vte院內(nèi)預(yù)防與凝血項(xiàng)目的開展(全)

1、VTE院內(nèi)預(yù)防與凝血項(xiàng)目的開展,臨床應(yīng)用部----楊苗,止血的過程,,血管收縮,血小板粘附、聚集、釋放,凝血系統(tǒng)的激活,,纖維蛋白網(wǎng)形成,松軟的血小板栓子,一期止血,二期止血,,傳統(tǒng)凝血瀑布,負(fù)電荷表面,組織因子,內(nèi)源,外源,常規(guī)凝血四項(xiàng),APTT,PT,TT,FIB,PT,TT,FIB,APTT,常規(guī)凝血四項(xiàng),二期止血缺陷的篩查,APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）,主要出血篩查：8因子（血友病甲）9因子（血友病乙）11因子無出血

2、表現(xiàn)：12因子、PK、HMWK參考范圍：27~45s,,PT（凝原酶原時(shí)間）,主要出血篩查：7因子參考范圍：11~14s11因子12因子、PK、HMWK,,FIB（纖維蛋白原含量）,主要出血篩查：1因子（纖維蛋白原）參考范圍：2~4g/L,,TT（凝血酶時(shí)間）,主要出血篩查：排除抗凝物質(zhì)干擾參考范圍：<20s,,出凝血篩查試驗(yàn)臨床意義分析,臨床用藥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測,常規(guī)凝血四項(xiàng),PT-INR與華法林的監(jiān)測

3、,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的形成過程需要維生素K參與華法林通過抑制維生素K的相互轉(zhuǎn)化，減少和阻止維生素K依賴的凝血因子II、VII 、IX、X的合成而發(fā)揮抗凝作用,PT-INR與華法林的監(jiān)測,抗凝效果個(gè)體差異大，服用同樣劑量的華法林，有的患者可能無效，有的可能引起嚴(yán)重出血；治療窗窄，需要嚴(yán)格控制用藥劑量；影響因素多，包括許多常見的藥物、飲食、保健品等所以臨床上需要一個(gè)穩(wěn)定指標(biāo)來定期監(jiān)測華法林的抗凝效果！,PT-INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化

4、比率）,INR小于1.5，則華法林幾乎無效多數(shù)情況下應(yīng)該維持目標(biāo)INR于2.0-2.5（1.5~3.0）實(shí)驗(yàn)室PT危急值：INR>4，出血危險(xiǎn)性增加,同一華法林治療患者不同PT試劑比較,,,秒值結(jié)果不可比，但I(xiàn)NR（僅）針對口服華法林患者的結(jié)果存在可比性,PT-INR與華法林的監(jiān)測,APTT與肝素的監(jiān)測,APTT用于普通肝素的監(jiān)測，通?？刂圃谡φ盏?.5～2.5倍不適用于低分子肝素的用藥監(jiān)測，但可用于評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn),

5、肝素的抗凝作用原理：,APTT與肝素的監(jiān)測，應(yīng)關(guān)注AT-Ⅲ,- AT-Ⅲ活性為70%時(shí)，肝素作用明顯降低- AT-Ⅲ活性為50%時(shí)，肝素作用只有原來的20% - AT-Ⅲ活性<30%時(shí)，使用多大劑量的肝素也無法發(fā)揮抗凝作用,抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ）是由肝臟和血管內(nèi)皮產(chǎn)生的糖蛋白 是人體內(nèi)最重要的抗凝成份，占血漿抗凝作用的約50~70%,絲氨酸酶抑制劑,溶栓用藥出血風(fēng)險(xiǎn)評估,血栓已經(jīng)成為人類的頭號(hào)殺手,北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為,

6、我國優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲,韓國前總統(tǒng)金大中,您是否知道他們有一個(gè)共同之處 ？,開國大將國防部長羅瑞卿,波蘭著名奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡,2010年死于VTE,2006年死于骨科手術(shù)后VTE,1978年死于骨科手術(shù)后VTE,2009年死于VTE,2009年死于VTE,什么是VTE？,三大致死性心血管疾病,DVT和PE是VTE的兩個(gè)不同階段,VTE被稱為”沉默殺手“ 高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率，是VTE

