彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷思路

1、彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷思路,,,目前,許多臨床醫(yī)師對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念和分類不清,看到雙肺彌漫性病變就籠統(tǒng)歸為“肺間質(zhì)纖維化”,從而導(dǎo)致診斷和治療的錯(cuò)誤特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(Idiopathic Interstitial Pneumonia,IIP)屬于DPLD中的一種。特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)屬于IIP中的

2、一種,病理學(xué)上稱為UIP(尋常性間質(zhì)性肺炎),,診斷步驟,明確是否是彌漫性間質(zhì)性肺病(DPLD)明確屬于哪一類ILD/DPLD如何對(duì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(ⅡP)進(jìn)行鑒別診斷,明確是否為彌漫性間質(zhì)性肺病,病史中最重要的癥狀是進(jìn)行性氣短、干咳和乏力。多數(shù)ILD患者體格檢查可在雙側(cè)肺底聞及Velcro啰音。晚期病人缺氧嚴(yán)重者可見紫紺 胸部X線對(duì)ILD/DPLD的診斷有重要作用。疾病早期可見磨玻璃樣改變,更典型的改變是小結(jié)節(jié)影、線狀(網(wǎng)狀)影

3、或二者混合的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺泡充填性疾病表現(xiàn)為彌漫性邊界不清的肺泡性小結(jié)節(jié)影,有時(shí)可見含氣支氣管征,晚期肺容積縮小可出現(xiàn)蜂窩樣改變肺功能檢查主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降。動(dòng)脈血?dú)夥治隹娠@示不同程度的低氧血癥,而二氧化碳潴留罕見,屬于哪一類ILD/DPLD,詳實(shí)的病史是基礎(chǔ):包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個(gè)人史、治療史、用藥史、家族史及基礎(chǔ)疾病情況胸部X線影像(特別是HRCT)特點(diǎn)可提供線索:病變以肺上葉分布為

4、主提示肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(PLCH)、囊性肺纖維化和強(qiáng)直性脊柱炎。病變以肺中下葉為主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺纖維化以及與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病相伴的肺纖維化。病變主要累及下肺野并出現(xiàn)胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺,,胸部X線影像(特別是HRCT)特點(diǎn)可提供線索胸部X線呈游走性浸潤(rùn)影提示變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎氣管旁和對(duì)稱性雙肺門淋巴結(jié)腫大強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)病,也可見于淋

5、巴瘤和轉(zhuǎn)移癌蛋殼樣鈣化提示矽肺和鈹肺。出現(xiàn)Keley B線而心影正常時(shí)提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺動(dòng)脈高壓,應(yīng)考慮肺靜脈阻塞性疾病出現(xiàn)胸膜腔積液提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物反應(yīng)、石棉肺、淀粉樣變性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎肺容積不變和增加提示并存阻塞性通氣障礙如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等,,支氣管肺泡灌洗檢查有確診價(jià)值或者有助于診斷找到感染原,如卡氏肺孢子蟲;找到癌細(xì)胞;肺泡蛋白沉積癥:支氣管肺泡灌洗液

6、呈牛乳樣,過碘酸-希夫染色陽(yáng)性;含鐵血黃素沉著癥:支氣管肺泡灌洗液呈鐵銹色并找到含鐵血黃素細(xì)胞;石棉小體計(jì)數(shù)超過1/ml:提示石棉接觸分析支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞成分的分類在某種程度上可幫助區(qū)分ILD/DPLD的類別,,某些實(shí)驗(yàn)室檢查抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體:見于韋格納肉芽腫抗腎小球基底膜抗體:見于肺出血腎炎綜合征針對(duì)有機(jī)抗原測(cè)定血清沉淀抗體:見于外源性過敏性肺泡炎;特異性自身抗體檢測(cè):提示相應(yīng)的結(jié)締組織疾病,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎進(jìn)行

7、鑒別診斷,如經(jīng)上述詳實(shí)地詢問病史、必要的實(shí)驗(yàn)室和支氣管肺泡灌洗檢查及胸部影像學(xué)分析,仍不能確定為何種ILD/DPLD,就應(yīng)歸為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎包括:分為七型其中特發(fā)性肺纖維化/尋常型間質(zhì)性肺炎最常見,占所有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的60%以上,非特異性間質(zhì)性肺炎次之,而其余類型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎相對(duì)少見特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的最后確診,除了特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化可以根據(jù)病史、體征、支氣管肺泡灌洗檢查及胸部HRCT作出臨床診斷外,其余

8、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的確診均需依靠病理診斷,,,具有典型的臨床特征,能明確診斷特發(fā)性肺纖維化(IPF)/普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)無(wú)IPF的典型臨床表現(xiàn)臨床特征可以診斷另一種DPLD,例如PLCH懷疑其他類型的DPLD。對(duì)于②或④組的患者需進(jìn)行經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)或支氣管肺泡灌洗(BAL),如仍不能明確診斷則需作開胸肺活檢(見圖2)。,,特發(fā)性肺纖維化,,特發(fā)性肺纖維化的定義,IPF（CFA）是一種病因未明的、特殊類型的慢性纖

9、維化性間質(zhì)性肺炎。本病局限于肺部。其組織病理學(xué)為尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）。,,病 理 組 織 學(xué)UIP：輕重不一,新老并存! 鏡下特點(diǎn)正常肺組織、間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩肺交織在一起的圖像。 間質(zhì)炎癥呈斑片狀分布，肺泡間隔有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有Π型上皮細(xì)胞增生。 纖維化區(qū)主要有致密的膠原和纖維母細(xì)胞灶構(gòu)成。 蜂窩肺是由囊性纖維氣腔、襯有支氣管上皮和腔內(nèi)充滿粘液構(gòu)成。,診 斷 要 點(diǎn) （中華呼吸學(xué)會(huì)，２００１）,

