vte院內(nèi)預(yù)防與凝血項目的開展(全)

1、VTE院內(nèi)預(yù)防與凝血項目的開展,臨床應(yīng)用部----楊苗,止血的過程,,血管收縮,血小板粘附、聚集、釋放,凝血系統(tǒng)的激活,,纖維蛋白網(wǎng)形成,松軟的血小板栓子,一期止血,二期止血,,傳統(tǒng)凝血瀑布,負電荷表面,組織因子,內(nèi)源,外源,常規(guī)凝血四項,APTT,PT,TT,FIB,PT,TT,FIB,APTT,常規(guī)凝血四項,二期止血缺陷的篩查,APTT（活化部分凝血活酶時間）,主要出血篩查：8因子（血友病甲）9因子（血友病乙）11因子無出血

2、表現(xiàn)：12因子、PK、HMWK參考范圍：27~45s,,PT（凝原酶原時間）,主要出血篩查：7因子參考范圍：11~14s11因子12因子、PK、HMWK,,FIB（纖維蛋白原含量）,主要出血篩查：1因子（纖維蛋白原）參考范圍：2~4g/L,,TT（凝血酶時間）,主要出血篩查：排除抗凝物質(zhì)干擾參考范圍：<20s,,出凝血篩查試驗臨床意義分析,臨床用藥的動態(tài)監(jiān)測,常規(guī)凝血四項,PT-INR與華法林的監(jiān)測

3、,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的形成過程需要維生素K參與華法林通過抑制維生素K的相互轉(zhuǎn)化，減少和阻止維生素K依賴的凝血因子II、VII 、IX、X的合成而發(fā)揮抗凝作用,PT-INR與華法林的監(jiān)測,抗凝效果個體差異大，服用同樣劑量的華法林，有的患者可能無效，有的可能引起嚴重出血；治療窗窄，需要嚴格控制用藥劑量；影響因素多，包括許多常見的藥物、飲食、保健品等所以臨床上需要一個穩(wěn)定指標來定期監(jiān)測華法林的抗凝效果！,PT-INR（國際標準化

4、比率）,INR小于1.5，則華法林幾乎無效多數(shù)情況下應(yīng)該維持目標INR于2.0-2.5（1.5~3.0）實驗室PT危急值：INR>4，出血危險性增加,同一華法林治療患者不同PT試劑比較,,,秒值結(jié)果不可比，但INR（僅）針對口服華法林患者的結(jié)果存在可比性,PT-INR與華法林的監(jiān)測,APTT與肝素的監(jiān)測,APTT用于普通肝素的監(jiān)測，通?？刂圃谡φ盏?.5～2.5倍不適用于低分子肝素的用藥監(jiān)測，但可用于評估患者的出血風險,

5、肝素的抗凝作用原理：,APTT與肝素的監(jiān)測，應(yīng)關(guān)注AT-Ⅲ,- AT-Ⅲ活性為70%時，肝素作用明顯降低- AT-Ⅲ活性為50%時，肝素作用只有原來的20% - AT-Ⅲ活性<30%時，使用多大劑量的肝素也無法發(fā)揮抗凝作用,抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ）是由肝臟和血管內(nèi)皮產(chǎn)生的糖蛋白 是人體內(nèi)最重要的抗凝成份，占血漿抗凝作用的約50~70%,絲氨酸酶抑制劑,溶栓用藥出血風險評估,血栓已經(jīng)成為人類的頭號殺手,北大醫(yī)學教授熊卓為,

6、我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡 25歲,韓國前總統(tǒng)金大中,您是否知道他們有一個共同之處 ？,開國大將國防部長羅瑞卿,波蘭著名奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡,2010年死于VTE,2006年死于骨科手術(shù)后VTE,1978年死于骨科手術(shù)后VTE,2009年死于VTE,2009年死于VTE,什么是VTE？,三大致死性心血管疾病,DVT和PE是VTE的兩個不同階段,VTE被稱為”沉默殺手“ 高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率，是VTE

