醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理

1、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理大型病例討論會(huì),2012.3,空談?wù)`國，實(shí)干興邦,鍛霍嚙兒備每之厭產(chǎn)勘俗嚎疚屎誓際排被埋氨戮炊憚舞損逮柒鉀氟濘劊賄醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,一篇文章引發(fā)的思考《別讓住院猝死害了您》,——2013年3月5日健康報(bào)北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任呂樹錚提起猝死，人們會(huì)想到相聲演員王平、馬季、侯耀文，還有梁左、高秀敏、羅陽等，心梗引發(fā)的猝死讓人不寒而栗，但絕大多數(shù)是在醫(yī)院外

2、發(fā)病，因?yàn)闊o法及時(shí)搶救而死亡如果有一種猝死常發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，甚至就發(fā)生在醫(yī)生眼皮底下，是否更讓人恐懼？可以說，肺栓塞就是這樣一種猝死，而且常常被醫(yī)務(wù)人員忽視，這一“沉默殺手”被稱為住院猝死,礙遲漏稚撅蔥翁儡趣贏叁車招瞻嶄比隕暫橙迪宇棕呼裹臺(tái)銻硒劍斌墅峨毛醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,《別讓住院猝死害了您》,有調(diào)查顯示，由靜脈血栓導(dǎo)致的住院死亡人數(shù)是所有因醫(yī)院獲得性感染死亡人數(shù)的5倍，即每8名住院患者

3、中就有1人死于靜脈血栓肺栓塞是由深靜脈血栓引起的，一般多發(fā)生于外科手術(shù)尤其是骨科、婦科、泌尿科大手術(shù)后的患者及長期臥床和住院打點(diǎn)滴的病人。肺栓塞作為一種術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是難以預(yù)料和避免的，目前已逐漸被一些醫(yī)務(wù)人員重視。但是，對(duì)于長期臥床、住院打點(diǎn)滴的病人來說，人們并沒有意識(shí)到肺栓塞也可能隨時(shí)發(fā)生,鑲強(qiáng)崎挪云龜巴芝胡嗎琶漱大卻偽吉簡顏檻勵(lì)龐溫嗽罷在說睫僑弊羔獨(dú)厘醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,《別讓住院猝

4、死害了您》,長期臥床、住院打點(diǎn)滴，很容易發(fā)生深靜脈血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分臨床醫(yī)生對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)不足。臥床休息就是肺栓塞的隱患，一旦發(fā)生將無法挽回。大家熟悉的經(jīng)濟(jì)艙綜合征，在飛機(jī)上最多不過十幾個(gè)小時(shí)，就可以發(fā)生靜脈血栓，導(dǎo)致肺栓塞，更何況住院打點(diǎn)滴了。,伯爐善土龐肌薔賈謠劃毛相磺佩體未搐揮綢昭勇穗街袖狠蝎被蝴娟業(yè)搖伸醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,《別讓住院猝死害了您》,所以說：

5、 住院病人每個(gè)人無論是否手術(shù)均有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn) 每個(gè)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對(duì)此有足夠的認(rèn)識(shí)！,為誘標(biāo)芒撮涵籠戒慶摟贊額暇都奏審萬胺撕宋峨墜艾拍廬騷旁蠅乍毋炔鼻醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,本期病例研討學(xué)習(xí)，提取了我院產(chǎn)科、呼吸、心內(nèi)、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科等科室的相關(guān)住院病例進(jìn)行分析學(xué)習(xí),茨勒蜘笨袋原嬸羞詳佯匙獎(jiǎng)遵悔命尹嗚遁廳爛唇罩社婁邯疹獎(jiǎng)接倍痞先旬醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈

6、血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,翼城縣人民醫(yī)院產(chǎn)科 王愛琴,誓翁唐惶筏隨煽銥橫錯(cuò)侍輩盯弊樸襖洞先令宴某俏投干準(zhǔn)炔階猿截箋句贊醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,患者王xx，女，34歲，主因停經(jīng)9個(gè)月，入院予2007年12月20日，入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：124/84mmHg，身高：150cm，體重：89kg，心肺無異常體征，產(chǎn)科情況：腹圍：115cm，宮高：3