10、（一）臨床診斷（非 手術(shù)診斷）：需具備以下主要和次要條件。 1、主要條件： （ 1）排除已知原因的ILD，如藥物 、環(huán)境因素（有機(jī)物和無(wú)機(jī)粉塵）和CT瘤引起的ILD。 （2）肺功能異常。 （3）胸片和HRCT特點(diǎn)。 （4）TBLB或BLAF不支持其它ILD的診斷。 2、次要條件： （ 1）年齡>50歲。（2）隱匿發(fā)病， 無(wú)原因可解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難或靜息的呼吸困難。 （3）雙肺底聞及V

11、elcro羅音。,,（二）病理診斷（金標(biāo)準(zhǔn)） 1、開胸肺活檢或通過電視胸腔鏡 肺活檢（TBLB不能作為IPF活檢手段）。 2、病理組織學(xué)符合UIP圖像。 ３、經(jīng)皮肺活檢。,IPF 的 治 療,（一）腎上腺糖皮質(zhì) 激素：有效率10%--30%。 強(qiáng)的松 0.5ng/Kg/ 日 po 4W 0.25ng/kg/ 日 po 8W

12、0.25ng/kg/qod po 6M 根據(jù)癥狀、胸片、HRCT、肺功能和血?dú)夥治雠袛喁熜В?TLC或VC增加>10%（或 >200ml） DLCO增加 >15% 或3ml/min/mmHg SaO2增加 >4% 或PaO2增加>4mmHg 判斷有效，強(qiáng)的松0.125mg/kg/日

13、 ， po ，1年半。如果無(wú)效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.,,（二）CTX或Azathioprine 從25-30mg/日開始，逐漸加量，2周后達(dá)2—3mg/kg/日，最大150mg/日.po。 （三）大環(huán)內(nèi)酯抗生素 紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等能抑制間質(zhì)炎癥很多環(huán)節(jié)，可靜滴，也可口服。 （四）抗氧化劑 N—乙酰半胱氨酸（富露施）400—600mg，3/日；VitE等。,,（五）中

14、藥消炎、活血化淤 川穹嗪 1200—1600mg加入1000ml液中靜滴，療程3周，可重復(fù)；也可口服川穹嗪 4—6粒，3/日。 大蒜素300—500mg，加入500ml液中靜滴，療程3周，可重復(fù)。 （六）單肺移植 晚期病人單肺移植5年存活率50%--60%。 如果不進(jìn)行肺移植，IPF病人平均存活 率 2--4年，輕者最長(zhǎng)12年；重者<2年。,AIP（急性間質(zhì)性肺炎）,,,過去歸為IPF的急性型

15、，特稱之為Hamman-Rich綜合征。 本病的病理分為急性炎癥滲出期和慢性增生纖維化期，相似于ARDS。 臨床過程極似ARDS，故又稱之為無(wú)原因可尋的ARDS。迅速進(jìn)入急性呼衰，R24—42次/min，持久的Velcro羅音，嚴(yán)重的低O2血癥，半數(shù)病人發(fā)熱，WBC明顯增高，12000—45000/mm3。放射學(xué)除蜂窩肺少見外，余均可見 到，肺容量不減少。 本病激素治療無(wú)效?？垢腥?、支持和對(duì)癥治療。多數(shù)在1個(gè)月內(nèi)死亡，80%--

16、90%在半年內(nèi)死亡，存活僅占10%--20%。,RBILD呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病,,,本病病理是 膜性呼吸性細(xì)支氣管炎內(nèi)有褐色素沉著的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡隔內(nèi)有少量纖維化，п型肺泡上皮細(xì)胞增生。這些病在鏡下時(shí)相一致、均勻一致。 臨床上多亞急性發(fā)病，100%有長(zhǎng)期吸煙史，臨床比IPF為輕。影像學(xué)上很少有蜂窩肺，X線胸片表現(xiàn)為“臟肺 ”。肺功能基本正?；蜉p度混合通氣障礙，輕度低O2血癥 。 戒煙后60

17、%病人癥狀會(huì)減輕，腎上腺糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，大部分可以治愈。,DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）,,,病理與RBILD相似，但同時(shí)肺泡腔內(nèi)也有褐色素巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。 約有85%--90%長(zhǎng)期吸煙史，影像學(xué)上沒有“臟肺 ”的特點(diǎn)，肺功能輕度限制型通氣功能障礙，輕至中度低O2血癥。 戒煙后多數(shù)癥狀減輕，激素治療反應(yīng)良好，治療后約70%病人能存活10年以上。,LIP（淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎）,,,病理特點(diǎn)肺泡壁有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有大量

18、淋巴細(xì)胞。 П型肺泡上皮細(xì)胞增生。間質(zhì)淋巴細(xì)胞 、單核細(xì)胞肉芽腫。 本病發(fā)病 ，高峰40—50歲。女多于男。LIP臨床上多與干燥綜合癥并存 。影像學(xué)除了間質(zhì)病變外，縱隔淋巴結(jié)腫大多見，亦可有胸膜滲出。 本病對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后比IPF明顯為好。,機(jī)化性肺炎,,,病理改變主要是小氣道和肺泡內(nèi)的肉芽腫，肺泡周圍的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病變時(shí)相和分布均一致，肺泡腔內(nèi)有泡沫性巨噬細(xì)胞，呼吸性細(xì)支氣管閉塞，也可出現(xiàn)輕度纖維化，但無(wú)嚴(yán)重的肺泡