7、的基本特點(diǎn)。,VTE在我們身邊,KNOW THROMBOSIS： IT'S A GLOBAL PRIORITY,據(jù)國際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）統(tǒng)計(jì)，每年全球范圍VTE的發(fā)生接近1000萬例。美國每年發(fā)生與VTE相關(guān)的死亡10~30萬例。歐洲每年發(fā)生與VTE相關(guān)的死亡約54萬例。 [1],[1] world thrombosisi day | home [2] William H.Geerts , et al. Ch

8、est.2004;126:338S-400S,,VTE在我們身邊,KNOW THROMBOSIS： IT'S A GLOBAL PRIORITY,更令人關(guān)注的是，多達(dá)60%的VTE是在發(fā)生在住院期間，甚至出院之后，在院內(nèi)可防可控的致死病因中居于首位。 [1]據(jù)美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）統(tǒng)計(jì)，院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的。[2],[1] world thrombosisi day | home [2]

9、 William H.Geerts , et al. Chest.2004;126:338S-400S,,VTE在我們身邊,VTE與血栓三要素,任一要素的危險(xiǎn)因素，均會(huì)導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)的上升,魯?shù)婪?#183;魏爾嘯,VTE在我們身邊,身邊的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,長時(shí)間玩電腦,通宵搓麻將,長期長途旅行,肥胖、血脂異常,VTE在我們身邊,身邊的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,入院患者常見的VTE高危因素,VTE在我們身邊,猝不及防的VTE是醫(yī)生與患者的嚴(yán)峻威脅,

10、約 80% DVT臨床上是無癥狀的[2][3],70%的致死性PE死后才被發(fā)現(xiàn)[1]25%的PE會(huì)發(fā)生猝死[1],[1] Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. [2]Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. [3] Sandler DA, e

11、t al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. [4] Kahn SR. Curr O in ulm Med，2006，12(5)： 299 -303.[5] Kahn SR，Ginsberg JS. Blood Rev，2002，16(3):155-165.,DVT患者33%~50%并發(fā)PE[4]其中伴有靜脈潰瘍約5%~10%[5],醫(yī)療事故案例,網(wǎng)上熱傳的“湖南某大學(xué)女教師事件”[1],201

12、5年7月，湖南某大學(xué)教師摔跤后，住進(jìn)本校附屬醫(yī)院時(shí)，診斷為右腿膝蓋骨骨折，快要治療好準(zhǔn)備出院時(shí)，卻突然因下肢深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞死亡。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院在6月2日術(shù)前討論記錄中，已提到要預(yù)防下肢深靜脈血栓并發(fā)癥，但未引起足夠重視。在護(hù)理過程中，沒有給患者使用彈力襪、未按時(shí)按摩、未堅(jiān)持藥物預(yù)防。搶救時(shí)因無預(yù)案，幾小時(shí)都未得出結(jié)論，后匆忙從湘雅醫(yī)院請了專家會(huì)診，才確診肺栓塞，但已錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。,[1] http://news.xinhua

13、net.com/2015-07/12/c_1115891950.htm,,為什么我們要特別關(guān)注VTE？因?yàn)閂TE可以預(yù)防！,VTE雖然可怕，但可以預(yù)防,據(jù)ISTH統(tǒng)計(jì)：只有45%的人們意識(shí)到大部分VTE是可以預(yù)防的！[1]而如果人們認(rèn)識(shí)VTE，了解VTE，及時(shí)預(yù)防VTE，則完全會(huì)是另一種結(jié)果：,,,[Global public awareness of venous thromboembolism [2] 143例肺栓塞患

14、者尸檢臨床及病理分析 [3] 2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南 [4[張瑋. VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與防治,VTE雖然可怕，但可以預(yù)防,從上表[1]可知，采取預(yù)防措施后，患者VTE的發(fā)生率顯著下降！正是基于這一共識(shí)，國內(nèi)、國外醫(yī)學(xué)界都在積極推動(dòng)醫(yī)院VTE預(yù)防工作，并不斷推出并更新大量指南，來強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性！,[1] 劉暴.VTE防治和ACCP9th規(guī)范解讀,預(yù)防VTE是評價(jià)手術(shù)安全的重要標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)、外均在強(qiáng)調(diào)VT

