長期透析病患低血壓之處置原則

1、長期透析病患低血壓之處置原則,高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)中和紀(jì)念醫(yī)院腎臟內(nèi)科 陳思嘉 主治醫(yī)師,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,常見之透析治療中併發(fā)癥,低血壓(hypotension) 20-30%抽筋(cramps) 5-20%噁心嘔吐(nausea, vomiting) 5-15 %頭痛(headache) 5 %胸痛(chest pain) 2-5 %背痛(back pain) 2-5

2、%皮膚癢(itching) 5 %發(fā)燒畏寒(fever, chills) <1 %,何謂透析低血壓？,兩種與透析治療有關(guān)之低血壓： 透析中低血壓 (intra-dialysis) 透析前低血壓 (pre-dialysis), 又稱 chronic hypotension前者只在透析中發(fā)生，臨床表現(xiàn)可有兩種型態(tài)：一為透析中血壓逐漸下降，通常在透析後半段；另一為治療中突然無預(yù)警地發(fā)生低血壓,透析低血壓,血液透析中進行超過濾，

3、移除水分(脫水的同時，由於血管內(nèi)容積在短暫的數(shù)小時內(nèi)減少，血壓大都會下降。生理的調(diào)適代償作用：增加心輸出量、血管 收縮及自組織間水分重分佈進入血管內(nèi) 進入血管內(nèi) (refilling，再填充),何謂透析低血壓？,尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要靠血壓的測定和患者的臨床表現(xiàn)。血液透析中血壓下降超過30mmHg，但對於透析前即低血壓的病人（收縮壓＜100mmHg），任何於透析中血壓的下降即可定義之。,哪些病人容易造成透析低血壓呢？,糖尿病(因自主神

4、經(jīng)失調(diào))左心室肥大(尤其左心室舒張功能不全)之前有心肌梗塞、冠心癥透析間體重增加太多腎臟切除後年紀(jì)較大的病患伴有其他疾病如：肝硬化、風(fēng)濕病、血管炎、貧血、低白蛋白血癥,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,透析低血壓之癥狀,輕者：無癥狀、打哈欠、頭暈、眼睛模糊、心悸、脈搏加速、聲音沙啞、噁心、嘔吐 重者：臉色蒼白、冒冷汗、呼吸困難、胸痛、腹痛、抽筋、腦中風(fēng)、心臟缺氧、心律異常、動靜脈廔管

5、阻塞、腸胃道缺氧、失去知覺 、死亡,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,,血壓(blood pressure, BP)= 心輸出量(cardiac output, CO) ×周邊血管阻力(total peripheral vascular resistance, TPR)* C.O. = heart rate (HR) ×Stroke volume * stroke vo

6、lume:心輸出量(大約70 mL, 70kg)（決定因素：心臟收縮力及心臟回流血量）,透析低血壓之原因,有效循環(huán)血容量的減少和心臟因素有關(guān)心肌損害、心室順應(yīng)性降低血管擴張或血管順應(yīng)性降低其他因素,決定水分進出細(xì)胞的因素,Starling forces : oncotic pressure (滲透壓) v.s. hydrostatic pressu

7、re (靜水壓),滲透壓靜水壓,,,,,有效循環(huán)血容量的減少,透析進行中血管內(nèi)水分移除後組織間水便會移往血管內(nèi)以填充容積之減少，但此 一現(xiàn)象受許多因素影響如體型、局部血流和滲透壓的變化等，通常無法及時代償因超過濾而減少之水份 在水分移除(UF)同時，若由組織間水分移往血管的速率趕不上因透析移除的速度，或同時又有其他機制異常，就會出現(xiàn)血壓下降,有效循環(huán)血容量的減少,太多或大量的超過濾量 (UF)、乾體重設(shè)定過低或透析液鈉離子偏低引起的

8、低血壓都與此有關(guān)滲透壓的變化： 許多具滲透壓的分子在快速透析的同時，細(xì)胞內(nèi)的變化不一定呈等速的同步變化，因而會妨礙所謂再充填 (refilling) 的作用 增加發(fā)生低血壓的機會,有效循環(huán)血容量的減少,體重增加太多，超過乾體重的5~6%。沒有平均調(diào)水，脫水集中在透析前半段，造成單位時間內(nèi)調(diào)水量過大。誤報(高報)體重或衣服太重未扣除，如發(fā)現(xiàn)體重異?；蜉^平常增加太多應(yīng)重磅體重。食慾增加發(fā)胖了，並未適時提升乾體重。,和心臟因素有