7、的基本特點。,VTE在我們身邊,KNOW THROMBOSIS： IT'S A GLOBAL PRIORITY,據(jù)國際血栓與止血學會（ISTH）統(tǒng)計，每年全球范圍VTE的發(fā)生接近1000萬例。美國每年發(fā)生與VTE相關(guān)的死亡10~30萬例。歐洲每年發(fā)生與VTE相關(guān)的死亡約54萬例。 [1],[1] world thrombosisi day | home [2] William H.Geerts , et al. Ch

8、est.2004;126:338S-400S,,VTE在我們身邊,KNOW THROMBOSIS： IT'S A GLOBAL PRIORITY,更令人關(guān)注的是，多達60%的VTE是在發(fā)生在住院期間，甚至出院之后，在院內(nèi)可防可控的致死病因中居于首位。 [1]據(jù)美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會（ACCP）統(tǒng)計，院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導致的。[2],[1] world thrombosisi day | home [2]

9、 William H.Geerts , et al. Chest.2004;126:338S-400S,,VTE在我們身邊,VTE與血栓三要素,任一要素的危險因素，均會導致VTE風險的上升,魯?shù)婪?#183;魏爾嘯,VTE在我們身邊,身邊的VTE風險因素,長時間玩電腦,通宵搓麻將,長期長途旅行,肥胖、血脂異常,VTE在我們身邊,身邊的VTE風險因素,入院患者常見的VTE高危因素,VTE在我們身邊,猝不及防的VTE是醫(yī)生與患者的嚴峻威脅,

10、約 80% DVT臨床上是無癥狀的[2][3],70%的致死性PE死后才被發(fā)現(xiàn)[1]25%的PE會發(fā)生猝死[1],[1] Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. [2]Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. [3] Sandler DA, e

11、t al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. [4] Kahn SR. Curr O in ulm Med，2006，12(5)： 299 -303.[5] Kahn SR，Ginsberg JS. Blood Rev，2002，16(3):155-165.,DVT患者33%~50%并發(fā)PE[4]其中伴有靜脈潰瘍約5%~10%[5],醫(yī)療事故案例,網(wǎng)上熱傳的“湖南某大學女教師事件”[1],201

12、5年7月，湖南某大學教師摔跤后，住進本校附屬醫(yī)院時，診斷為右腿膝蓋骨骨折，快要治療好準備出院時，卻突然因下肢深靜脈血栓導致肺栓塞死亡。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院在6月2日術(shù)前討論記錄中，已提到要預(yù)防下肢深靜脈血栓并發(fā)癥，但未引起足夠重視。在護理過程中，沒有給患者使用彈力襪、未按時按摩、未堅持藥物預(yù)防。搶救時因無預(yù)案，幾小時都未得出結(jié)論，后匆忙從湘雅醫(yī)院請了專家會診，才確診肺栓塞，但已錯過搶救時機。,[1] http://news.xinhua

13、net.com/2015-07/12/c_1115891950.htm,,為什么我們要特別關(guān)注VTE？因為VTE可以預(yù)防！,VTE雖然可怕，但可以預(yù)防,據(jù)ISTH統(tǒng)計：只有45%的人們意識到大部分VTE是可以預(yù)防的！[1]而如果人們認識VTE，了解VTE，及時預(yù)防VTE，則完全會是另一種結(jié)果：,,,[Global public awareness of venous thromboembolism [2] 143例肺栓塞患

14、者尸檢臨床及病理分析 [3] 2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南 [4[張瑋. VTE風險評估與防治,VTE雖然可怕，但可以預(yù)防,從上表[1]可知，采取預(yù)防措施后，患者VTE的發(fā)生率顯著下降！正是基于這一共識，國內(nèi)、國外醫(yī)學界都在積極推動醫(yī)院VTE預(yù)防工作，并不斷推出并更新大量指南，來強調(diào)VTE預(yù)防的重要性！,[1] 劉暴.VTE防治和ACCP9th規(guī)范解讀,預(yù)防VTE是評價手術(shù)安全的重要標準,國內(nèi)、外均在強調(diào)VT