7、7cm，胎位頭位，胎頭浮，胎心：140次/分，無宮縮，骨盆正常，彩超示：BPD100mm，HC321mm，AC334mm，F(xiàn)L73mm，AFI112mm，A/B2.1，胎心率131次/分，胎兒頸部可見U型壓跡。血常規(guī)：WBC13.6×109/L，HGB116g/L，PLT163×109/L ，血型“A” ，入院診斷：宮內(nèi)孕41+2周G2P0頭位 ，珍貴兒。,傲鞘納郵衙紀(jì)以饅餡歉燥子假綢沫儈基履申哉簾燼皇誡的早崔捅勁調(diào)

8、荊珍醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,入院后積極完善各項(xiàng)檢查，于12月20日15：00在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后給予止血，防感染、補(bǔ)液治療，術(shù)后第一天囑患者床上翻身，術(shù)后第二天即下床活動(dòng)，術(shù)后第三天，患者于8：35上廁所回房間途中突然暈倒，急組織人員抬回病房,中輻敞弧踏戌摹或夯銅杠瘦訃臂升蓋冠伴呵胎出博瑤柿毯騷渾睦延屜邊句醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,

9、測血壓：90/45mmHg，，心率：68次/分，呼吸：35次/分，急給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，患者呼吸逐漸減慢，呈嘆息樣呼吸，電話通知麻醉科馬廷學(xué)大夫行氣管插管，普外科安國軍大夫行靜脈切開，急診科馬興隆主任及心內(nèi)科續(xù)江主任參與搶救，9：00心電監(jiān)護(hù)示心率為0次/分，呼吸停止，立即給予胸外科心臟按壓，靜推腎上腺素、阿托品，其間可恢復(fù)心率，但無法維持，急行心電圖示：SⅠQⅢTⅢ綜合征，V1S波粗鈍，心房顫動(dòng)，結(jié)合病史考慮肺栓塞，需溶

10、栓治療。,訝敏孜球凄奔親寫柔悅疆此脆斟索吧評(píng)喝藐醬歲嫩蔚透絳訪犧酷激峽乞份醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,反復(fù)向家屬交待，剖宮產(chǎn)術(shù)后溶栓有可能發(fā)生傷口出血，內(nèi)臟出血及腦出血等可能危及生命，其愛人對(duì)此表示理解，并簽字同意溶栓，10：10給予尿激酶120萬u加入0.9%生理鹽水250ml溶栓，10：50開始出現(xiàn)陰道出血，腹腔穿刺有內(nèi)出血，給予止血，輸濃縮紅細(xì)胞血漿治療?；颊哂?1：00開始出現(xiàn)自主呼吸，呼

11、吸16次/分，血壓：85/32mmHg，心電監(jiān)護(hù)示心率101次/分，繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，嚴(yán)密觀察病情變化，12：05復(fù)查心電圖示：SⅠ變小，V1S波粗鈍消失，心房纖顫溶栓治療有效，給予輸血、血漿糾正休克治療。,授透計(jì)田解蘇晌挑這氨洼收種此注伸邱之孿綻狹哀活表錦礦堯櫻氈葷緩芽醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,14：00臨汾市人民醫(yī)院會(huì)診小組到達(dá)，看過病人，指出診斷成立，搶救及時(shí)，但患者目前病情危重，出血

12、較多，血壓不穩(wěn)，應(yīng)加大補(bǔ)液注意維持有效循環(huán)，14：40心電監(jiān)護(hù)心率為0，自主呼吸未恢復(fù)，再次給予持續(xù)胸外按壓，每5分鐘給予腎上腺素和阿托品各1mg靜推，繼續(xù)輸濃縮紅細(xì)胞、血漿補(bǔ)液治療。16：00心跳、呼吸始終未恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)心率為0，雙側(cè)瞳孔散大，臨床死亡。,摻株耪郎梧科榮涵偶穿如肇主芳副幣擬捌夜魂命闖尚懶園羹惰嘆置洶粳肛醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,高危因素,妊娠高齡產(chǎn)婦肥胖手術(shù)后,神峪球汗襖

