中醫(yī)傷科學(xué)骨折

1、骨 折,骨折概論,骨折概論,骨折的定義：由于外力的作用破壞了骨的完整性或連續(xù)性者，稱為骨折。,骨折的病因,1 外因 造成骨折的外因系損傷外力，一般可分為直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉力和累積性力四種。2．內(nèi)因(1)年齡和健康狀況(2)骨的解剖部位和結(jié)構(gòu)狀況(3)骨骼的病變,骨折的移位,1.成角移位 兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。2.側(cè)方移位 兩骨折端移向側(cè)方，四肢按骨折遠(yuǎn)段的移位方

2、向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位；脊柱則以上位椎體移位方向來分。3.縮短移位 兩骨折端互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。4.分離移位 兩骨折端互相分離，骨的長度增加。5.旋轉(zhuǎn)移位 骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)。,骨折的分類,(一)根據(jù)骨折處是否與外界相通分1.閉合骨折 骨折處皮膚或粘膜未破裂，骨折斷端不與外界相通者。2.開放骨折 有皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通者。,骨折的分類,(二)根據(jù)骨折的損傷程度分1．單純

3、骨折 無并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。2．復(fù)雜骨折 并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。3．不完全骨折 骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者。此類骨折多無移位。4 . 完全骨折 骨小梁的連續(xù)性中斷者。管狀骨骨折后形成遠(yuǎn)近兩個或兩個以上的骨折段。此類骨折斷端多有移位。,骨折的分類,(三)根據(jù)骨折線的形態(tài)分1 橫斷骨折 骨折線與骨干縱鈾垂直或接近垂直。2 斜形骨折 骨折線與骨干縱軸斜交成銳角。3 螺旋形骨折 骨折

4、線呈螺旋形。4．粉碎骨折 骨碎裂成三塊以上．稱粉碎骨折。5 嵌插骨折 發(fā)生在長管狀骨干骺端密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處。骨折后，密質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。6．壓縮骨折 松質(zhì)骨因壓縮而變形，如脊椎骨、跟骨骨折等。7．裂縫骨折 或稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀，常見于顱骨、肩胛骨等處。8．青枝骨折 多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長、皺折或破裂，骨折處有成角、彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似。

5、9．骨骺分離 發(fā)生在骨骺板部位，骨骺與骨干分離，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，故骨骺分離亦屬骨折之一種。見于兒童和青少年。,骨折的分類,(四)根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度分1. 穩(wěn)定骨折 復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折等。2．不穩(wěn)定骨折 復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。,骨折的分類,(五)根據(jù)骨折后就診時間分1．新鮮骨折 傷后2—3周以內(nèi)就診者

6、2. 陳舊骨折 傷后2—3周以后就診者,骨折的分類,(六)根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分1．外傷骨折 骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生骨折者2．病理骨折 骨質(zhì)原已有病變，經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。,骨折的診斷,骨折的診斷、是通過對患者受傷史、全身情況、局部情況的全面了解和受傷部位的x線檢查等，將臨床所收集的資料進行分析、歸納、判斷和推理，從而作出骨折是否存在、骨折部位和類型、移位情況、有無并發(fā)癥等正確診斷結(jié)果的過程。,骨

7、折的診斷,(一)受傷史應(yīng)了解暴力的方式(墜落、碰撞、打擊、跌仆、扭轉(zhuǎn)、擠壓、壓軋等)、性質(zhì)(直接、間接、肌肉牽拉等)、方向、大小、作用部位，受傷姿勢，受傷現(xiàn)場情況等，充分估計傷情。,(二)臨床表現(xiàn),1．全身情況 輕微骨折可無全身癥狀。2．局部情況(1)一般癥狀①疼痛和壓痛；②腫脹和瘀斑；②活動功能障礙；(2)骨折特征①畸形 骨折后常因暴力作用、肌肉或韌帶牽拉、肢體重力和搬運不當(dāng)?shù)仁箶喽税l(fā)生移位，出現(xiàn)肢體外形改變而產(chǎn)生畸形

8、。如縮短、成角、旋轉(zhuǎn)、隆起、凹陷等。②骨擦音 骨折斷端相互觸碰或摩擦而產(chǎn)生的響聲。③異常活動 骨干部無嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)好象關(guān)節(jié)一樣能屈曲旋轉(zhuǎn)的不正?；顒樱址Q假關(guān)節(jié)活動?；?、骨擦音和異?；顒邮枪钦鄣奶卣鳎@三種特征只要有其中一種出現(xiàn)，在排除關(guān)節(jié)脫位、肌腱韌帶斷裂或其他病變引起肢體畸形時，即可在臨床上初步診斷為骨折。,（三）x線檢查,骨折的并發(fā)癥,(一)外傷性休克(二)感染開放性骨折如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底，可引起化