15、E預(yù)防的重要性,國外對VTE的重視遠遠走在中國前面,[1]中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版),2008年美國醫(yī)學研究院宣布，住院期間發(fā)生的VTE為醫(yī)療過失。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署發(fā)表聲明，認為提供VTE的預(yù)防性治療是最重要的措施。[1],NICE降低成人住院患者靜脈血栓栓塞風險（2010，2015）,ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南（第8版，第9版，第10版-2016）,NCCN靜脈血栓栓

16、塞性疾?。?011，2012，2013，2014）,SIGN蘇格蘭國家靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療臨床指南（2010）,AHA血栓后綜合征的預(yù)防、診斷和治療策略（2014）,ESC急性肺栓塞診斷治療指南（2008，2014）,國內(nèi)、外均在強調(diào)VTE預(yù)防的重要性,國內(nèi)相關(guān)的文獻、指南加緊在完善,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 第一批單病種質(zhì)量控制指標的通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標：（一）實施手術(shù)

17、前的評估與術(shù)前準備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成?！X梗死質(zhì)量控制指標：（一）接診流程?！┳≡?周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預(yù)防深靜脈血栓?！?國內(nèi)、外均在強調(diào)VTE預(yù)防的重要性,國內(nèi)相關(guān)的文獻、指南加緊在完善,VTE是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥， 也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一?！吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（20

18、15）,惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險因素…預(yù)防性抗凝治療可明顯降低患者血栓并發(fā)癥的發(fā)生率…如何更好地推動腫瘤患者VTE類疾病預(yù)防是目前我國腫瘤界所面臨的緊迫問題。——《我國腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防治療共識》（2015）,肺栓塞在危重病患者中具有較高的發(fā)病率，2012年法國學者…發(fā)現(xiàn)其中18.7％患者罹患肺栓塞，而其中60％并沒有任何肺栓塞的癥狀，因此急診科及重癥醫(yī)學科醫(yī)師要重視危重病患者發(fā)生肺栓塞的可能性。——《“D-Dimer檢測

19、”急診臨床應(yīng)用專家共識》（2013）,臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，而內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則相對不足…科學評估內(nèi)科患者VTE風險從而對高風險內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要…——《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議》（2015）,國內(nèi)、外均在強調(diào)VTE預(yù)防的重要性,國內(nèi)相關(guān)的文獻、指南加緊在完善,,,,國內(nèi)、外均在強調(diào)VTE預(yù)防的重要性,許多國內(nèi)醫(yī)院、專家已經(jīng)在推動VTE的預(yù)防建設(shè),,如何做好院內(nèi)VTE的預(yù)防

20、？,院內(nèi)VTE的預(yù)防流程,根據(jù)國內(nèi)、外的指南意見，我們總結(jié)了住院患者VTE的預(yù)防流程,*門診患者也同樣存在VTE風險，但住院患者風險因素更多、更容易把控VTE預(yù)防的每個環(huán)節(jié),,Caprini模型的由來,Caprini風險評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者,1980s后期,對Caprini風險評估模型進行了更新,2009年,回顧性研究對Caprini風險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科,2009年,ACCP9指南使用Caprini風險

21、評估模型對普外科*及整形外手術(shù)患者進行風險評估,2012年,1988年,Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風險評估項目,密西根大學健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風險評估模型,2005年,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3–S10.Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 14

22、1; e227S-e277S.,*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù),VTE風險評估Caprini模型,*通過風險的評估，可以識別VTE高危人群,如何對患者作VTE風險評估,1- 分析患者的風險因素,3- 判斷患者的風險等級,2- 計算患者的風險評分,,,Caprini模型可以有效區(qū)分高風險患者,術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）,Caprini風險評分,隨著Caprini評分的增加，VTE發(fā)生風險也在上升,

23、注：納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.,VTE風險評估Caprini模型,,*通過識別VTE高危人群，臨床從而可以有針對性地采取預(yù)防措施,預(yù)防VTE的臨床措施,預(yù)防VTE的臨床措施通常分為基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。,它與臨床護理密切相關(guān)，但具體采用何種措施，應(yīng)由醫(yī)生結(jié)合V