15、E預(yù)防的重要性,國外對VTE的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在中國前面,[1]中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版),2008年美國醫(yī)學(xué)研究院宣布，住院期間發(fā)生的VTE為醫(yī)療過失。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署發(fā)表聲明，認(rèn)為提供VTE的預(yù)防性治療是最重要的措施。[1],NICE降低成人住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（2010，2015）,ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版，第9版，第10版-2016）,NCCN靜脈血栓栓

16、塞性疾?。?011，2012，2013，2014）,SIGN蘇格蘭國家靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療臨床指南（2010）,AHA血栓后綜合征的預(yù)防、診斷和治療策略（2014）,ESC急性肺栓塞診斷治療指南（2008，2014）,國內(nèi)、外均在強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性,國內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)、指南加緊在完善,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號(hào)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)：（一）實(shí)施手術(shù)

17、前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。…………腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)：（一）接診流程?！┳≡?周內(nèi)接受血管功能評價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。…………,國內(nèi)、外均在強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性,國內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)、指南加緊在完善,VTE是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥， 也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一?！吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（20

18、15）,惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素…預(yù)防性抗凝治療可明顯降低患者血栓并發(fā)癥的發(fā)生率…如何更好地推動(dòng)腫瘤患者VTE類疾病預(yù)防是目前我國腫瘤界所面臨的緊迫問題。——《我國腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防治療共識(shí)》（2015）,肺栓塞在危重病患者中具有較高的發(fā)病率，2012年法國學(xué)者…發(fā)現(xiàn)其中18.7％患者罹患肺栓塞，而其中60％并沒有任何肺栓塞的癥狀，因此急診科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師要重視危重病患者發(fā)生肺栓塞的可能性?！丁癉-Dimer檢測

19、”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2013）,臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，而內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則相對不足…科學(xué)評估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)從而對高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要…——《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議》（2015）,國內(nèi)、外均在強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性,國內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)、指南加緊在完善,,,,國內(nèi)、外均在強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性,許多國內(nèi)醫(yī)院、專家已經(jīng)在推動(dòng)VTE的預(yù)防建設(shè),,如何做好院內(nèi)VTE的預(yù)防

20、？,院內(nèi)VTE的預(yù)防流程,根據(jù)國內(nèi)、外的指南意見，我們總結(jié)了住院患者VTE的預(yù)防流程,*門診患者也同樣存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，但住院患者風(fēng)險(xiǎn)因素更多、更容易把控VTE預(yù)防的每個(gè)環(huán)節(jié),,Caprini模型的由來,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者,1980s后期,對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了更新,2009年,回顧性研究對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了驗(yàn)證，針對人群：普外科,2009年,ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)

21、評估模型對普外科*及整形外手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,2012年,1988年,Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目,密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型,2005年,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3–S10.Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 14

22、1; e227S-e277S.,*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù),VTE風(fēng)險(xiǎn)評估Caprini模型,*通過風(fēng)險(xiǎn)的評估，可以識(shí)別VTE高危人群,如何對患者作VTE風(fēng)險(xiǎn)評估,1- 分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素,3- 判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),2- 計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評分,,,Caprini模型可以有效區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)患者,術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分,隨著Caprini評分的增加，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也在上升,

23、注：納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.,VTE風(fēng)險(xiǎn)評估Caprini模型,,*通過識(shí)別VTE高危人群，臨床從而可以有針對性地采取預(yù)防措施,預(yù)防VTE的臨床措施,預(yù)防VTE的臨床措施通常分為基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。,它與臨床護(hù)理密切相關(guān)，但具體采用何種措施，應(yīng)由醫(yī)生結(jié)合V

24、TE風(fēng)險(xiǎn)評估、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、患者出血風(fēng)險(xiǎn)做判斷，做到個(gè)體化預(yù)防。,舉個(gè)例子：某患者VTE的評估及預(yù)防,男性，34歲170 cm ，95 kg急性闌尾炎入院，作闌尾手術(shù),1分1分,,2分，屬于中?；颊?預(yù)防VTE的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),,對患者采取了個(gè)性化的VTE預(yù)防方案,臨床需要實(shí)驗(yàn)室提供理想的指標(biāo)，對VTE預(yù)防效果作出監(jiān)測,藥物預(yù)防有監(jiān)測的需求，如普通肝素用APTT、華法林用INR,,臨床對檢驗(yàn)科提出了更多的需求,預(yù)防VTE的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),