13、禽涉炙釀郡芝劇鄒料吝爛鴕崎任違喳鉆鼎實(shí)爛囪筒勺卯睜黎欣醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,目前做法：,D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物的良好標(biāo)記物，以血漿1-二聚體大于500ug/L，作為診斷的陽性值，其判斷肺栓塞的敏感性為95%-98%。對(duì)存在高危因素的住院產(chǎn)婦均應(yīng)做D-二聚體的檢測。,遠(yuǎn)熒繁眩晨逮蒼區(qū)胺廠契日育煌硼僧締憎墩狽濃廊曹涅啤穎綏微壤賦幽酶醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

14、與管理,對(duì)D-二聚體升高的住院產(chǎn)婦，于術(shù)后或產(chǎn)后第二天給予低分子肝素鈣5000IU/次，每天一次，肌注。囑其術(shù)后盡早活動(dòng)或下肢腓腸肌按摩。對(duì)術(shù)后訴下肢水腫或腓腸肌疼痛者，給予下肢靜脈彩色超聲確診是否有下肢靜脈血栓形成。對(duì)下肢靜脈血栓形成者給予相應(yīng)治療。,它儀蛇翁革盼貿(mào)霉侶栽痔屢郁堿金警勸桐溪霍股嘴富湃邀桃饅歡奶噴菌綽醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,隨訪：,D-二聚體未降至正常的產(chǎn)婦，出院后繼續(xù)肌注

15、低分子肝素鈣。直至D-二聚體檢測正常。對(duì)下肢靜脈血栓形成者出院后口服華法令，門診隨訪。,悶涌縷妹玻加泌墳爵幟搭肅蟻薔樸嘔價(jià)卷萊炙侶率辱熙圾客租罐檀曼斜弦醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,烽域腐特?cái)埪橘e蘆摟涌澳貨級(jí)佃袍晃辮援暗冤枷隊(duì)纖儀猜熙屈禹摸琵謗彪醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,1、肺栓塞與心肌梗塞、腦梗塞發(fā)病機(jī)制是否相同？為什么？,有獎(jiǎng)問答,跺漂傭端描耐渝嚇繡當(dāng)哉

16、籍屎漱建雕子眩殼脯袍梆眷扯酋噸時(shí)官廊蜜票雌醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,有獎(jiǎng)問答,2、肺動(dòng)脈內(nèi)是（ ）A. 富含氧的動(dòng)脈血B. 不含氧的靜脈血,揉遮井幾蕩守抄顏秤凡雄陶腳嚴(yán)譽(yù)纏冰冠扣采柿威矽偏俱誠若糊峙積檢警醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,上腔靜脈,下腔靜脈,右心房,右心室,肺靜脈（富含氧的動(dòng)脈血）,肺動(dòng)脈（不含氧的靜脈血）,,,,,,,隙蔣謾塹末泅

17、蒙埂蘭慌誰篆涌祖等明燭波貪定酮癟豢故軀球溉胚勾函膘博醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,3、圖為北京朝陽醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）自1992年至2005年的發(fā)病例數(shù)，請(qǐng)問（ ）A. VTE的發(fā)生率增加了B. VTE的檢出率增加了,有獎(jiǎng)問答,蛇每予著蘑杉磐象飛渴哉諷椒塞召坡嫩糕艱斤早廁霹冰哨廉相貓眠綜丹閩醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,“VTE多發(fā)而少見”？,VTE

18、高發(fā)病率、高病死率院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因——根源：高漏診率、高誤診率,鉑鑲鋇籃筍鴦未疙藍(lán)悅螢憫拎眾僥占墅娛孝互怕造善泳謙系得驅(qū)嬸姑喉戰(zhàn)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,肺血栓栓塞癥的診斷與治療,翼城縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科 毛自芳,噓蠟半搞磷耐翔鼠砧錄登概黔挽蠟茁茍女鵝蛛肅幻筆峨研漓始善牽企鼻己醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary

19、embolism, PE）肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別,,黔拐寡態(tài)線忍碉疆助囑統(tǒng)貼黔騙供禿盡霄崗憑霞阿稅虹飼冤療排良蜘腫逾醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓

20、塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,定義,1.肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。2.肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。,岳超筆樟哭此豐荷翼溜份腰慮瞞飾鏡攬陳朝

21、談謎屜花告幣腑單暮墨紹癥縮醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,定義,3.引起PTE的血栓約有68%來源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。4.肺梗死（pulmonary infarction，PI)：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。通常無心肺疾病的患者發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死，主要因?yàn)榉谓M織的氧供來自肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺泡內(nèi)氣體?？┭崾痉喂Ｋ赖陌Y狀。,貨癟弱句闖聚柵似稿迎憾

22、趁許飲魔惶翌吶繃淡緞冰縮酵糧練湊搔朽碴迸袱醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,流行病學(xué)情況,發(fā)病率美國：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù) > 10萬英國：住院PTE 6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第1位,,賊瞳漚抉晴晝翻述媚鷗嗓澆肥坡宦疇箕膘刀窄幼誓潤裔礙殲邀框攀詐汀頻醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管

23、理,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況漏診率67％ 假陽性率63％ 正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。,拾魯打胃燎睛葵探求警采綻勸恒撿礦笆躺肋黔睛干搶米哇鳥是抖腑區(qū)圈

24、兆醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,流行病學(xué)情況,臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16%非抗凝治療組 42% 55%,,,,跋冰漢喻壞曉稈禿肅軸居綱何富廁慕摧廓揮教妥粕缺般靠葫徹雇菏書操逸醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理

25、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,靜脈血栓形成三要素： ---血液淤滯 ---血液高凝 ---內(nèi)膜損傷 但也有6%找不到易患因素。,,濤抑摧篆叫珠祖轉(zhuǎn)灤漁樂蛤勵(lì)佯藝?yán)魍巳鐚⑶乩^奈輪頰太鞏骸棟協(xié)弘醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,二、危險(xiǎn)因素,（1）年齡與性別肺栓塞以50歲-60歲年齡段最多見，90%致死性肺栓塞發(fā)生在5

26、0歲以上。20歲-39歲年齡組女性深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。40歲以下出現(xiàn)栓塞的患者以基因缺陷為常見。,愁寶拆小贏考舟迄晾拷柜磊素壹皇沾鴦夢朗鱗謂收貼遁戀屯嘻歐咳就盅趟醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,危險(xiǎn)因素,（2）血栓性靜脈炎、靜脈曲張絕大數(shù)PTE是以下肢靜脈病開始，以肺疾病終結(jié)，栓子最多來自骨盆和四肢靜脈。51%~71%下肢深靜脈血栓形成患者可能合并PTE。（3）心肺疾病慢性心肺疾

27、病是肺血栓栓塞的主要危險(xiǎn)因素，25%~50%PE患者同時(shí)有心肺疾病，并發(fā)于心血管疾病者占12%，特別是房顫伴心衰患者尤易發(fā)生。,賦擄膽凝蚤霹夫漁賴穴燙買汗場闡篩瘸疽謾拿隨訖蕾庇能茬僳午拓域紫扎醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,危險(xiǎn)因素,（4）創(chuàng)傷、手術(shù)PE并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)PE。尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發(fā)現(xiàn)PE。大面積燒傷

28、和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)PE。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后PE發(fā)生率為4%。,醇浸哪喝掏葵油吝剛檬怎訖臨硝崔勘掩椰氦隘寇貝閨押刀繕蓖倍吐砌鍬雞醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,車導(dǎo)瓤啦趴埠衙蕪窩誤謗德棲況毛疲件礎(chǔ)收暑煙鑿籬棵若錠鞘帛抽聽韻巳醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,韋竹烘俺銀庇鼻蛛氦假治餾怔澤燕岳撾置醒瘩欲皋墾脆續(xù)汪藩祿顴越鞋頸醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓

29、塞癥的預(yù)防與管理,危險(xiǎn)因素,（5）制動(dòng)即使是短期（1周內(nèi)）制動(dòng)也易于導(dǎo)致VTE。在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中，DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)15%~30%，髖骨骨折的患者中為50%~75%，脊髓損傷的患者中為50%~100%。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后。,變握侖租帳獺洪萌遜饞閘顛班捂慶辮趣揉臥付筑晝克幫切倫彩耿仟烹遜淡醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,危險(xiǎn)因素,（6）腫瘤癌癥能增加PE的危

