一例胎膜早破護(hù)理查房

1、胎膜早破病人護(hù)理查房,,一般資料,姓名：肖楠 性別：女 年齡：34歲職業(yè)：民警 婚姻狀況：已婚 出生地：江蘇南京 民族：漢,主訴：,停經(jīng)40+1周，陰道流水1小時(shí),現(xiàn)病史,孕次2 產(chǎn)次0 孕周40+1周 末次月經(jīng)2013-01-18 該孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，7/29天，現(xiàn)妊娠40+1周。01-17晚23： 00左右無誘因下出現(xiàn)陰道流水約5ml，色清，無腹痛，無陰道見紅，自覺胎動(dòng)好，入院待產(chǎn)。 此

2、次妊娠停經(jīng)早期無明顯早孕反應(yīng)，無高熱、皮疹史，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，停經(jīng)四月感胎動(dòng)至今。孕中期在我院行唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)篩查B超胎兒未見明顯異常。停經(jīng)23周在我院建圍產(chǎn)卡，定期產(chǎn)檢10次。建卡時(shí)查OGTT正常，乙肝兩對(duì)半提示表面抗原陽性，余陰性、丙肝抗體、RPR、HIV-Ab均陰性，血型B型，RH-D陽性。妊娠中、晚期無頭暈、視物模糊，無下肢浮腫及血壓升高，無皮膚瘙癢。睡眠好，大小便正常。,既往病史,既往體健，無傳染病病史，否認(rèn)高

3、血壓，心臟病，胃病，胰腺炎等病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)輸血史。家族無傳染病，遺傳病。2010年于外院行左側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨瘤手術(shù)。,入院診斷,胎膜早破孕2產(chǎn)0孕40+1周待產(chǎn),護(hù)理目標(biāo),根據(jù)臨床路徑護(hù)理分為三部分：產(chǎn)前護(hù)理 （住院第1天)產(chǎn)后護(hù)理 （產(chǎn)后第1—3天）出院指導(dǎo) （產(chǎn)后第4天，出院日）,產(chǎn)前護(hù)理入院當(dāng)天,護(hù)理評(píng)估 孕婦，34歲，停經(jīng)40+1周，陰道流水1小時(shí)T 36.8℃ P8

4、0次/分 R18次/分 BP120/70mmHg子宮無壓痛，陰道分泌物無異味。,一 有胎兒受傷危險(xiǎn)： 與臍帶脫垂、胎兒在宮內(nèi)感染有關(guān)。,1.孕婦絕對(duì)臥床休息，抬高臀部，以防臍帶脫垂。2 嚴(yán)密觀察胎心音變化，必要時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)孕婦自測(cè)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3 嚴(yán)密觀察羊水量、性狀并記錄。4臨產(chǎn)開始后，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。,二 有感染的危險(xiǎn)： 與胎膜早破細(xì)菌上行至宮腔有關(guān),1、測(cè)體溫、脈搏

5、2次/日。密切注意觀察體溫變化，如有發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、保持外陰清潔，外陰每天用碘伏液擦洗2次；勤更換會(huì)陰墊巾。禁止灌腸，盡量減少內(nèi)診，嚴(yán)格無菌操作。3、破膜時(shí)間超過12小時(shí)后，遵醫(yī)囑予五水頭孢唑啉鈉1g靜滴2次/日，預(yù)防感染。4、囑孕婦多飲水，多排尿，避免泌尿道感染 。5、按醫(yī)囑及時(shí)送有關(guān)化驗(yàn)檢查。,三焦慮、恐懼： 與知識(shí)缺乏，擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。,1、評(píng)估產(chǎn)婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)自己

6、的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護(hù)理，這種可能就會(huì)減少。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵(lì)孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。4、根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮、緊張的情緒。,產(chǎn)前護(hù)理評(píng)價(jià),孕婦在破膜18小時(shí)后，側(cè)

7、切助娩一男嬰，產(chǎn)程進(jìn)展順利，嬰兒出生體重為3550g，出生后阿氏評(píng)分:10分產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血不多，子宮收縮好，惡露性狀正常，體溫正常。,產(chǎn)后護(hù)理（產(chǎn)后第1—3天）,,護(hù)理問題及護(hù)理措施,一、疼痛：與會(huì)陰側(cè)切口、乳房脹痛、產(chǎn)后宮縮痛有關(guān) 告知患者經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，幾乎都有會(huì)陰傷口，會(huì)陰部神經(jīng)密布，非常敏感。指導(dǎo)其注意局部衛(wèi)生，健側(cè)臥位。宮縮痛會(huì)在產(chǎn)后2-3天自然消失，屬正常生理現(xiàn)象。,二、有尿潴留的危險(xiǎn)：與會(huì)陰傷口

8、疼痛、不習(xí)慣床上小便、膀胱肌麻痹有關(guān),1.告知產(chǎn)婦膀胱充盈，不利于子宮收縮，多飲湯水，在產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)排尿。2.協(xié)助產(chǎn)婦床旁排尿，保護(hù)患者隱私。3.告知患者排尿時(shí)不會(huì)引起切口裂開，放松緊張情緒。,三、有感染的危險(xiǎn): 與產(chǎn)道損傷、胎膜早破有關(guān),1.測(cè)體溫3次/日，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.會(huì)陰護(hù)理：保持會(huì)陰清潔干燥，勤換會(huì)陰墊，每日兩次會(huì)陰沖洗。 原則：由上至下，由內(nèi)到外，會(huì)陰切口處單獨(dú)擦洗消毒。 觀察會(huì)陰傷口是

9、否存在紅腫、壓痛、分泌物，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,四、有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn),觀察惡露顏色、性狀、量、氣味，如不符合正常規(guī)律，保留會(huì)陰墊，提供給醫(yī)生觀察診斷。,五、母乳喂養(yǎng)無效：與缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)、產(chǎn)后疲勞、缺乏自信有關(guān),1.指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前柔和的按摩乳房，利于刺激泌乳反射。哺乳后用少量乳汁涂在乳頭及乳暈以防皸裂。兩側(cè)乳房交替進(jìn)行，佩戴合適文胸。2.床旁指導(dǎo)正確的哺乳體位及嬰兒正確含接方法。告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)次數(shù)可不固定，按需哺乳。嬰兒睡眠時(shí)間

10、長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)叫醒喂奶。,六、便秘與產(chǎn)后活動(dòng)少、飲食不合理、腸蠕動(dòng)少、腹壓低有關(guān),1.知識(shí)宣教：多吃富含膳食纖維的蔬菜、水果、雜糧等。2.鼓勵(lì)產(chǎn)婦在室內(nèi)或病區(qū)內(nèi)活動(dòng)3.定時(shí)排便,產(chǎn)后護(hù)理評(píng)價(jià),產(chǎn)婦體溫正常，雙側(cè)乳房有乳汁分泌，已學(xué)會(huì)正確母乳喂養(yǎng)的方法。產(chǎn)婦子宮復(fù)舊好，惡露正常，會(huì)陰切口無紅腫滲出。,產(chǎn)后第4日（出院日）,產(chǎn)婦今日出院，新生兒已采集足底血，聽力篩查正常，黃疸正常,出院宣教,1、環(huán)境：室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，每日通風(fēng)兩次。