25、,完備的實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)包含凝血、抗凝、纖溶、抗纖溶四大系統(tǒng)。其中D-Dimer對血栓性疾病，特別是VTE，有非常重要的臨床價(jià)值！,,D-Dimer項(xiàng)目與VTE的相關(guān)性,什么是D-Dimer？,D-Dimer是繼發(fā)性纖溶的特定產(chǎn)物之一，也是高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物；既是輔助診斷或排除血栓性疾病的重要指標(biāo)，又是指導(dǎo)溶栓藥物劑量應(yīng)用的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。,D-Dimer與VTE的排除診斷,2012年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》和我國對D-Dime

26、r試劑的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《YY/T 1240-2014 D-二聚體定量檢測試劑》均指出：D-Dimer（滿足NPV≥97%，靈敏度≥95%）可用于VTE的排除診斷。,D-Dimer的VTE排除診斷流程,動(dòng)態(tài)D-Dimer監(jiān)測更優(yōu),引用《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)》,,,,D-Dimer陰性患者，若患者風(fēng)險(xiǎn)較高，建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-Dimer變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；,D-Dimer對VTE的臨床應(yīng)用流程,D

27、-Dimer具體如何在VTE臨床中得到使用？,D-Dimer與VTE要點(diǎn)：對D-Dimer陰性，結(jié)合驗(yàn)前概率可安全排除VTE的發(fā)生；但在VTE風(fēng)險(xiǎn)依舊存在時(shí)，應(yīng)作動(dòng)態(tài)監(jiān)測； （避免額外的影像學(xué)檢查）對D-Dimer陰性，但高危、極高?；颊撸Y(jié)合臨床判斷是否繼續(xù)觀察D-Dimer結(jié)果；對D-Dimer陽性，但影像學(xué)檢查結(jié)果為陰性患者，繼續(xù)作動(dòng)態(tài)監(jiān)測，若D-Dimer依舊為陽性，則考慮復(fù)查或其它部位影像學(xué)檢查；,D-Dim

28、er貫穿VTE預(yù)防與診斷流程的始終,,醫(yī)療事故案例,,,2012年12月6日，丁XX因“呼吸急促、心跳加快3天”至江蘇省XX醫(yī)院急診。病歷記載，患者既往有精神病史，約12天前自行從二樓跳下未就診。查體：血壓122／77mmHg，心率117次／分，神志不清，左腳踝有瘀斑，重度貧血貌，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。診斷：胸悶待查：冠心病、肺栓塞？貧血、外傷。予血常規(guī)、心電圖、血生化、CT、血?dú)夥治龅葯z查；告病重，吸氧。實(shí)驗(yàn)室檢查示：

29、凝血酶原時(shí)間14.10s，國際化標(biāo)準(zhǔn)比率1.22，活化的部分凝血活酶時(shí)間24.50s，凝血酶時(shí)間12.10s，纖維蛋白原3.83g／L；心電圖示：竇性心動(dòng)過速：I、AVL、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段異常；CT示：顱腦未見明顯異常，建議復(fù)查以排除遲發(fā)性顱內(nèi)出血，胸部CT平掃未見明顯異常，全腹部平掃未見明顯游離積液，所見諸骨未見骨折；足正斜位片示：左足第2、3、4、5跖骨頭骨折，請骨科會(huì)診，病歷記載患者家屬要求外院治療。當(dāng)晚患者由

30、“120”轉(zhuǎn)至南京XX醫(yī)院，骨科接診。血?dú)夥治觯篜H7.496、PCO227.3mmHg、PO263.2mmHg；處理措施：暫予左足塑料托固定，明日門診王愛國主任會(huì)診。12月7日1：20患者胸悶氣喘，SPO277%，予查心電圖、胸部CT、D-Dimer。1：30患者突發(fā)意識(shí)喪失，急送入搶救室，查體：呼吸、心跳停止，瞳孔散大，考慮肺栓塞可能。予心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等搶救，患者無生命跡象，于5：00宣布死亡。,醫(yī)療事故