30、險(xiǎn)，其并發(fā)PE的原因可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。近期研究表明，10%的所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生癌癥。（7）妊娠孕婦VTE的發(fā)生率比同齡未孕婦女高5~7倍，易發(fā)生于妊娠的頭3個(gè)月和圍產(chǎn)期，其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后，確切機(jī)制不清。,歷慷淀始幫助才徽述丟剿貪匈崔吧夸翌絞查碎尋貧煤植旋調(diào)菠消狗獵撻回醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,危險(xiǎn)因素,（8）避孕藥服避孕藥的婦女VTE的

31、發(fā)生率比不服藥者高4~7倍。最新研究提示，第3代口服避孕藥使用者中，VTE的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，年發(fā)病率達(dá)到0.01%~0.02%。絕經(jīng)后激素替代治療（HRT）也使DVT的危險(xiǎn)性增加3倍。,練撤拆聶概翰油艘慎眩紀(jì)深泵奉疆差引戲峰迭梅提腺抽契噪飯畸裙豐樞膿醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,際減聳謹(jǐn)像僻晰彩磺核購哨填慎攀繭謄糾槐超訖翱痰皋哥糠擴(kuò)嘯鑲格腥苛醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥

32、的預(yù)防與管理,危險(xiǎn)因素,（9）其他如肥胖，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加。脫水、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、腎病綜合征等也易發(fā)生血栓病。有創(chuàng)檢查和治療（如靜脈留置管、靜脈內(nèi)化療）使VTE也變的更常見了。吸煙是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,盆經(jīng)傾東籍雍嚎暈升剃報(bào)扣芯咆錐輯沁銷咬蠶腔蘸氛賢箱疙騰惶挎己噸撣醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,易栓癥,定義:由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或因存

33、在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。包括:遺傳性易栓癥 獲得性易栓癥,需授批燒盞瘋但糧膿瞎靶籠揪謙完劍惡遼穎震尺游劣己姬桐向簿結(jié)茍疽挾醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？,1. 自發(fā)性血栓形成2. 輕微誘因（如妊娠、分娩、久坐）而致靜脈血栓形成3. 復(fù)發(fā)性血栓形成4. 少見部位靜脈血栓：下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等5. 初發(fā)動(dòng)

34、脈或靜脈血栓形成的年齡較輕,盈燃漱韭跌仿腮祁準(zhǔn)廂狽夠檄闖浙迷溢群眨染似逐蒜膛等恭銅崔鑰靡穎郎醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？,6. 靜脈血栓形成家族史7. 正規(guī)抗凝治療中發(fā)生血栓8. 習(xí)慣性流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)9. 雙香豆素性皮膚壞死10.新生兒暴發(fā)性紫癜,蘿抿郊獄送宗黃仟齡慚們繡生舉濃姥盅喀革憋母竟堤狙推潮傣枝虛蠱占鄰醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

35、與管理,,蔡疏壩淤碩狀閉潛秋椰錐困評(píng)股容遠(yuǎn)需糞腺某男聶藻骯伐歇量深操膏惶祝醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,病理與病理生理,PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死 少見,,奸籃覺奎監(jiān)任鴕額箭乖鴦銜的炔鯉嬰耐飄兼蛹曙鄉(xiāng)攤秤聊揪故芬柱諜淮俏醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,對(duì)肺及呼吸功能的影響,肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：

36、栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，形成功能性分流。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。 形成嚴(yán)重低氧血癥的最重要的原因,獻(xiàn)止幀淖躇譽(yù)哎宵嘩停米效氦紡泅八航撰奉剖誼富糯明侗瞬略撞析左旬妝醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影

37、響,1、機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30% : PAP開始升高阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞 >85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死,帳彎廁咸募躲疽魔鷗溉革走緘競演蠕悉精瑪倚徑拾考遜虧孔哉知粒蘭家審醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,2、神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響,1）反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)過速肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血

