一例重度子癇前期致胎盤早剝順產(chǎn)患者的業(yè)務(wù)查房

1、一例胎盤早剝順產(chǎn)患者的業(yè)務(wù)查房,查房內(nèi)容,1.病例介紹2.胎盤早剝的相關(guān)知識3.胎盤早剝順產(chǎn)患者的護(hù)理,病例介紹,患者，王麗華，39歲，住院號：616830，因“G4P135+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高5天”于6月18日入院。  現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，孕期平穩(wěn)，致畸四毒陰性，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，50g糖9.02mmol/L，OGTT正常，規(guī)律產(chǎn)檢，1+月前開始出現(xiàn)右下肢水腫，未監(jiān)測血壓，5天前發(fā)現(xiàn)血壓138/85mmHg，尿

2、常規(guī)尿蛋白3+，2天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓最高166/99mmHg，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院。,病例介紹,入院檢查：T 36.5 ℃，P70次/min，R19次/ min，BP150/90mm Hg，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。 輔助檢查：彩超：宮內(nèi)孕，單胎，頭位，胎兒臍繞頸一周，估計(jì)胎兒大小2400g。  入院診斷：孕4產(chǎn)1孕35+3周，ROA，重度子癇前期。,病例介紹,入院后監(jiān)測胎心及血壓，予以

3、硫酸鎂解痙降壓及地塞米松促胎肺成熟等對癥治療。 6月20日，患者主訴心前區(qū)疼痛，后背疼痛，無心慌憋氣。查體：T 36.5℃，P40-50次/min，R20次/min，BP178/80mm Hg，心肺未聞及異常，未及宮縮，超聲心動(dòng)回報(bào)：左房稍大，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流，肌鈣蛋白、心肌酶未見明顯異常，主任囑不除外心梗、動(dòng)脈夾層、肺栓塞的可能，重點(diǎn)觀察，重點(diǎn)交班。,病例介紹,于6月21日1：00患者

4、規(guī)律宮縮，血壓152／92 mmhg，無頭疼頭暈癥狀，予胎心監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)提示規(guī)律宮縮30秒／2-3分鐘，頻發(fā)晚期減速，最低達(dá)90次／分鐘，持續(xù)約半分鐘。交代病情，患者及家屬拒絕手術(shù)，要求輸液復(fù)查，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，至5：30，胎心持續(xù)80次/分左右，反復(fù)交代病情后，即刻完善術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行剖腹產(chǎn)術(shù)。,病例介紹,患者入手術(shù)室后未及胎心，即刻床旁B超檢查示：胎死宮內(nèi)，胎盤增厚，高度可疑胎盤早剝。行PV檢查：宮頸軟，宮口開大1cm，陰道未見活

5、動(dòng)性出血，主任考慮患者既往順產(chǎn)史，現(xiàn)已自然臨產(chǎn)，故向患者及家屬交代病情，于6:30轉(zhuǎn)入產(chǎn)房陰道試產(chǎn)，行人工破膜，降低子宮張力，羊水血性。,病例介紹,患者BP175/105mm Hg，宮縮規(guī)律30秒/3-5分鐘，強(qiáng)度+，有間歇，遵囑靜點(diǎn)硝普鈉控制血壓 ，靜點(diǎn)縮宮素加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、血壓及陰道出血情況。8：20患者于產(chǎn)房順娩一女死嬰，2380g, ，有3／4胎盤早剝，產(chǎn)房共出血350ml，胎膜不全行刮宮術(shù)，總產(chǎn)程2小時(shí)

6、25分鐘，產(chǎn)后給予縮宮素加強(qiáng)宮縮預(yù)防出血。,病例介紹,于6月21日16：30患者主訴視物不清，無頭痛、頭暈等，血壓147／96 mmhg，硝普鈉持續(xù)靜點(diǎn)中，眼底會(huì)診：雙眼視網(wǎng)膜脫離，遵囑予以愛維治靜點(diǎn)治療。6月22日，化驗(yàn)回報(bào)：ALT75U/L，AST63U/L, 總蛋白51.3g/L,白蛋白23.8g/L，血小板56*109/L，考慮患者低蛋白血癥，HELLP綜合征，予以白蛋白靜點(diǎn)，硫普羅寧、還原型谷胱甘肽鈉靜點(diǎn)保肝治療，速碧林皮下