31、案例,2013年8月，楊羅生、楊蓓蓓訴至法院，請求判令：XX醫(yī)院、XX醫(yī)院連帶賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、精神撫慰金、喪葬費(fèi)、鑒定費(fèi)合計(jì)XXXXX元。 一審審理中：經(jīng)原審法院委托，南京醫(yī)學(xué)會(huì)對本病例作出醫(yī)療損害鑒定：分析意見認(rèn)為：患者主訴“呼吸急促、心跳加快3天”至江蘇省XX醫(yī)院急診就診，醫(yī)方進(jìn)行了體格檢查及心電圖、血常規(guī)、血生化、CT、血?dú)夥治龅葯z查，但對血?dú)夥治鎏崾久黠@低氧血癥認(rèn)識(shí)不足，在臨床診斷考慮肺栓塞的情況下，未

32、按常規(guī)檢查D-Dimer，對患者病情進(jìn)一步明確診斷有一定影響，存在醫(yī)療過錯(cuò)?；挤揭筠D(zhuǎn)院治療，并很快轉(zhuǎn)院，使醫(yī)方喪失了進(jìn)一步觀察、處理的機(jī)會(huì)?；颊咿D(zhuǎn)至南京XX醫(yī)院，醫(yī)方對患者前期就診時(shí)了解不細(xì)致，在已知血?dú)夥治鎏崾久黠@低氧血癥的情況下，未進(jìn)行針對性的檢查，對病情的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，在一定程度上延誤了診治時(shí)機(jī)，存在醫(yī)療過錯(cuò)?；颊吒咛帀嬄渲伦笞愎钦鄄⑴P床，有發(fā)生肺栓塞的高危因素，結(jié)合臨床癥狀、體征及病情突變時(shí)的臨床表現(xiàn)，死亡考慮為肺栓塞所

33、致。肺栓塞病情兇險(xiǎn)，死亡率較高，自身疾病是患者死亡的主要因素。兩醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)，未及時(shí)進(jìn)行針對性的檢查，在一定程度上延誤了診治，是患者死亡的次要因素?；颊吲R床表現(xiàn)不典型，合并左足骨折，有間歇性精神病史，對臨床診療亦有不利影響。兩醫(yī)院均存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，與患者死亡存在因果關(guān)系，原因力為次要因素。,醫(yī)療事故案例,（審判結(jié)果）因果關(guān)系及責(zé)任程度分析：（1）患者死亡后沒有行尸檢，故確切的死亡原因無病理學(xué)證據(jù)。從病情急轉(zhuǎn)直下到患者無

34、生命體征僅10分鐘，基本符合由于肺動(dòng)脈主干突然堵塞所致的大塊肺栓塞所致猝死。該病兇險(xiǎn)，常在數(shù)分鐘內(nèi)致死。而其他類型的肺栓塞在接受治療者病死率為5%—8%，未接受治療者為25%—30%。對大塊肺栓塞而言，目前的醫(yī)療水平救治成功的機(jī)會(huì)很低（所以歸類為猝死）；而且，該患者缺乏深靜脈血栓形成的體征，也未出現(xiàn)肺栓塞的肺部體征，客觀上增加了確診的難度。據(jù)此，患者自身疾病發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸是導(dǎo)致死亡的主要因素。 （2）XX醫(yī)院、XX醫(yī)院兩家醫(yī)療機(jī)

35、構(gòu)在診療活動(dòng)中對疾病的高危因素認(rèn)識(shí)不夠，未進(jìn)行必要和針對性的輔助檢查；對病情的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，沒有對主要疾病和癥狀進(jìn)行及時(shí)的治療和處理；延誤了診治和診治時(shí)機(jī)，存在過錯(cuò)。其過錯(cuò)與患者死亡之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力的大小為次要因素，其中江蘇省XX醫(yī)院承擔(dān)次要因素中的40%，南京XX醫(yī)院承擔(dān)次要因素中的60%。,*在該案例中，兩家醫(yī)院的確存在一定的事故責(zé)任；而在另一些案例中，也有可能更多是患者的問題。,部分病人的不合理思維,病人,寺院,