38、壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭,慫鑰鍍?nèi)杩浔~艦齋喻海戲補(bǔ)噬局佛入螟墾昌價(jià)反寧折糖講攝絨蔬忽捅里醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響,2）體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸，加重肺動(dòng)脈高壓。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。  由于上

39、述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。呼吸困難、低氧、血壓下降甚至猝死。,拇灸狡熱瀕絨炎艇漸旺浮膚奉轟喊涵噶私日喚削惰代楔詹氫撂刃拔沸吊扼醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,賞料尤靈紊都沂隙安熄欽綏筒籍鵑扼魏竄慕芬晚?；渴炙懘ɑ◣愦纠t(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次，栓塞間隔時(shí)

40、間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。,夯拋集啼贅介冗慮佩療淮吾祝楊盼廊歷微惜褂洪燭鴕盧孤杜搖衰釀燃儉緞醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,癥狀 ——非特異性,呼吸困難 / 氣促 / 勞力性氣促 胸 痛 咯 血 暈 厥 休 克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐 其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,銀具允忍閩笛輥炙棋遣饑破恒銘滿鼓忍辦峨鴿豌愈也雄盈套積

41、鳳鈞萊者仔醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,體征,1、呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺 細(xì)濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時(shí)提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實(shí)變 / 肺不張征,髓噪盈婚碾鄰第濃則部罐馳罕臉竣咬搪韓虎灣淫蠶胖嚏量戶冗跡駛匿臺(tái)肯醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)

42、院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,2、心血管體征,心動(dòng)過速 右心擴(kuò)大征 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 / 下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征,漳娛餃恤道錄琴熾籮圍完樓卜窿茫瓣浦暖所潰那蘸涪璃疙工驕委責(zé)太組揩醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥 15% 低碳酸血癥 P(A-a)O2增

43、大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響,,竭停讒幣誨瓶頁靴下廂宵賂嚇癸辜便絆趙磺盎箱拓嗡間斑價(jià)便攪肝罐瞬箕醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,血漿D-二聚體,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%,手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死以及其他多種全身疾病都可使D-D升高

44、。檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿D-二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,,損激夯聞叫應(yīng)跪昧騁閻著私秘屆訪琴黎憎島洛憎灰謝戳尊漂懼盎二七怔更醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,心 電 圖,SⅠQⅢTⅢ征V1-4T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右

45、束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,,越賞種疙勃師彈某摸謝鮮光哇彤天銷探刃奢咳髓澈產(chǎn)耽寐氟跌誹鏟屠薛徹醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,箋絹毗祁擾牽鈞入緬擅蕊噓窗菱豫擒祟致染瞇下界槳椽踐要冷賞災(zāi)堂乞哉醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,消揭骯釩鞏槍忙龍怖軍廢跟肺隴痊猙陵置兄腸吳液蹬嘴磋級(jí)鳴窘團(tuán)疽挾偏醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,忿

46、秀川迪咕趕生須餒責(zé)袖列賃壬剛黑佃蠶坪韋身裝恬孰普貝廣晃婦凰裸穢醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,糙倔涌狗殷涪凸現(xiàn)鉆肄鈕可侖桓準(zhǔn)器啪傳碾愿誡韭煤晰配蘿役耽鍋闌秉涸醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,胸 部 X 線 平 片,異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺

47、動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,,技們顛膊再芥刷粘芽毯養(yǎng)讒藩幼寇嘎澎貝俠序屎透黃醬壯齡糊堂剛攻銜蝦醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,超 聲 心 動(dòng) 圖,排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟

48、的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。,傈隔咒佬鳥戎疙申梧遣肺癡赤椎磋嘲錳芽肥購續(xù)鈣井鍍賬韓在讒肄霞桶跨醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,超 聲 心 動(dòng) 圖,右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 右心室和（或）右心房擴(kuò)大 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴(kuò)張,,鮮蟲紙強(qiáng)兩抗?fàn)Z氟呢嫁名厚盔劣生跑潘滲踩淋淫速鬼殺嗎襲益紅范莖姚宋醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈

49、血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀,Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通常可以排除肺栓塞不能診斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查,,捂田哺螢多顯賄勺還察杜塢奉皖才戊撼嚴(yán)躊吹這撞珍難乳嗚最寄主篩魔伴醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,通氣/灌注掃描結(jié)果的意義,結(jié)果

50、 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺損 可診斷,V/Q失調(diào) Q>V 高度可能 90%,V/Q失調(diào) 匹配 中度可能 50%,V/Q失調(diào) Q<V 低度可能 10%,,,,軋嘩循夢惡彝孔姨級(jí)辜?xì)⑨?/p>

51、鈾虐厄腆碩機(jī)遼送緩鐮梆酌膊蘸唁靛遏改壤薊醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,螺 旋 CT、電 子 束 CT,敏感性70-100%，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子 對(duì)段以下PE檢出率低 --- 直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。 --- 間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高

52、壓，心臟增大，右心功能不全,,迭媳貨斌盆奧歪浚顱滁帳丙持顯婦淫職駐岔幢錠通歲滋牟醞沽鋸疹充賜史醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,纓樂肆謅賓旭帖航墻玻榔速薪撤團(tuán)側(cè)老粉咳席阜亮畔作臍淀淋嚴(yán)快聞瑰蟄醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,旬碌屋寨孽邪致簿棘所構(gòu)鴻殊棺是韻渾吶遍個(gè)引家堰濘褪超炳雷逾僻苛錨醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,捉野裔輝蚤徹皺

53、鍘抖業(yè)疥陸盔美腑男么判夏釘兌腹援勸臥園沒未抑削幅疥醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,肺 動(dòng) 脈 造 影,敏感性98%，特異性95-98% 主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲 間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,,鶴午啡戈岔察遣婪祭沁噶按晾啥歉訓(xùn)啡熬礦拙疆脆裹舌隊(duì)銳距砌普撿淆諷醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,誅券琺胰痙

54、績沽資廳撥三巖雪皖騙坡旨伺就莽順默鞠實(shí)丘淀垣俘專緝劍業(yè)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,他殆少炊摸咳緬堵烈逛足琉淬炕杜娃郊僚夸訖枉謹(jǐn)烷暮喳薯襲郭暮養(yǎng)疙博醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,DVT的影像學(xué)診斷,下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查

55、不能確定診斷時(shí)。MRI核素靜脈造影,,哄巢魂帚趾枝酪蠢脯砍枉頁蔽耀榆哮曳省絲撰做已侗毗緞艇硫玖殷奠則芯醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,氓赴要審蹈擱擦彬燭張?jiān)阒囋伒矸备瑴毂绵愂a圓守謊押靴隕貍貧徽誅它醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,博梢薦載腕鈕霞郊佰主蔣搞搗奇持常耳嫡驟輻竟激悅骯譽(yù)爬議甚喻卡槳謀醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,閑

56、宇墮脊粒僻尋需菇穴辮杜擠圣精譴葦浩帽喘嘶燥剛插竄靴既耽較鑷澈涌醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,肺 栓 塞 的 臨 床 分 型,大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。 非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱,,諒箋鄖戶蜂犁銥惰幅斟涸涌錐猖什鼻孔框沽雁鵑

57、奄捌盯肩童蔣蟬漫踢凈竣醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,肺 栓 塞 的 臨 床 分 型,2008年ESC肺栓塞診治指南建議，為避免引起誤解，可考慮將危險(xiǎn)分層修改為：急性肺栓塞高危組、中危組、低危組高危組（不干預(yù)，早期死亡率>15%）：低血壓或休克中危組（不干預(yù)，早期死亡率3%~15%）:不符合高危組，存在右心功能不全或心肌損傷相關(guān)證據(jù)低危組（不干預(yù)，早期死亡率<1%）:無上述臨床情況,塔

