圍手術(shù)期vte的風(fēng)險評估及預(yù)防

1、圍手術(shù)期VTE風(fēng)險評估及預(yù)防,,概念,內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預(yù)防策略綜合評估患者的VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險決定預(yù)防策略指南推薦的預(yù)防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,外科醫(yī)生關(guān)于抗凝觀念的轉(zhuǎn)變,1. 蔡建強(qiáng).重大手術(shù)后應(yīng)用止血藥物與防止高凝栓塞的關(guān)系.中國實(shí)用外科雜志. 2010；30：152-155,老齡化及復(fù)雜的外科疾病病人明顯增加，使得大手術(shù)后DV

2、T發(fā)生更顯突出,防止大手術(shù)后深靜脈血栓形成是手術(shù)成功的重要保障之一,對有高凝狀態(tài)的機(jī)體如高齡、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人應(yīng)用止血藥，則會明顯增加DVT的發(fā)生率,外科預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對術(shù)后出血的顧慮。然而，大量薈萃分析及臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的LMWH幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險,,外科患者近6成存在VTE風(fēng)險,2. Lancet 2008; 371: 387-94,ENDORSE 研究:共調(diào)查了6大陸超過32

3、個國家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，,64.4%的患者存在VTE風(fēng)險*,*采用2004年ACCP 指南 VTE風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn),腹外科和盆腔外科患者的VTE發(fā)病率高（未采取預(yù)防措施）,4. CHEST 2001; 119:132S–175S,3. British Journal of Surgery 2004; 91: 965–974,腹外科手術(shù)患者的VTE發(fā)生率,婦科外科手術(shù)患者的VTE發(fā)生率,約80% DV

4、T是臨床無癥狀的,約80% DVT是臨床無癥狀的，易漏診,5. 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-244,,PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高,肺栓塞(PE),栓子遷移,深靜脈血栓 (DVT),PE栓子75~90%來源于下肢深靜脈血栓,5. 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-2446. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S

5、–e277S,PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高：術(shù)后3個月死亡率超過15%，其中11%發(fā)病1小時內(nèi)死亡外科手術(shù)后大約1/3的死亡和VTE相關(guān),內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因共同普遍原因（ Virchow經(jīng)典理論）不同類型手術(shù)的特殊原因：腹盆大手術(shù)腫瘤手術(shù)腔鏡手術(shù)（腹腔鏡、盆腔鏡手術(shù)）外科手術(shù)VTE預(yù)防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,外科手術(shù)患者易發(fā)生

6、VTE的普遍原因：管壁損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)（ Virchow經(jīng)典理論）,1856年Virchow提出經(jīng)典血栓形成三要素,血管壁局部損傷,血流緩慢,高凝狀態(tài),圍手術(shù)期體液丟失組織損傷引起的血小板黏聚能力增強(qiáng)也導(dǎo)致應(yīng)激性血液高凝狀態(tài),手術(shù)造成血流緩慢如術(shù)后制動、術(shù)中止血帶,7. 溫紹君，周玉杰等主編《肺血栓——多學(xué)科病例分析》P246-247,腹盆外科大手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因——手術(shù)時間和VTE風(fēng)險相關(guān),8. J Va

7、sc Surg 2007; 45:335–342,,一項對75,771例手術(shù)患者的分析顯示： 手術(shù)時間的延長會增加DVT的發(fā)生風(fēng)險,手術(shù)時間延長增加VTE風(fēng)險的原因,隨著手術(shù)時間的延長，創(chuàng)面的暴露時間就越長，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子就越多；止血帶的使用時間延長，造成肢體長時間的血液淤滯；麻醉時間延長，手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加。,9.