36、醫(yī)院,香油錢10萬,住院費(fèi)10萬,好了,死了,好了,死了,這里的菩薩真靈驗(yàn)！,氣數(shù)已盡，命該如此！,這破地方真TMD黑！,事故！事故！告他！,結(jié)論,結(jié)論,結(jié)論,結(jié)論,VTE是醫(yī)療糾紛的重要原因，加強(qiáng)對VTE的預(yù)防，不僅有益于患者，也是對醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯的保護(hù)。,,D-Dimer項(xiàng)目更進(jìn)一步的臨床應(yīng)用,D-Dimer常見的臨床應(yīng)用,D-Dimer目前的臨床應(yīng)用主要分為四個(gè)方向：,陰性排除：排除血栓的存在，進(jìn)而排除疾病，如VTE；輔助診斷

37、：可輔助對疾病的診斷、分型，如DIC、CVA；動(dòng)態(tài)監(jiān)測：與部分疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后評估密切相關(guān)；抗凝/溶栓治療監(jiān)測：反映血栓的形成與降解，評估治療效果；,D-Dimer對VTE溶栓效果的監(jiān)測,①溶栓后D-Dimer含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-Dimer含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-Dimer含量下降至正常范圍。恢復(fù)正常的D-Dimer是停止溶栓的指征。,D-

38、Dimer在非VTE疾病中的臨床應(yīng)用,除了VTE以外，D-Dimer在其它疾病的應(yīng)用，也得到臨床的重視,急性主動(dòng)脈夾層,腦卒中（CVA）,陰性排除：用于AAD的排除診斷,輔助診斷：用于輔助缺血性腦卒中的類型區(qū)分,動(dòng)態(tài)監(jiān)測：對于腦卒中住院患者病死率的預(yù)測及出血性腦卒中早期神經(jīng)損傷嚴(yán)重度的評估,急性冠脈綜合征（ACS）,意義不明顯，有待深入研究,D-Dimer在非VTE疾病中的臨床應(yīng)用,除了VTE以外，D-Dimer在其它疾病的應(yīng)用，也得

39、到臨床的重視,膿毒癥,動(dòng)態(tài)監(jiān)測：有助于膿毒癥的診斷、 嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后評估,,妊娠高血壓/子癇,動(dòng)態(tài)監(jiān)測：有助于監(jiān)測高凝狀態(tài)，結(jié)果與正常妊娠存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待深入研究,惡性腫瘤,輔助診斷：對不明原因 D-Dimer 顯著升高患者，當(dāng)排除血栓和肝病疾病，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤,動(dòng)態(tài)監(jiān)測：與惡性腫瘤的嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯相關(guān)，有助于病情判斷、預(yù)后及治療評估,D-Dimer對AAD的臨床應(yīng)用,引用《“Ｄ-二聚體檢測”+急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》,急

40、性主動(dòng)脈夾層（AAD）時(shí)，主動(dòng)脈血管壁中層因各種原因 （如高血壓或結(jié)締組織缺陷） 受損，血管壁內(nèi)膜破裂， 血液經(jīng)由該內(nèi)膜的裂孔進(jìn)入血管壁內(nèi)，必然導(dǎo)致 D-Dimer 結(jié)果的上升，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，其用于排除AAD的價(jià)值與VTE的價(jià)值基本一致。,,D-Dimer對腦卒中的臨床應(yīng)用,引用《“Ｄ-二聚體檢測”+急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》,缺血性腦卒中最佳治療的時(shí)間窗僅數(shù)小時(shí)， 因此急性缺血性腦卒中患者的快速評估對于決定能否進(jìn)行溶栓治療甚為關(guān)鍵。,

41、,,D-Dimer與膿毒癥的相關(guān)性,引用《“Ｄ-二聚體檢測”+急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》,盡管膿毒癥的發(fā)病機(jī)制還不明確， 但目前研究證實(shí)，失控的炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要的作用。其中D-Dimer 濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預(yù)后顯著相關(guān)。,,D-Dimer、FDP與DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷,DIC常見的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)科室,羊水栓塞、子癇、妊娠毒血癥,血型不合輸血、真性紅細(xì)胞增多,流行性出血熱、斑疹傷寒,肺、胃、結(jié)

