million ( 3%),Before 1989 , not routinely screening of blood donors , HCV is responsible for 90% of post-transfusion hepatitis.,Chin

53、a HCV carrier 中國 3.4%,,中國HIV/AIDS,2007年10月: 病毒感染者和病人 ：22萬3千501例 新發(fā)感染者：5萬例死亡：2萬人,,08年艾滋病國際大會(huì),全球因艾滋病死亡人數(shù)已超過2500萬全球HIV感染者超過3300萬人 其中僅有300萬人有條件接受抗病毒治療,病毒標(biāo)記物檢測技術(shù)的局限性 窗口期 WP 試劑敏感性

54、檢測病毒種類的局限性 檢測：HBV HCV HIV 未檢測 ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不斷被發(fā)現(xiàn) SARS? WNV,僅2003 年，美國CDC 報(bào)告WNV感染97862例,導(dǎo)致264人死亡;其中61例可能與輸血有關(guān), 21例被確認(rèn)為輸血感染，(其中6人死亡),輸血安全的社會(huì)影響,美國輸血安全性評估（ NAT 檢測后）HIV 1:1900000 ( EIA 1:6000

55、00 )HCV 1:1600000 ( EIA 1:100000 )美國公眾信心 36.2% 對血液安全性有信心 33.3% 如需要輸血愿意接受,發(fā)達(dá)國家輸血危險(xiǎn)評估結(jié)果,,血清學(xué)檢測后殘余風(fēng)險(xiǎn),我國的輸血風(fēng)險(xiǎn)？,黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血案從1997年至2002年的6年間，北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致至少19人感染艾滋病。內(nèi)蒙古清水河縣醫(yī)院非法采血案1999年4月20日— 2000年8月8日， 1

56、3名患者接受過同一供血者血液，有11人的HIV抗體均為陽性，并出現(xiàn)二代感染，2名患者的家人經(jīng)夫妻性傳播已感染上了艾滋病病毒。,輸血傳播病毒性疾病,全球目前受感染人數(shù): 約 5.8 億HBV 3.71 億HCV 1.77 億HIV 3300 萬因不安全輸血引起:HBV 800~1600 萬HCV 230~470萬HIV 150~300萬,WHO / GDBS 1998-99Safe blood st

57、arts with me WHO/BCT/01.03,輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)2000~2009年某血液中心HBsAg檢出率‰ 變化,輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)2000~2009年某血液中心HCV檢出率‰ 變化,輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)2000~2009年某血液中心ANTI-TP檢出率‰ 變化,輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)2000~2009年某血液中心HIV檢出率‰ 上升明顯,輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)2012檢驗(yàn)淘汰項(xiàng)目分布,2009年之前用酶

58、免法進(jìn)行病毒標(biāo)志物檢測，檢出率呈下降趨勢，獻(xiàn)血低危人群2010年開始增加NAT檢測，在酶免檢測陰性標(biāo)本中有核酸檢出，說明輸血相關(guān)病毒感染殘余風(fēng)險(xiǎn)存在各地采供血機(jī)構(gòu)HIV確證檢出率持續(xù)大幅度上升，檢出率變化趨勢顯示獻(xiàn)血人群中感染率上升，漏檢風(fēng)險(xiǎn)隨之不斷加大，輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。在血液篩查獻(xiàn)血人群中存在自我排查和惡意獻(xiàn)血的現(xiàn)象，血液篩查面臨HIV窗口期問題日益嚴(yán)峻。,輸血危險(xiǎn)評估的意義,為政府和衛(wèi)生行政當(dāng)局提供決策依據(jù)為采

59、供血機(jī)構(gòu)提高輸血安全提供信息基礎(chǔ)對公眾信息公開 提高公眾信心促進(jìn)公眾參與評價(jià)輸血安全措施的效果和成本/效益比臨床輸血 – 為醫(yī)生輸血決策提供依據(jù)輸血前患者告知 – 提供準(zhǔn)確信息,血液安全事件舉例,,,廣東佰易球蛋白HCV污染案 2007-1-24記者調(diào)查:廣東佰易事件禍起非法渠道“臟血”,貴州確認(rèn)64人因醫(yī)院輸血事故感染丙肝 院長被拘 2009-4-1,法國艾滋病毒輸血傳播案 1981-1989,問責(zé)（風(fēng)暴）制,

60、重慶開縣井噴,吉林商廈火災(zāi),非法采供血整治,中國ＣＤＣ ＳＡＲＳ實(shí)驗(yàn)室感染,警鐘長鳴！,血液安全是一個(gè)政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和公共衛(wèi)生安全問題！Blood safety is an issue of security for politics, economy, society and public health !,,二、安全輸血管理,什么是安全的血液?,在以下情況時(shí)輸血才安全： 經(jīng)過仔細(xì)篩選后由健康的獻(xiàn)血者捐出的血液沒有任何