8、 肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)信息.2010；23：04,腹盆外科大手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因——全身麻醉DVT風(fēng)險顯著高于硬膜外麻醉,P＜0.05,一項針對采用不同麻醉方式的前列腺切除手術(shù)患者的研究顯示：,全身麻醉患者的DVT發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者,研究簡介：38例行前列腺切除手術(shù)患者，被隨機(jī)分為兩組：一組接受連續(xù)腰段硬膜外麻醉；一組接受間歇正壓通氣全麻。,10. Acta Chir Scand

9、. 1981;147(6):425-9,全身麻醉DVT風(fēng)險顯著高于硬膜外麻醉的原因,,全身麻醉,全麻使下肢血流顯著減少，有利于DVT形成全麻使紅細(xì)胞變形性減少，血粘度增加對纖溶的抑制和對因子Ⅷ的激活作用較硬膜外麻醉強(qiáng),,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，下肢動脈血流和靜脈排空率增加，預(yù)防血栓形成硬膜外麻醉對血液流變性質(zhì)產(chǎn)生積極效應(yīng)，可明顯降低黏滯性，使紅細(xì)胞變形性增加硬膜外麻醉對纖溶的抑制和對因子Ⅷ的激活作

10、用明顯低于全麻，降低了血液的高凝狀態(tài),11. 李光輝等，中國矯形外科雜志.2003;21d(11):1-2,癌癥患者術(shù)后發(fā)生VTE風(fēng)險較非癌癥患者高,,,與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比,癌癥患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險增加1倍多,癌癥患者術(shù)后發(fā)生致命性PE危險增加3倍多,12. Chest 2008;133;381S-453S,腫瘤患者易發(fā)VTE的特殊原因：腫瘤細(xì)胞本身引發(fā)高凝狀態(tài),腫瘤患者發(fā)生肺栓塞仍以血栓性栓子多見

11、。,腫瘤細(xì)胞,,直接激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶,,間接通過刺激單核細(xì)胞合成各種促凝物質(zhì),,高凝狀態(tài),腫瘤細(xì)胞本身的作用,13. 溫紹君等主編, 肺栓塞——多學(xué)科病例分析。人民衛(wèi)生出版社。2012: P25,腹腔鏡手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因,人工氣腹和前傾體位可以減少下肢靜脈回流,活動量減少：（腹腔鏡術(shù)后住院時間較短，但出院后的活動量可能也不比常規(guī)術(shù)后患者大）,,高凝狀態(tài),12. CHEST 2008; 133:381S–453S

12、,雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但在手術(shù)激活抗凝系統(tǒng)方面相似或稍微輕些,,內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預(yù)防策略綜合評估患者的VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險決定預(yù)防策略指南推薦的預(yù)防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,2012 ACCP指南非骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,,指南綜合評估患者的VTE風(fēng)險和

13、出血風(fēng)險決定預(yù)防策略,,采用Caprini風(fēng)險評估模型評估患者的VTE風(fēng)險,指南在評估非骨科患者的VTE風(fēng)險時，涉及兩種風(fēng)險評估模型：Rogers風(fēng)險評估模型和Caprini風(fēng)險評估模型Rogers風(fēng)險評估模型不夠簡單易用且有待驗證；而Caprini風(fēng)險評估模型簡單易用，而且合理將患者VTE風(fēng)險分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險和高風(fēng)險。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,外科住院患者的Capri

14、ni風(fēng)險評估模型,,外科住院患者的VTE 危險分度,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,Caprini 風(fēng)險評估模型：簡單易用合理地將患者VTE 風(fēng)險分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險和高風(fēng)險。,外科常見手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估（舉例）,,案例1：63歲胃潰瘍患者行胃大部切除術(shù),,案例2：65歲胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)（開腹）,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e2

15、27S–e277S,,案例3：72歲直腸癌患者行腹腔鏡下直腸癌保肛手術(shù),外科住院患者的出血危險因素,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,ACCP指南推薦的預(yù)防策略（對于無大出血高度風(fēng)險的患者）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,ACCP指南推薦的預(yù)防策略（對于高出血風(fēng)險患者或出血會帶來嚴(yán)重后果的患者）,6. CHEST 2012; 14

16、1(2)(Suppl):e227S–e277S,ACCP指南推薦的預(yù)防策略（對于特殊患者：腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者）,對于高VTE風(fēng)險的腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者，且該患者無高出血風(fēng)險，推薦使用LMWH延長預(yù)防（4周）優(yōu)于短期預(yù)防（1B）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,磺達(dá)肝癸鈉在以下情況下被推薦使用：患者不能使用LMWH或UFH,對于高VTE風(fēng)險的腹盆外科手術(shù)患者，如果患者禁忌使用LMWH