24、TE風險評估、實驗室指標、患者出血風險做判斷，做到個體化預(yù)防。,舉個例子：某患者VTE的評估及預(yù)防,男性，34歲170 cm ，95 kg急性闌尾炎入院，作闌尾手術(shù),1分1分,,2分，屬于中?；颊?預(yù)防VTE的實驗室指標,,對患者采取了個性化的VTE預(yù)防方案,臨床需要實驗室提供理想的指標，對VTE預(yù)防效果作出監(jiān)測,藥物預(yù)防有監(jiān)測的需求，如普通肝素用APTT、華法林用INR,,臨床對檢驗科提出了更多的需求,預(yù)防VTE的實驗室指標,

25、,完備的實驗室檢查，應(yīng)包含凝血、抗凝、纖溶、抗纖溶四大系統(tǒng)。其中D-Dimer對血栓性疾病，特別是VTE，有非常重要的臨床價值！,,D-Dimer項目與VTE的相關(guān)性,什么是D-Dimer？,D-Dimer是繼發(fā)性纖溶的特定產(chǎn)物之一，也是高凝狀態(tài)的分子標志物；既是輔助診斷或排除血栓性疾病的重要指標，又是指導溶栓藥物劑量應(yīng)用的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。,D-Dimer與VTE的排除診斷,2012年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》和我國對D-Dime

26、r試劑的行業(yè)標準《YY/T 1240-2014 D-二聚體定量檢測試劑》均指出：D-Dimer（滿足NPV≥97%，靈敏度≥95%）可用于VTE的排除診斷。,D-Dimer的VTE排除診斷流程,動態(tài)D-Dimer監(jiān)測更優(yōu),引用《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識》,,,,D-Dimer陰性患者，若患者風險較高，建議每隔2d動態(tài)觀察D-Dimer變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；,D-Dimer對VTE的臨床應(yīng)用流程,D

27、-Dimer具體如何在VTE臨床中得到使用？,D-Dimer與VTE要點：對D-Dimer陰性，結(jié)合驗前概率可安全排除VTE的發(fā)生；但在VTE風險依舊存在時，應(yīng)作動態(tài)監(jiān)測； （避免額外的影像學檢查）對D-Dimer陰性，但高危、極高?；颊?，結(jié)合臨床判斷是否繼續(xù)觀察D-Dimer結(jié)果；對D-Dimer陽性，但影像學檢查結(jié)果為陰性患者，繼續(xù)作動態(tài)監(jiān)測，若D-Dimer依舊為陽性，則考慮復(fù)查或其它部位影像學檢查；,D-Dim

28、er貫穿VTE預(yù)防與診斷流程的始終,,醫(yī)療事故案例,,,2012年12月6日，丁XX因“呼吸急促、心跳加快3天”至江蘇省XX醫(yī)院急診。病歷記載，患者既往有精神病史，約12天前自行從二樓跳下未就診。查體：血壓122／77mmHg，心率117次／分，神志不清，左腳踝有瘀斑，重度貧血貌，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。診斷：胸悶待查：冠心病、肺栓塞？貧血、外傷。予血常規(guī)、心電圖、血生化、CT、血氣分析等檢查；告病重，吸氧。實驗室檢查示：

29、凝血酶原時間14.10s，國際化標準比率1.22，活化的部分凝血活酶時間24.50s，凝血酶時間12.10s，纖維蛋白原3.83g／L；心電圖示：竇性心動過速：I、AVL、V3、V4、V5、V6導聯(lián)ST段異常；CT示：顱腦未見明顯異常，建議復(fù)查以排除遲發(fā)性顱內(nèi)出血，胸部CT平掃未見明顯異常，全腹部平掃未見明顯游離積液，所見諸骨未見骨折；足正斜位片示：左足第2、3、4、5跖骨頭骨折，請骨科會診，病歷記載患者家屬要求外院治療。當晚患者由