7、注射抗血栓治療。,病例介紹,6月24日，復(fù)查化驗(yàn)： ALT144U/L，AST129U/L, 總蛋白55.7g/L,白蛋白28.6g/L，血小板86*109/L，繼續(xù)前治療。6月25日，患者產(chǎn)后宮縮好，惡露少，無異味，血壓控制尚可，一般情況好予以出院，眼科及內(nèi)科進(jìn)一步治療。,相關(guān)知識--胎盤早剝,定義： 妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者，稱胎盤早剝。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，可危及母

8、兒生命。而胎心率晚期減速，由于子宮胎盤灌注不足而出現(xiàn)的周期性的晚減，胎心率減慢是對子宮收縮和缺氧的反應(yīng)，多為連續(xù)性的。,相關(guān)知識--胎盤早剝,常見病因：孕婦血管病變: 妊娠高血壓疾病，尤其是重度子癇前期，慢性高血壓，慢性腎臟疾病，容易導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離。機(jī)械性因素: 外傷；外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位；腹部直接撞擊，臍帶繞頸，臍帶過短。,相關(guān)知識--胎盤早剝,常見病因：宮腔內(nèi)壓力驟減 : 妊娠足月前胎膜早破；雙胎分娩時(shí)，第一胎兒娩出過

9、快，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁錯(cuò)位。子宮靜脈壓突然升高： 晚期妊娠如孕產(chǎn)婦長期取仰臥位，巨大子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血回流，使子宮靜脈壓突然升高，導(dǎo)致底蛻膜靜脈床瘀血或破裂，發(fā)生胎盤剝離。,相關(guān)知識--胎盤早剝,病理變化： 主要病理變化是底蛻膜內(nèi)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止，臨床多無癥狀。,15,病理分類,，,相關(guān)知識--胎盤早剝,子宮胎盤卒中 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚在胎

10、盤與子宮之間，由于血腫的壓迫，使血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱為子宮胎盤卒中。,相關(guān)知識--胎盤早剝,臨床表現(xiàn)：妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。輕型：以外出血為主，胎盤剝離面積小于l／3，分娩期多見重型：以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面積大于1／3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。,相關(guān)知識--胎盤早剝,并 發(fā) 癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 產(chǎn)后出

11、血急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)死亡,相關(guān)知識--胎盤早剝,預(yù) 防：加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。妊娠晚期避免長時(shí)間仰臥位與外傷。不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。,相關(guān)知識--胎盤早剝,治療原則： 本病治療以控制出血、搶救休克、治療并發(fā)癥為主。懷疑胎盤早剝者應(yīng)立即人院。對于僅由B 超檢查

12、發(fā)現(xiàn)的毫無自覺癥狀的I 度胎盤早剝患者，如胎兒尚不易存活者，可選擇期侍療法。對母兒要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，包括超聲監(jiān)測胎盤早剝面積有無增大，有無胎兒窘迫。如內(nèi)、外出血增多，或出現(xiàn)胎兒窘迫，或胎兒已成熟者應(yīng)立即終止妊娠。中度及重度胎盤早剝，無論胎兒成熟與否，均應(yīng)積極補(bǔ)充血容量、糾正休克，迅速終止妊娠。,相關(guān)知識--胎盤早剝,處 理：糾正休克：積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，補(bǔ)充凝血因子及時(shí)終止妊娠：多考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜。若輕型患者一般

13、情況良好，宮口已擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦，且估計(jì)短對間內(nèi)可結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。先行人工破膜，使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤防止其繼續(xù)剝離，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴縮宮素以加速產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)程中密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,相關(guān)知識--胎盤早剝,處 理：防治產(chǎn)后出血： ①分娩后及時(shí)用縮宮素、欣母沛或卡孕栓等； ② 胎兒娩出后人工剝離胎盤，持續(xù)按摩子宮； ③ 如大量出血且

14、無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即進(jìn)行化驗(yàn)并同時(shí)按凝血功能障礙處理，必要時(shí)行子宮次全切除術(shù)。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)前護(hù)理：1. 心理護(hù)理 ： 患者入院治療時(shí)，因?yàn)槎ネ话l(fā)高血壓且妊娠不足月，心理壓力大，擔(dān)心高血壓是否會(huì)影響胎兒，胎兒是否還會(huì)正常發(fā)育都加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，所以既要使患者了解病情對孕婦、胎兒的影響，提高對此病的認(rèn)識，又要讓病人認(rèn)識到良好的血壓控制將預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，與家屬共同合作幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，澄清錯(cuò)誤觀