9、關(guān),心律無法正常增加 使用β-阻斷劑、尿毒癥相關(guān)之自律神經(jīng)異常、老化心臟收縮異常（如發(fā)生心肌梗塞、心包膜積水）心肌疾病如心衰竭、瓣膜疾病等限制性心包膜炎(constrictive pericarditis)尿毒性心肌病變:類澱粉堆積、副甲狀腺機能亢進,心肌損害、心室順應(yīng)性降低,高血壓貧血動靜脈廔管分流甲狀腺功能亢進左心室肥厚及左心室舒張功能異常?左心室舒張末期壓力上升? 擴張充盈受限? 心輸出量降低? 低血壓,

10、血管擴張或血管順應(yīng)性降低,自律神經(jīng)失調(diào) 周邊靜脈不正常擴張 透析中進食 透析液溫度過高 服用降血壓藥物 組織缺氧 (tissue ischemia)自身血管條件：糖尿病、風(fēng)濕病、血管炎、SLE,其他因素,透析液成分 : 使用acetate 會使靜脈擴張，心臟回流減少(preload減少) 使用低鈉透析液會降低滲透壓 使用低鈣透析液會導(dǎo)致心肌收縮力下降及血管收縮機制受影響，造成血壓下降,其他因素,透析膜成分

11、: 生物相容性(biocompatibility)較差的透析 膜和血液接觸後會產(chǎn)生一些細(xì)胞激素 (cytokines)及介質(zhì) 及介質(zhì)(mediators),造成血管擴張，進而使血壓下降,其他少見之低血壓的原因,?心包膜填塞?心肌梗塞?不明顯之出血?敗血癥?心律不整?透析膜效應(yīng)?溶血?空氣栓塞,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,透析低血壓之處置原則,立即處理: (1)暫?；蚪?/p>

12、低脫水速率，緩慢血流量(2)不論發(fā)生低血壓的原因如何，即刻增加體液容積(volume expansion) 是快速而有效的方法，通常利用注射生理食鹽水即可達成。其他替代溶液 :高張的鹽水 (如7.5% saline, 3% saline, 6% dextran, 50%葡萄糖水 ) 也 可選擇,透析低血壓之處置原則,(3)採頭低腳高體位調(diào)整改變；或使用壓迫性繃帶，都可使下肢血流加速趕回心臟 (4)氧氣的使用:可維持心臟收縮力，也可

13、幫助某些病患維持血壓穩(wěn)定,透析低血壓之處置原則,(5) 其他藥物 :白蛋白(albumin) 注射可以預(yù)防低血壓發(fā)生，並增加 UF的量，對全身水腫的病患較有助益；L-carnitine (左旋肉酸),DOPA, 皮質(zhì)類固醇或非類固醇類抗炎藥(NSAID), Sertraline (Zoloft)也可嘗試 (6) 血管收縮劑 如: norepinephrine, phenylepinephrine, caffeine, midod

14、rine, Amezinium,透析低血壓之處置原則,預(yù)防(病患) 避免透析間體重增加太多限制鹽分及水分 攝取太多 制定合理的乾體重、超濾量及超濾速度糖尿病病患需血糖嚴(yán)格控制 高血壓患者調(diào)整使用之降血壓藥物 治療貧血(使Hct > 25-30%) 均衡飲食以改善營養(yǎng)避免透析治療中進食,改善透析方式,預(yù)防(透析步驟)採用較長時間的透析，減少超過濾避免使用不適當(dāng)?shù)耐肝銎?(廓清率太高)調(diào)整超過濾的方式：透析過程先”

15、乾脫”採用階梯式調(diào)降透析鈉濃度調(diào)高透析液鈣的濃度降低透析液溫度 (37? 35℃)更改透析方式：血液透析過濾(HDF) 、血液透析過濾(HF)、腹膜透析(PD),,中心體溫升高,透析低血壓之處置原則,補充L-Carnitine使用生物相容性好的透析器藥物的應(yīng)用: Ephedrine、Fludrocortisone、Caffeine、Vasopressin、Sertaline (Zoloft) 、Midodine (Gutro

16、n) 、Risumic,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,透析低血壓的不良後果,影響透析的順利進行，降低透析療效誘發(fā)心律不整、心絞痛等併發(fā)癥因腎血流量減少導(dǎo)致殘餘腎功能進一步降低導(dǎo)致動靜脈廔管功能喪失死亡率較高,結(jié)論,隨著伴隨有心血管問題的透析腎友日漸增加，同時透析腎友的年齡也在增加，如何提供一個安全舒適的透析析治療來減少透析低血壓的發(fā)生率，有賴醫(yī)護人員與病患共同努力達成。,Thank y