30、“120”轉(zhuǎn)至南京XX醫(yī)院，骨科接診。血氣分析：PH7.496、PCO227.3mmHg、PO263.2mmHg；處理措施：暫予左足塑料托固定，明日門診王愛國主任會診。12月7日1：20患者胸悶氣喘，SPO277%，予查心電圖、胸部CT、D-Dimer。1：30患者突發(fā)意識喪失，急送入搶救室，查體：呼吸、心跳停止，瞳孔散大，考慮肺栓塞可能。予心臟按壓、氣管插管、呼吸機輔助通氣等搶救，患者無生命跡象，于5：00宣布死亡。,醫(yī)療事故

31、案例,2013年8月，楊羅生、楊蓓蓓訴至法院，請求判令：XX醫(yī)院、XX醫(yī)院連帶賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、精神撫慰金、喪葬費、鑒定費合計XXXXX元。 一審審理中：經(jīng)原審法院委托，南京醫(yī)學會對本病例作出醫(yī)療損害鑒定：分析意見認為：患者主訴“呼吸急促、心跳加快3天”至江蘇省XX醫(yī)院急診就診，醫(yī)方進行了體格檢查及心電圖、血常規(guī)、血生化、CT、血氣分析等檢查，但對血氣分析提示明顯低氧血癥認識不足，在臨床診斷考慮肺栓塞的情況下，未

32、按常規(guī)檢查D-Dimer，對患者病情進一步明確診斷有一定影響，存在醫(yī)療過錯?；挤揭筠D(zhuǎn)院治療，并很快轉(zhuǎn)院，使醫(yī)方喪失了進一步觀察、處理的機會?；颊咿D(zhuǎn)至南京XX醫(yī)院，醫(yī)方對患者前期就診時了解不細致，在已知血氣分析提示明顯低氧血癥的情況下，未進行針對性的檢查，對病情的嚴重性認識不足，在一定程度上延誤了診治時機，存在醫(yī)療過錯。患者高處墜落致左足骨折并臥床，有發(fā)生肺栓塞的高危因素，結(jié)合臨床癥狀、體征及病情突變時的臨床表現(xiàn)，死亡考慮為肺栓塞所

33、致。肺栓塞病情兇險，死亡率較高，自身疾病是患者死亡的主要因素。兩醫(yī)院在診療過程中存在過錯，未及時進行針對性的檢查，在一定程度上延誤了診治，是患者死亡的次要因素?；颊吲R床表現(xiàn)不典型，合并左足骨折，有間歇性精神病史，對臨床診療亦有不利影響。兩醫(yī)院均存在醫(yī)療過錯行為，與患者死亡存在因果關(guān)系，原因力為次要因素。,醫(yī)療事故案例,（審判結(jié)果）因果關(guān)系及責任程度分析：（1）患者死亡后沒有行尸檢，故確切的死亡原因無病理學證據(jù)。從病情急轉(zhuǎn)直下到患者無

34、生命體征僅10分鐘，基本符合由于肺動脈主干突然堵塞所致的大塊肺栓塞所致猝死。該病兇險，常在數(shù)分鐘內(nèi)致死。而其他類型的肺栓塞在接受治療者病死率為5%—8%，未接受治療者為25%—30%。對大塊肺栓塞而言，目前的醫(yī)療水平救治成功的機會很低（所以歸類為猝死）；而且，該患者缺乏深靜脈血栓形成的體征，也未出現(xiàn)肺栓塞的肺部體征，客觀上增加了確診的難度。據(jù)此，患者自身疾病發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸是導致死亡的主要因素。 （2）XX醫(yī)院、XX醫(yī)院兩家醫(yī)療機

35、構(gòu)在診療活動中對疾病的高危因素認識不夠，未進行必要和針對性的輔助檢查；對病情的嚴重性認識不足，沒有對主要疾病和癥狀進行及時的治療和處理；延誤了診治和診治時機，存在過錯。其過錯與患者死亡之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力的大小為次要因素，其中江蘇省XX醫(yī)院承擔次要因素中的40%，南京XX醫(yī)院承擔次要因素中的60%。,*在該案例中，兩家醫(yī)院的確存在一定的事故責任；而在另一些案例中，也有可能更多是患者的問題。,部分病人的不合理思維,病人,寺院,