42、腸、乳腺的惡性腫瘤,大面積燒傷、毒蛇咬傷、任何原因?qū)е碌男菘?、外科手術(shù)等,產(chǎn)科,血液科,感染科,腫瘤科,其它,D-Dimer、FDP與DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷,《2012版彌散性血管內(nèi)凝血DIC診斷與治療中國專家共識(shí)》,臨床表現(xiàn)① 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。② 有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征。實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常① 血小板＜100

43、15;109/L或進(jìn)行性下降。② 血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L。③ PT縮短或延長3秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。④ 血漿FDP＞20mg/L，或D-Dimer水平升高或陽性，或3P試驗(yàn)陽性。,此外，AT-Ⅲ作為最主要的抗凝因子，也是DIC的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一！,D-Dimer、FDP與纖溶系統(tǒng)的相關(guān)性,D-Dimer與FDP的聯(lián)合應(yīng)用，可更好區(qū)分原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶,回顧：D-Dimer

44、臨床應(yīng)用的發(fā)展過程,高陰性預(yù)測值和高靈敏度，用于VTE排除,VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測，溶栓藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評估,內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估,惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào)…...,早期替代3P實(shí)驗(yàn)，用于DIC的診斷和監(jiān)測,,高度敏感性和NPV —— (幾乎) 無假陰性 可安全的排除VTE診斷 對血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測 快速的報(bào)告時(shí)間 定量檢測，有質(zhì)控物，可參加室間質(zhì)評 減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ……,回顧：D-Dime

45、r臨床應(yīng)用的優(yōu)勢總結(jié),進(jìn)階內(nèi)容>>>,院內(nèi)VTE預(yù)防的案例參考,院內(nèi)VTE的預(yù)防流程,根據(jù)國內(nèi)、外的指南意見，我們總結(jié)了住院患者VTE的預(yù)防流程,*門診患者也同樣存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，但住院患者風(fēng)險(xiǎn)因素更多、更容易把控VTE預(yù)防的每個(gè)環(huán)節(jié),住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,住院患者大部分都存在VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術(shù)、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性腦卒中嚴(yán)重肺部疾病

46、惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療,糖尿病 急性風(fēng)濕性疾病 炎癥性腸病 腎病綜合征 激素替代治療 代謝綜合征 急性感染性疾病 長途旅行 安裝永久性起搏器 心內(nèi)除顫導(dǎo)線 長期中心靜脈置管 ……,VTE的預(yù)防——涉及臨床諸多科室,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎病科,兒科,婦產(chǎn)科,VTE預(yù)防,心臟科,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,VTE

47、預(yù)防強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通配合,,,,南通大學(xué)附屬醫(yī)院VTE評估表,,D-Dimer與Caprini評估模型的結(jié)合,,1,D-Dimer與Caprini評估模型的結(jié)合,因此，在醫(yī)院采納或自行設(shè)計(jì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估表中，建議加入D-Dimer的動(dòng)態(tài)檢測表。,在VTE預(yù)防過程中，患者的D-Dimer異常高值、突然上升，往往提示著血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要引起更多的關(guān)注。,結(jié)尾：預(yù)防VTE的意識(shí)層面,預(yù)防VTE不僅是技術(shù)層面的工作，也應(yīng)該加強(qiáng)意

48、識(shí)層面的普及工作，就像我們之前所提到的，全世界都在呼吁：關(guān)注血栓，關(guān)愛生命！,國際止血與血栓學(xué)會(huì)（ISTH）將每年10月13日（魯?shù)婪?#183;魏爾嘯教授的生日）定為世界血栓日，宣傳血栓的防治，而2015年的主題定為“Think VTE”。在中國會(huì)場，王隴德、阮長耿、王辰三位院士共同呼吁：“靜脈血栓是隱蔽殺手，所有人都應(yīng)具備防栓意識(shí)?！比缤昵暗母哐獕骸⑷昵暗奶悄虿?，靜脈血栓栓塞癥（VTE）終將為國人所熟知，而在此之前，