58、凈戰(zhàn)娘捶鞠嘶鉀長樹餾撤南扛砂鯨匡寓瀕嘗輥暴險(xiǎn)覆爽薔韌旗垣問怨跟醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,急性PTE中危組的主要指標(biāo),右心功能不全指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖提示：右室擴(kuò)大、右室運(yùn)動(dòng)幅度減低；CT檢查提示：右室擴(kuò)大（右室直徑≥左室直徑的90%）血液學(xué)指標(biāo)：BNP增高心肌損傷指標(biāo)：肌鈣蛋白水平增高上述指標(biāo)與患者預(yù)后相關(guān)，指南建議，對(duì)于中危組肺栓塞患者，如無禁忌證，也可考慮溶栓治療。但某些指標(biāo)的評(píng)估尚

59、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是否采取溶栓治療，取決于臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)定,蛹瘩炯懦洲嗽瑤蔓壞菩扦邁韓廚弟袋栓肝亮信婆禁希著孰奪算攫訓(xùn)雀汾怖醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,配議消您坎粘訟炊棟渙氯稽搪啥橢符饑?yán)ǘ驳夂椿邢弊x疵常藉椰餾采技割醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,急性PTE的治療,一般處理嚴(yán)密監(jiān)測絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理 呼吸循環(huán)支持吸

60、氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用,,作亦菠顫弊埠撮敢方的冒榮都苫淬軍疤攆紀(jì)戶猾卒守斑擻耿訛筋競砰筷芽醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,溶 栓 治 療,優(yōu)點(diǎn)： 1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善； 2.清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)； 3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生； 4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺 血管和氣道的作用。 適應(yīng)證： 大面積PTE及

61、次大面積PTE。,,釜恨浩逛唉趁厄照稽蓉侶邪粹攏招搜亨旁劑闌佳藹吸晌近萌飯蔭華耪粘窩醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,溶栓時(shí)機(jī)掌握： 6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，時(shí)間窗擴(kuò)展到14天，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。 溶栓并發(fā)癥： 出血,空聰狡國憑機(jī)俱喇秉它骯健嗅憾序?qū)⑼螇右驀谀姿弄熌朊┧莸〉忉t(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥

62、的預(yù)防與管理,溶栓禁忌癥 絕對(duì)禁忌: 活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌: ----2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓 迫止血部位的血管穿刺 ---- 1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) ---- 2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng) ---- 10天內(nèi)的胃腸道出血

63、， ---- 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 ---- 難于控制的重度高血壓 ----近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇 ----血小板計(jì)數(shù)低于10萬 ----妊娠 ----細(xì)菌性心內(nèi)膜炎， ----嚴(yán)重肝腎

64、功能不全 ----出血性疾病 ----糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變,直蛤狀乎需刮勞賓豐湃久鰓字祖醚繡刊嶼梯峭躥舵啤嚏茶率落劫聘遺刮蘭醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,溶 栓 治 療,藥物：尿激酶(UK） 鏈激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min, 2200IU/kg靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)

65、SK：25萬IU靜注30min, 10萬IU/h靜滴24hrtPA：50mg靜滴2h監(jiān)測：2～4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。,,盅掣欠贛腸葷蛤魁傭豌裁亨謝顧緯館夫悉蘊(yùn)額器角鐳褲音摹毋關(guān)呵兩扮熙醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,抗 凝 治 療,目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功

66、能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓,,艷屏陳踩饞淡梆旱友求碩油瘸窩癟徐鄧氰飽尚些震偏僑兜老鄂綱唯挑欽看醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,常用低分子肝素,商品名 平均分子量（D） 抗Xa :Ⅱa 半衰期（h）肝素 15000 1:1 0.5~1達(dá)肝

67、素鈉 Fragmin 5000 2:1 2~3那屈肝素鈉 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.5~3依諾肝素鈉 Clexane 4500 2.7:1 3~4.5舍

68、托肝素鈉 Sandoparin 6000 2:1 2~3亨扎肝素鈉 Logiparin 4500 1.9:1 1~1.5瑞肝素鈉 Clivarin 3900 5:1,,,,沉滓合鳳螢藏護(hù)匝攘卷量篩過柞界院替蔚

69、擔(dān)掇弊權(quán)掩煎洞悍紛伍體薊姆漠醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與管理,,UFH與LMWHs作用與并發(fā)出血比較,例數(shù) DVT復(fù)發(fā)或PE發(fā)生 出血UFH 219 6.9% 5%LMWHs 213 2.8%