36、醫(yī)院,香油錢10萬,住院費10萬,好了,死了,好了,死了,這里的菩薩真靈驗！,氣數(shù)已盡，命該如此！,這破地方真TMD黑！,事故！事故！告他！,結(jié)論,結(jié)論,結(jié)論,結(jié)論,VTE是醫(yī)療糾紛的重要原因，加強對VTE的預(yù)防，不僅有益于患者，也是對醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯的保護。,,D-Dimer項目更進一步的臨床應(yīng)用,D-Dimer常見的臨床應(yīng)用,D-Dimer目前的臨床應(yīng)用主要分為四個方向：,陰性排除：排除血栓的存在，進而排除疾病，如VTE；輔助診斷

37、：可輔助對疾病的診斷、分型，如DIC、CVA；動態(tài)監(jiān)測：與部分疾病的嚴重程度、預(yù)后評估密切相關(guān)；抗凝/溶栓治療監(jiān)測：反映血栓的形成與降解，評估治療效果；,D-Dimer對VTE溶栓效果的監(jiān)測,①溶栓后D-Dimer含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-Dimer含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-Dimer含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-Dimer是停止溶栓的指征。,D-

38、Dimer在非VTE疾病中的臨床應(yīng)用,除了VTE以外，D-Dimer在其它疾病的應(yīng)用，也得到臨床的重視,急性主動脈夾層,腦卒中（CVA）,陰性排除：用于AAD的排除診斷,輔助診斷：用于輔助缺血性腦卒中的類型區(qū)分,動態(tài)監(jiān)測：對于腦卒中住院患者病死率的預(yù)測及出血性腦卒中早期神經(jīng)損傷嚴重度的評估,急性冠脈綜合征（ACS）,意義不明顯，有待深入研究,D-Dimer在非VTE疾病中的臨床應(yīng)用,除了VTE以外，D-Dimer在其它疾病的應(yīng)用，也得

39、到臨床的重視,膿毒癥,動態(tài)監(jiān)測：有助于膿毒癥的診斷、 嚴重程度分級和預(yù)后評估,,妊娠高血壓/子癇,動態(tài)監(jiān)測：有助于監(jiān)測高凝狀態(tài)，結(jié)果與正常妊娠存在統(tǒng)計學差異，有待深入研究,惡性腫瘤,輔助診斷：對不明原因 D-Dimer 顯著升高患者，當排除血栓和肝病疾病，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤,動態(tài)監(jiān)測：與惡性腫瘤的嚴重程度及預(yù)后明顯相關(guān)，有助于病情判斷、預(yù)后及治療評估,D-Dimer對AAD的臨床應(yīng)用,引用《“Ｄ-二聚體檢測”+急診臨床應(yīng)用專家共識》,急

40、性主動脈夾層（AAD）時，主動脈血管壁中層因各種原因 （如高血壓或結(jié)締組織缺陷） 受損，血管壁內(nèi)膜破裂， 血液經(jīng)由該內(nèi)膜的裂孔進入血管壁內(nèi)，必然導致 D-Dimer 結(jié)果的上升，循證醫(yī)學證據(jù)顯示，其用于排除AAD的價值與VTE的價值基本一致。,,D-Dimer對腦卒中的臨床應(yīng)用,引用《“Ｄ-二聚體檢測”+急診臨床應(yīng)用專家共識》,缺血性腦卒中最佳治療的時間窗僅數(shù)小時， 因此急性缺血性腦卒中患者的快速評估對于決定能否進行溶栓治療甚為關(guān)鍵。,

41、,,D-Dimer與膿毒癥的相關(guān)性,引用《“Ｄ-二聚體檢測”+急診臨床應(yīng)用專家共識》,盡管膿毒癥的發(fā)病機制還不明確， 但目前研究證實，失控的炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要的作用。其中D-Dimer 濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預(yù)后顯著相關(guān)。,,D-Dimer、FDP與DIC的實驗室診斷,DIC常見的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)科室,羊水栓塞、子癇、妊娠毒血癥,血型不合輸血、真性紅細胞增多,流行性出血熱、斑疹傷寒,肺、胃、結(jié)