15、念，鼓勵(lì)其正確對待疾病。還可以介紹許多高血壓成功控制，母嬰平安出院案例，增加患者自信心。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)前護(hù)理：2.孕期化驗(yàn)檢查與監(jiān)測： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測孕婦各項(xiàng)化驗(yàn)，注意肝腎功能，尿蛋白情況，必要時(shí)查尿蛋白定量。檢測孕婦體重變化，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)出入量情況，血清蛋白含量情況酌情補(bǔ)充蛋白，防止低蛋白血癥。并指導(dǎo)合理膳食。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)前護(hù)理：3.加強(qiáng)病情觀察，重視患者的主訴： 密切觀察生命體

16、征，標(biāo)記子宮底高度，每小時(shí)監(jiān)測BP、P、R、SPO2,神志。保持留置輸液通暢，觀察尿量、尿色，準(zhǔn)確記錄24h出入量，及早發(fā)現(xiàn)心臟衰竭的早期表現(xiàn)。傾聽患者主訴，注意有無心慌、憋氣、上腹部疼痛、惡心、嘔吐，全身有無出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)或瘀斑，皮膚及鞏膜顏色等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。配合醫(yī)生完善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，備血等。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)前護(hù)理：4.胎兒監(jiān)護(hù) ： 指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，自數(shù)胎動(dòng)的方法，進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)。每日4次多普勒聽

17、胎心，1次胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)儲備情況。每日2次低流量吸氧改善胎盤供血。針對性應(yīng)用地塞米松促進(jìn)胎肺發(fā)育。酌情復(fù)查B超，了解胎兒胎盤情況。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)時(shí)護(hù)理：1.自然臨產(chǎn)后： 患者于夜間自然臨產(chǎn)，遵醫(yī)囑行胎心監(jiān)護(hù)，護(hù)士要嚴(yán)密觀察胎心情況及宮縮變化，及早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)異常情況，會(huì)正確分辨胎心異常類型，采取針對性措施。發(fā)現(xiàn)胎心晚期變異減速，應(yīng)立即通知醫(yī)生，讓患者變換體位，給予低流量氧氣吸入，適量抬高臀部，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。安撫患者緊

18、張情緒，傾聽患者主訴。同時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行陰道檢查了解宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況，觀察子宮底是否升高。開放靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，完善各項(xiàng)化驗(yàn)。備好應(yīng)急處理用物，及做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備用物。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)時(shí)護(hù)理：2.重點(diǎn)交班 ： 遵醫(yī)囑即刻完善術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)記錄子宮收縮，宮口擴(kuò)張情況，胎先露下降情況，胎心情況，生命體征，靜脈藥物，護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室，嚴(yán)格與手術(shù)室人員交班。確保母兒安全。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)時(shí)護(hù)理：3.分娩中護(hù)理

19、患者進(jìn)入手術(shù)室后未及胎心，B超：胎死宮內(nèi)，胎盤增厚，高度可疑胎盤早剝?；颊咭炎匀慌R產(chǎn)，陰道未見活動(dòng)性出血，故遵囑嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，靜點(diǎn)硝普鈉控制血壓。因?yàn)楫a(chǎn)婦情緒波動(dòng)較大，血壓難以控制，應(yīng)寬慰病人，予以心理支持。嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整降壓藥流速，注重患者主訴，備好應(yīng)急物品及藥品，嚴(yán)防子癇的發(fā)生。建立多條靜脈通路，通知血庫備血，做好大出血搶救的準(zhǔn)備工作。嚴(yán)密觀察宮縮、宮底高度及產(chǎn)程進(jìn)展，控制縮宮素的滴數(shù)，分娩過程中有醫(yī)生全程陪

20、產(chǎn)。胎兒娩出后，應(yīng)用縮宮素防止產(chǎn)后出血。認(rèn)真確認(rèn)胎盤早剝面積，準(zhǔn)確計(jì)量產(chǎn)時(shí)出血量，檢查胎膜胎盤是否完整。準(zhǔn)確詳細(xì)記錄分娩過程，并與監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好交接。,相關(guān)知識--胎盤早剝,產(chǎn)后護(hù)理：1.心理護(hù)理 因胎死宮內(nèi)，患者情緒低落，血壓波動(dòng)，雙眼視網(wǎng)膜脫離，擔(dān)心自己的預(yù)后，應(yīng)配合醫(yī)生詳細(xì)介紹相關(guān)知識及治療方法，寬慰患者，減輕其心理負(fù)擔(dān)。2.監(jiān)測生命體征及子宮收縮、陰道出血情況，認(rèn)真傾聽患者主訴，應(yīng)用靜脈降壓藥，注意靜脈通路完整性，血壓波動(dòng)