acei在腎病中的應(yīng)用楊惠標(biāo)

1、ACEI在腎臟病中的應(yīng)用進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院腎內(nèi)科 楊惠標(biāo) 教授,ACEI類藥物其降壓劑量與腎保護(hù)劑量一致，降壓效果與劑量呈直線關(guān)系降壓劑量低于腎保護(hù)劑量，降壓效果與劑量呈乙型曲線,一、ACEI的降壓劑量與腎保護(hù)劑量:,,文獻(xiàn)報(bào)道用于腎臟保護(hù)的劑量：貝那普利（Benazepril) 5mg/d~40mg/d雷米普利（Ramipril） 2.5mg/d~10mg/d依那普利（Enalapril） 5

2、mg/d~40mg/d卡托普利（Captopril） 75mg/d賴諾普利（Lisinopril） 5mg/d~20mg/d,年齡45歲者，應(yīng)使其GFR降低 <1.5ml/分/年。 降血壓以不發(fā)生體位性低血壓為度 正常血壓上限120/80mmHg。,血壓控制在同等水平時(shí)，ACEI降 蛋白尿的效果優(yōu)于其他藥，同時(shí)降壓與降蛋白尿?qū)δI臟保護(hù)有協(xié)同作用。糖尿病腎病尿蛋白應(yīng)控制在0.6g/d以下。,

3、二、ACEI降蛋白尿的作用：,ACEI降蛋白尿作用是非血壓依賴性的, ACEI減少尿蛋白排泄用量比降血壓用量大。 尿蛋白較重時(shí)，ACEI降蛋白尿效果 更好。糖尿病及高血壓病患者, 從尿蛋白排泄率增加開始就應(yīng)該用ACEI。,ROAD研究證實(shí)： 360例非糖尿病、伴蛋白尿和腎功能不全的患者，貝那普利20mg/d相對于貝那普利10mg/d能更明顯降低蛋白尿，并且降低主要終點(diǎn)事件，使血肌酐翻倍，ESRD 或死亡減少53%

4、。,ACEI非壓力依賴性作用： 抗增生、肥大及致纖維化作用 抗氧化應(yīng)激，改善胰島素抵抗 改善凝血纖溶狀態(tài)，影響動(dòng)脈粥樣硬化, 通過非壓力依賴性作用，防止腎臟 纖維化、硬化、起到保護(hù)腎臟功能的作用。,三、ACEI與腎功能：,ACEI對腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響, 主要是通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球的濾過壓，從而可減輕慢性腎功能不全引起的高壓、高灌注、高濾過，延緩慢性腎功能不全進(jìn)展速度 。當(dāng)血肌酐水平在3mg/dl以下時(shí)，應(yīng)用ACEI是

5、安全的。血肌酐在 4mg/dl，甚至于5mg/dl時(shí)應(yīng)用ACEI也是可以的, 但需要密切觀察血鉀的變化。,AIPRI研究證實(shí)：貝那普利能延緩輕、中度慢性腎功能不全患者病程進(jìn)展，使主要終點(diǎn)：肌酐翻倍和透析減少53%。AIPRI延展試驗(yàn)證實(shí)：繼續(xù)使用貝那普利3.6年，能使透析、移植、死亡發(fā)生的危險(xiǎn)性減少31%。 ACEI使用時(shí)間越長，患者獲益越多。,腎臟疾病早期，當(dāng)腎功能還沒有受到明顯損害時(shí)就應(yīng)該使用ACEI。腎小球?yàn)V過率降至50

6、ml/分以下時(shí)，應(yīng)用ACEI雖然對減輕腎小球高壓、高灌注、高濾過，保護(hù)腎功能有較明顯效果，但已錯(cuò)失最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)。,ESBARI研究證實(shí)： 晚期慢性腎功能不全的患者使用ACEI也是有效、安全的。貝那普利10mg bid能顯著降低主要終點(diǎn)事件，使血肌酐翻倍、終末期腎病及腎病相關(guān)的死亡減少43%，并且使蛋白尿下降52%。,對于終末期腎衰患者，即使在做透析治療時(shí)也仍有殘余腎功能。應(yīng)該明確，腎清除的效果明顯優(yōu)于透析清除，所以即使患者有一點(diǎn)點(diǎn)

7、殘余的腎功能都應(yīng)該保護(hù)它。因此對于終末期腎衰患者也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用ACEI。,慢性腎功能不全ACEI應(yīng)用流程圖,攝鹽量過多?？赡芘cACE基因多態(tài)性有關(guān), II型基因?qū)CEI的治療反應(yīng)差。應(yīng)用劑量不足, 時(shí)間不夠也是影響ACEI療效的原因。 ACEI在用于靶器官保護(hù)時(shí)必須要達(dá)到一定的劑量才能有效。,四、影響ACEI療效的可能原因：,ACEI類藥物均需從小劑量開始應(yīng)用，然后逐漸加量至起效。對慢性腎功能不全患者及可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬

8、化的老年人更應(yīng)如此。若非極高血壓需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI治療。,五、正確應(yīng)用ACEI：,ACEI常與其他降壓藥合用, 首選小劑量利尿劑，Ccr>25ml/min時(shí)可用噻嗪類利尿劑，Ccr<25ml/min時(shí)可用小劑量袢利尿劑，排鈉可提高ACEI的降壓效果，但必須注意勿導(dǎo)致脫水。,若加用小劑量利尿劑后降壓效果不滿意，再加鈣通道阻滯劑，若效果仍差，心率快者加β受體阻滯劑或α及β受體阻滯劑，心率慢者將非雙氫吡啶類鈣通

9、道阻滯劑改為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓效果還不滿意，再加α受體阻滯劑。,ACEI也可與血管緊張素II受體拮抗 劑聯(lián)合應(yīng)用，如貝那普利加纈沙坦。為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量, 比降血壓藥量大，且用藥時(shí)間長，常需數(shù)年，同時(shí)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和鹽的攝入量。,,1、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對側(cè)腎功能正?；颊呖梢詰?yīng)用ACEI，但需從最小量用起, 并應(yīng)密切監(jiān)測血壓及Scr變化。2. 脫水患

10、者禁用ACEI，合用利尿劑時(shí)應(yīng)避免過度利尿脫水所致Scr異常升高。3. 孕婦禁用ACEI,六、注意事項(xiàng)：,Scr3mg/dl時(shí)是否仍可應(yīng)用ACEI存在爭議，如果應(yīng)用， 需要高度警惕高鉀血癥。應(yīng)用ACEI初期（2個(gè)月內(nèi)）應(yīng)監(jiān)測Scr及血鉀每1-2周一次，若血肌酐比基礎(chǔ)值升高30-50%, 和/或血鉀異常升高，需及時(shí)處理，包括停用ACEI。,應(yīng)用 AN67 透析器（聚丙烯晴膜） 時(shí)，服用ACEI可能會(huì)引起過敏反應(yīng)。 7. A