61、有害的傳染病因子按照規(guī)范進(jìn)行檢測、成分制備、儲(chǔ)存和運(yùn)輸只有在需要時(shí)，而且對病人的健康和幸福有利時(shí)才輸注,整個(gè)鏈條的強(qiáng)度取決于最薄弱的環(huán)節(jié)而不是最強(qiáng)的環(huán)節(jié) —每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量都會(huì)影響到整個(gè)血液的質(zhì)量,每個(gè)環(huán)由幾個(gè)較小的子環(huán)組成(初級(jí)過程),基本的安全血液鏈條,血液管理法制體系不斷完善,《中華人民共和國獻(xiàn)血法》 《 中華人民共和國傳染病防治法》《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《臨床用血管理辦法》《臨床用

62、血技術(shù)規(guī)范》《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》《中國預(yù)防與控制艾滋病中長期規(guī)劃》,臨床用血管理,臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血已經(jīng)納入國家醫(yī)師資格考試加強(qiáng)臨床用血的考核、評估和監(jiān)管及減少用血的激勵(lì)措施組建國家級(jí)師資隊(duì)伍制定繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)大綱,檢驗(yàn)過程,輸血前檢驗(yàn)的過程控制措施,嚴(yán)格執(zhí)行《ABO和RhD血型鑒定操作規(guī)程》嚴(yán)格執(zhí)行《紅細(xì)胞抗體篩選、鑒定操作規(guī)程》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作規(guī)程》,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn),定錯(cuò)AB

63、O和RhD血型漏檢不規(guī)則抗體(即意外抗體)血液相容性實(shí)驗(yàn)的誤判和漏判,受血者輸血前檢查技術(shù),血型鑒定：ABO血型、Rh血型抗體篩查：對有輸血/妊娠史者進(jìn)行交叉配血：采用鹽水加其他介質(zhì)（酶、抗球蛋白）方法交叉配血，以檢出IgM和/或IgG型抗體,詳細(xì)做好交叉配血試驗(yàn)記錄和試驗(yàn)核對，自身溶貧病人配血時(shí)選用不配合性弱于自身對照的血液血樣和血袋的保存回收：便于復(fù)檢追蹤輸血信息反饋：及時(shí)報(bào)告和復(fù)檢,非法采供專項(xiàng)整治工作,打擊違法采集血

64、液行為加強(qiáng)采供血機(jī)構(gòu)的管理保證臨床用血和原料血漿質(zhì)量重點(diǎn)工作打擊血液領(lǐng)域犯罪活動(dòng)嚴(yán)查單采血漿站違法行為加強(qiáng)對血液制品監(jiān)督管理采供血使用器材的管理冒名頂替規(guī)范管理，建立長效機(jī)制,,三、輸血風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,臨床合理輸血,帶刺的玫瑰,雙刃鋒利的劍,臨床輸血原則,能不輸者不輸—“不可替代時(shí)選擇”原則 能少輸者不多輸—滿足生理需要原則　 開展成分輸血、自身輸血—風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則 做到科學(xué)、合理、安

65、全、節(jié)約用血,患者輸血感染病毒的途徑,（1）醫(yī)院或血站違反規(guī)定，對供血者體檢化驗(yàn)及對血液檢測不嚴(yán)，導(dǎo)致含有病毒的血液輸入患者體內(nèi)而感染； （2）雖然采集的血液本身沒有問題，但醫(yī)院在輸注中操作不當(dāng)，通過使用不潔注射用具、局部皮膚消毒不嚴(yán)和內(nèi)部交叉感染等原因也可造成輸血感染病毒； （3）由于現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致“窗口期”、“漏檢率”等情況的存在，至使已帶有病毒但無法檢出的血液輸入患者體內(nèi)。,輸血觀念要更新,已從全血治療發(fā)展進(jìn)入到

66、成分輸血時(shí)代全血不全血液一旦離體就開始各種變化，活性逐漸喪失病人大多只需要補(bǔ)充某種血液成分不需要的血液成分盲目使用，可能產(chǎn)生有害作用甚至帶來危險(xiǎn)應(yīng)針對病人需要每次提供足夠治療劑量的血液成分,為何必須合理用血,血液資源寶貴WHO 安全輸血四大戰(zhàn)略之一獻(xiàn)血制度處于向無償獻(xiàn)血過渡期篩選檢測不能做到絕對可靠（窗口期， 試劑敏感性，操作誤差 )有些病毒還沒有檢測或還不知道臨床存在不合理輸血 保險(xiǎn)血，營養(yǎng)血，人情血，新

67、鮮血，輸血?jiǎng)┝坎粔虻?血： 誰的選擇？ 誰的良心？,“雖然輸血比以前安全，輸血仍然是有風(fēng)險(xiǎn)的，輸血影響免疫系統(tǒng)、傳染肝炎或性病等?！?—— 泰倫斯·薩基醫(yī)生，醫(yī)學(xué)副教授。,血： 誰的選擇？ 誰的良心？,“血比以前較為安全。 但我們?nèi)詿o可避免地必須將血視為一種非安全物質(zhì)。 這是我們在醫(yī)藥上使用的最危險(xiǎn)物質(zhì)?！?

68、 —— 《波士頓環(huán)球雜志》,最后，如果有疑問? 請問自己下列問題：,如果血液是為我自己 或我的孩子！我會(huì)接受輸血嗎？？？,自身輸血,①術(shù)前貯存式自體輸血法 (predeposit autotransfusion，PAT)②術(shù)前即刻