42、腸、乳腺的惡性腫瘤,大面積燒傷、毒蛇咬傷、任何原因?qū)е碌男菘?、外科手術(shù)等,產(chǎn)科,血液科,感染科,腫瘤科,其它,D-Dimer、FDP與DIC的實驗室診斷,《2012版彌散性血管內(nèi)凝血DIC診斷與治療中國專家共識》,臨床表現(xiàn)① 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。② 有下列一項以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征。實驗檢查指標同時有下列三項以上異常① 血小板＜100

43、15;109/L或進行性下降。② 血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進行性下降，或＞4g/L。③ PT縮短或延長3秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。④ 血漿FDP＞20mg/L，或D-Dimer水平升高或陽性，或3P試驗陽性。,此外，AT-Ⅲ作為最主要的抗凝因子，也是DIC的重要實驗室指標之一！,D-Dimer、FDP與纖溶系統(tǒng)的相關(guān)性,D-Dimer與FDP的聯(lián)合應(yīng)用，可更好區(qū)分原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶,回顧：D-Dimer

44、臨床應(yīng)用的發(fā)展過程,高陰性預(yù)測值和高靈敏度，用于VTE排除,VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測，溶栓藥物停藥的風險評估,內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估,惡性腫瘤的預(yù)警信號…...,早期替代3P實驗，用于DIC的診斷和監(jiān)測,,高度敏感性和NPV —— (幾乎) 無假陰性 可安全的排除VTE診斷 對血栓性疾病風險的動態(tài)監(jiān)測 快速的報告時間 定量檢測，有質(zhì)控物，可參加室間質(zhì)評 減少患者的經(jīng)濟負擔 ……,回顧：D-Dime

45、r臨床應(yīng)用的優(yōu)勢總結(jié),進階內(nèi)容>>>,院內(nèi)VTE預(yù)防的案例參考,院內(nèi)VTE的預(yù)防流程,根據(jù)國內(nèi)、外的指南意見，我們總結(jié)了住院患者VTE的預(yù)防流程,*門診患者也同樣存在VTE風險，但住院患者風險因素更多、更容易把控VTE預(yù)防的每個環(huán)節(jié),住院患者的VTE風險因素,住院患者大部分都存在VTE的風險因素,高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術(shù)、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性腦卒中嚴重肺部疾病

46、惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療,糖尿病 急性風濕性疾病 炎癥性腸病 腎病綜合征 激素替代治療 代謝綜合征 急性感染性疾病 長途旅行 安裝永久性起搏器 心內(nèi)除顫導線 長期中心靜脈置管 ……,VTE的預(yù)防——涉及臨床諸多科室,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎病科,兒科,婦產(chǎn)科,VTE預(yù)防,心臟科,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,VTE

47、預(yù)防強調(diào)醫(yī)、護、患之間的溝通配合,,,,南通大學附屬醫(yī)院VTE評估表,,D-Dimer與Caprini評估模型的結(jié)合,,1,D-Dimer與Caprini評估模型的結(jié)合,因此，在醫(yī)院采納或自行設(shè)計VTE的風險評估表中，建議加入D-Dimer的動態(tài)檢測表。,在VTE預(yù)防過程中，患者的D-Dimer異常高值、突然上升，往往提示著血栓形成的風險增加，需要引起更多的關(guān)注。,結(jié)尾：預(yù)防VTE的意識層面,預(yù)防VTE不僅是技術(shù)層面的工作，也應(yīng)該加強意

48、識層面的普及工作，就像我們之前所提到的，全世界都在呼吁：關(guān)注血栓，關(guān)愛生命！,國際止血與血栓學會（ISTH）將每年10月13日（魯?shù)婪?#183;魏爾嘯教授的生日）定為世界血栓日，宣傳血栓的防治，而2015年的主題定為“Think VTE”。在中國會場，王隴德、阮長耿、王辰三位院士共同呼吁：“靜脈血栓是隱蔽殺手，所有人都應(yīng)具備防栓意識?！比缤昵暗母哐獕骸⑷昵暗奶悄虿?，靜脈血栓栓塞癥（VTE）終將為國人所熟知，而在此之前，