9、膿性感染．嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨髓炎、敗血癥等；若發(fā)生厭氧性感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽等，后果更加嚴(yán)重。,骨折的并發(fā)癥,(三)內(nèi)臟損傷1. 肺損傷2．肝、脾破裂3．膀胱、尿道、直腸損傷,骨折的并發(fā)癥,(四)重要動脈損傷(五)缺血性肌攣縮它是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。,骨折的并發(fā)癥,(六)脊髓損傷(七)周圍神經(jīng)損傷(八)脂肪栓塞(九)墜積性肺炎,骨折的并發(fā)癥,(十)褥瘡嚴(yán)重?fù)p傷昏迷或脊柱骨折并發(fā)截癱等須長期臥床者，某些骨突部(

10、如骶尾、后枕和足跟等處)受壓，而致局部循環(huán)障礙，組織壞死，形成潰瘍，經(jīng)久不愈。,骨折的并發(fā)癥,(十一)尿路感染及結(jié)石脊柱骨折合并截癱者，因排尿功能障礙長期留置導(dǎo)尿管，若處理不當(dāng)，可引起逆行性尿路感染，發(fā)生膀胱炎、腎盂炎等。故應(yīng)在無菌條件下，定期換導(dǎo)尿管和沖洗膀胱。長期臥床患者，骨骼脫鈣，大量鈣鹽從腎臟排出，若患者活動少，飲水少，則排尿不暢，容易形成尿路結(jié)石。應(yīng)鼓勵患者多飲水，保持小便通暢。,骨折的并發(fā)癥,(十二)損傷性骨化(骨化性肌炎

11、)關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折脫位后，因損傷嚴(yán)重、急救固定不良、反復(fù)施行粗暴的整復(fù)手法和被動活動，致使血腫擴散或局部反復(fù)出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機化后，通過附近骨膜化骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌?，然后再鈣化、骨化，在x線照片上可見到骨化陰影。臨床上以肘關(guān)節(jié)損傷最容易并發(fā)，?？蓢?yán)重影響關(guān)節(jié)活動功能。,骨折的并發(fā)癥,(十三)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折整復(fù)不良錯位愈合或骨干骨折成角畸形愈合，以致關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)面受力不平衡，長期的關(guān)節(jié)活動磨損使

12、關(guān)節(jié)軟骨面損傷、退變，而發(fā)生創(chuàng)傷件關(guān)節(jié)炎。(十四)關(guān)節(jié)僵硬,骨折的并發(fā)癥,（十五）缺血性骨壞死骨折段的血供障礙可發(fā)生缺血性骨壞死。以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、腕舟骨腰部骨折并發(fā)近側(cè)段壞死為多見。(十六)遲發(fā)性畸形如肱骨外髁骨折可出現(xiàn)肘外翻畸形，尺神經(jīng)受牽拉而出現(xiàn)爪形手畸形。,骨折的愈合過程,骨折愈合的過程就是“瘀去、新生、骨合”的過程．整個過程是持續(xù)的和漸進的,一般可分為血腫機化期、原始骨痂期和骨痂改造期。,骨折的愈合過程,(一

13、)血腫機化期骨折后，因骨折本身及鄰近軟組織的血管斷裂出血，在骨折部形成了血腫．骨折斷端因損傷及血循環(huán)中斷、逐漸發(fā)生壞死，約有數(shù)毫米長。斷端及鄰近組織細(xì)胞發(fā)生壞死，在骨折區(qū)很快引起一個急性炎癥反應(yīng)，血管擴張充 血、血漿滲出．導(dǎo)致局部急性水腫，同時急性炎性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向骨折處遷移。繼之，血腫逐漸機化，肉芽組織再演變成纖維結(jié)締組織．使骨折斷端初步連接在一起，這就叫纖維性骨痂。,骨折的愈合過程,(二)原始骨痂期骨折后24小

14、時內(nèi)，骨折斷端處的外骨膜開始增生、肥厚，外骨膜的內(nèi)層即生發(fā)層，成骨細(xì)胞增生，產(chǎn)生骨化組織，形成新骨，稱骨膜內(nèi)骨化。新骨的不斷增多，緊貼在骨皮質(zhì)的表面，填充在骨折斷端之間．呈斜坡樣，稱外骨痂。在外骨痂形成的同時，骨折斷端髓腔內(nèi)的骨膜也以同樣的方式產(chǎn)生新骨，充填在骨折斷端的髓腔內(nèi)，稱內(nèi)骨痂。充塞在骨折斷端之間的血腫機化而形成的纖維結(jié)締組織．大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌牵浌羌?xì)胞經(jīng)過增生、變性鈣化而骨化，稱軟骨內(nèi)骨化。這種位于骨折斷端間的骨痂，稱橋梁骨痂

15、。內(nèi)外骨痂與橋梁骨痂的形成速度并不一致．往往在骨折處呈一個梯度的變化，即在骨折中心含有血腫，血腫周圍是松軟的纖維軟骨，軟骨島周圍是塑形較好的軟骨．在軟骨外層是新生骨。這樣，力學(xué)性能最差的位于中心，力學(xué)性能最好、塑形能力最強的位于外周。由此可見，外骨痂生長最快，作用也最大；橋梁骨痂生長緩慢，作用也較弱，所以在骨折治療中要注意保護骨膜和防止較大的血腫。當(dāng)內(nèi)外骨痂與橋梁骨痂自骨折兩端向骨折線生長、彼此會合后，又經(jīng)過不斷鈣化，其強度足以抵抗肌肉