17、或UFH時，推薦使用低劑量的阿司匹林（2C）、磺達(dá)肝癸鈉（2C）或機(jī)械預(yù)防（優(yōu)選IPC）優(yōu)于不采取預(yù)防措施。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預(yù)防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預(yù)防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,依諾肝素應(yīng)用于腹部、盆腔腫瘤手術(shù)患者有效降低VTE風(fēng)險,,一項來自日本的多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)研究顯示

18、： 依諾肝素較機(jī)械預(yù)防降低VTE發(fā)生率,研究簡介：一項來自日本的多中心、開放標(biāo)簽研究，評估依諾肝素預(yù)防腫瘤患者術(shù)后VTE的療效和安全性。研究共納入151例行腹部和盆腔手術(shù)的腫瘤患者，113例接受依諾肝素預(yù)防，術(shù)后24-36小時開始，20mg,bid,s.c.,預(yù)防14天；38例于術(shù)后使用間歇充氣裝置（IPC）。主要療效終點(diǎn)：意向治療患者VTE發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)：治療和

19、隨訪期間任何出血發(fā)生率，兩組出血發(fā)生率：依諾肝素vs.IPC: 9.2% vs. 7.9%。 結(jié)論：令人滿意的療效和安全性結(jié)果支持依諾肝素（術(shù)后24-36小時開始，20mg,bid,s.c.,14天）應(yīng)用于腹部和盆腔腫瘤術(shù)后VTE預(yù)防,14. Sakon M,et al, efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdomin

20、al or pelvic cancer surgery: Results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010;125(3):e65-70.,ENOXACAN ‖ 研究顯示：依諾肝素用于腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者預(yù)防4周，進(jìn)一步降低VTE風(fēng)險,,VTE風(fēng)險下降60%,一項前瞻性、雙盲、隨機(jī)化、多中心試驗顯示：

21、 依諾肝素延長預(yù)防（4周）降低VTE發(fā)生風(fēng)險60%,研究簡介：一項前瞻性、雙盲、隨機(jī)化、多中心試驗，納入332例進(jìn)行腹部或盆腔腫瘤開放性擇期根治術(shù)的患者，167例患者接受依諾肝素平均9天預(yù)防，40mg, qd, S.C. ，165例患者接受依諾肝素延長預(yù)防：平均預(yù)防4周， 40mg, qd, S.C. ，比較依諾肝素平均應(yīng)用9天和4周的療效。術(shù)后21天～35天之間常規(guī)進(jìn)行靜脈造影檢查。,P=0.02,1

22、6. David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.,指南推薦劑量可能與產(chǎn)品說明書不完全一致，處方前請詳細(xì)參考克賽®產(chǎn)品說明書，賽諾菲不推薦任何適應(yīng)癥以外的使用,LMWH

23、圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案（無合并惡性腫瘤）,備注：由于不同LMWH說明書中規(guī)定的給藥方案并不完全相同， 以上信息摘自于克賽®說明書,克賽說明書,術(shù)前2h給予第一次皮下注射,手術(shù),術(shù)前,,術(shù)后12h恢復(fù)使用；對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者：導(dǎo)管拔除后4h恢復(fù)使用,術(shù)后：持續(xù)抗凝7~10 天,指南推薦劑量可能與產(chǎn)品說明書不完全一致，處方前請詳細(xì)參考克賽®產(chǎn)品說明書，賽諾菲不推薦任何適應(yīng)癥以

24、外的使用,LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案（合并惡性腫瘤）,手術(shù),術(shù)前,,術(shù)后：至少持續(xù)抗凝7~10 d，最長可抗凝4周,術(shù)前12h給予第一次皮下注射,術(shù)后12h恢復(fù)使用；對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者：導(dǎo)管拔除后4h恢復(fù)使用,克賽說明書16. N Engl J Med.2002;346:975-80,指南推薦劑量可能與產(chǎn)品說明書不完全一致，處方前請詳細(xì)參考克賽®產(chǎn)品說明書，賽諾菲不推薦任何適應(yīng)癥以外的使用,預(yù)防后