16、的收縮、成角、剪力和旋轉(zhuǎn)力時，則骨折已達到臨床愈合，一般約需4—8周。此時，骨折處無壓痛，沿患肢縱軸 叩擊時亦無疼痛．自動或被動活動患肢時．骨折處也無異?；顒印?骨折的愈合過程,（三）骨痂改造期骨折部的原始骨痂進一步改造．成骨細(xì)胞增加，新生骨小梁也逐漸增加．且逐漸排列規(guī)則和致密，而骨折端無茵壞死部分經(jīng)過血管和成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的侵入，進行壞死骨的清除和形成新骨的爬行替代過程，骨折部位形成了骨性連接。隨著肢體的活動和負(fù)重．在應(yīng)力軸線上

17、的骨痂，不斷地得到加強和改造；在應(yīng)力軸線以外的骨痂．逐漸被清除；使原始骨痂逐漸被改造成永久骨痂，后者具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔亦再溝通，恢復(fù)骨之原形。。,骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn),(一)骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1．局部無壓痛，無縱軸叩擊痛。2．局部無異?；顒印?．x線照片顯示骨折線模糊．有連續(xù)性骨痂通過骨折線。4. 功能測定 在解除外固定情況下．上肢能平舉重量1kg達1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。5．連續(xù)觀察2周骨折處不變

18、形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。,骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn),骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 1.具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件。2.X線照片顯示骨小梁通過骨折線。,影響骨折愈合的因素,一、全身因素：1.年齡2.健康情況,影響骨折愈合的因素,局部因素：1.斷面的接觸：2.斷端的血供：3.損傷的程度：4.感染：5.骨疾病：6.固定：,7.運動：8.藥物：,骨折的治療,治療原則：貫徹固定與活動統(tǒng)一(動靜結(jié)合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與

19、整體兼顧(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)四個基本治療原則，辯證地處理好復(fù)位、固定、練功活動、內(nèi)外用藥四大骨折治療方法之間的關(guān)系，盡可能做到骨折復(fù)位不增加局部組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動，進而促進全身氣血循環(huán)，增強新陳代謝，使骨折愈合與功能恢復(fù)齊頭并進．達到患者痛苦輕、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、不留后遺癥的治療目的。,骨折的治療,(一)復(fù)位復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作

20、用。,復(fù) 位,手法復(fù)位： 應(yīng)用手法使移位的骨折段恢復(fù)到原來正常位置，稱手法復(fù)位。,復(fù) 位,復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位 骨折之畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系。對位和對線完全良好時，稱為解剖復(fù)位。,復(fù) 位,功能復(fù)位 骨折復(fù)位雖盡了最大努力．某種移位仍未完全糾正．但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是：A：對線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正，下肢成角移位若與關(guān)節(jié)活

21、動方向一致，日后可在骨癡改造塑形期有一定的矯正和適應(yīng)．但成人不宜超過10°．兒童小宴超過15 °。下肢成角若與關(guān)節(jié)活動方向垂直．日后不能自行矯正和適應(yīng)，必須完全復(fù)位。上肢骨折在不同部位，要求不同，肱骨干骨折一定程度成角對功能影響不大；前臂雙骨折若有成角畸形將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。B．對位：長骨干骨折，對位至少應(yīng)達1／3以上，干骺端骨折對位至少應(yīng)達3／4左右。C長度：兒童下肢骨折允許短縮在2cm以內(nèi)，因兒童處于生長發(fā)育

22、時期，若無骨骺損傷，可在日后生長發(fā)育過程中自行矯正。成人則要求縮短移位不超過1cm，否則，可造成跛行。,復(fù) 位,復(fù)位時間 復(fù)位的時間原則上越早越好。,復(fù) 位,復(fù)位前準(zhǔn)備復(fù)位基本手法整復(fù)骨折,復(fù) 位,針撥復(fù)位： 針撥復(fù)位是采用鋼針直接穿過皮膚到達移位的骨折部，利用針尖頂撥使骨折復(fù)位的一種方法。,復(fù) 位,切開復(fù)位 ：切開復(fù)位是切開骨折部的軟組織，暴露骨折斷端，在直視下將骨折復(fù)位。,固定,練功活動,藥物治療,骨

23、折畸形愈合、遲緩愈合、不愈合的處理原則,骨折畸形愈合骨折斷端在重疊、旋轉(zhuǎn)、成角狀態(tài)下連接而引起肢體功能障礙者，稱骨折畸形愈合。,骨折的遲緩愈合,骨折經(jīng)治療后，己超出該類骨折正常愈合時間的最長期限，骨折局部仍有腫脹、壓痛、縱軸叩擊痛、異?；顒?、功能障礙，x線攝片顯示骨痂生長稀少，骨折沒有連接，但骨折斷端無硬化現(xiàn)象．骨髓腔仍通者，稱骨折遲緩愈合。,骨折不愈合,骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關(guān)節(jié)，x線攝片顯示骨折斷端相互分離，間隙較大，骨