乳腺癌化療之惡心嘔吐

1、,乳腺癌化療毒副作用,阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院,Breast cancer chemotherapy side effects,胃腸道反應(yīng),惡心、嘔吐,腹瀉,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,3,伴隨腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生,伴隨癥狀及影響,輕微：不適感,重度：脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血,治療依從性降低,治療貽誤,終止有效治療,,CONTENTS,CINV分類(lèi),急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生延遲性嘔吐 化療

2、后>24h or 更長(zhǎng)時(shí)間預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生突破性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生難治性嘔吐 CINV預(yù)防、解救治療失敗,預(yù)期性嘔吐Anticipatory,急性嘔吐Acute,遲發(fā)性嘔吐 Delayed,化療,24 hours,,突破性嘔吐：預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的嚴(yán)重

3、惡心嘔吐難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗,,具有中高度催吐的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,CINV類(lèi)型,,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化療導(dǎo)致的惡心嘔吐,2004年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí),先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,AE-6,AE-7,CINV發(fā)生的危險(xiǎn)因素,,,,藥物因素,高致吐性化療藥物,病史,既往化療時(shí)發(fā) 生過(guò)嘔吐

4、電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病病史焦慮,個(gè)人因素,年齡<50歲無(wú)乙醇攝入史孕期嘔吐史女性,CTZ定義,化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（chemoreceptor trigger zone，CTZ） ： 位于嘔吐中樞的后部，無(wú)血腦屏障的保護(hù)，容易受血液及腦脊液中化學(xué)物質(zhì)和毒素的影響，它將神經(jīng)沖動(dòng)傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。嘔吐中樞受到刺激，發(fā)出命令使胃幽門(mén)及前庭部收縮，賁門(mén)部遲緩產(chǎn)生胃的逆蠕動(dòng)，同時(shí)腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，

5、刺激嘔吐中樞 。,13,CINV發(fā)病機(jī)制,感覺(jué)和精神因素刺激大腦皮質(zhì)化療藥物本身或代謝物等直接作用于CTZ從胃腸道黏膜的神經(jīng)末梢通過(guò)迷走神經(jīng)或向心性交感 神經(jīng)刺激嘔吐中樞化療藥物通過(guò)刺激組織的組胺受體和乙酰膽堿受體化療藥物作用于腸嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生5-HT3,化療誘發(fā)嘔吐可能機(jī)制,化療,大腦皮層,延髓,小腸,化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)嘔吐中樞,神經(jīng)沖動(dòng)傳入至化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)和嘔吐中樞,細(xì)胞破壞,釋放神經(jīng)遞質(zhì),激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng),CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)

6、,*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 2000;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.,CINV臨床評(píng)估,藥物及患

7、者年齡、性別、化療史、飲酒史等致吐因素 患者自我評(píng)分：患者嘔吐臨床相關(guān)評(píng)估： 臨床相關(guān)指標(biāo)及患者心理精神評(píng)估,惡心嘔吐的毒性分級(jí)（NCI-CTC）,CINV治療與預(yù)防,,,從20世紀(jì)50年代的無(wú)知,,,60-70年代的束手無(wú)策（魯米那）,,,80年代初多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安）,,,80年代后期及90年代陸續(xù)出現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑,,,21世紀(jì)NK1神經(jīng)受體拮抗劑和新一代5-HT3受體拮抗劑,---止吐藥物的發(fā)展歷

8、史,止吐藥物分類(lèi),20,01,5-羥色胺拮抗劑,1.作用于迷走神經(jīng)上的5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動(dòng)，抑制了嘔吐。2.作用于AP（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）和NTS（孤束核）上的5-HT3受體，抑制兩者的興奮。,作用機(jī)制：,臨床應(yīng)用：口服和靜脈用藥的療效和安全性相似，增加劑量不會(huì)增加療效，可增加不良反應(yīng)。,高選擇性5-HT3受體拮抗劑,02,NK-1受體拮抗劑（阿瑞吡坦）,1.與大腦中的NK-1受體高選擇性的

9、結(jié)合，拮抗P物質(zhì)。2.P物質(zhì)為一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過(guò)NK-1受體介導(dǎo)發(fā)揮作用。,作用機(jī)制：,,臨床應(yīng)用：,1.有效預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。2.與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對(duì)高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效。阿瑞吡坦80mg在多天化療或患者惡心嘔吐控制不佳等情況下可重復(fù)給藥。,03,多巴胺受體拮抗劑,抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的多巴胺受體而提高CTZ的閾值，發(fā)揮較強(qiáng)的中樞性止吐作用。

10、,作用機(jī)制：,分類(lèi)：,吩噻嗪類(lèi)（氯丙嗪、異丙嗪等）丁酰苯類(lèi)（氟哌啶醇）甲氧氯普胺（胃復(fù)安）,,臨床應(yīng)用：,1.胃復(fù)安：應(yīng)用于低度催吐化療藥物所致嘔吐，同時(shí)促進(jìn)催乳素分泌，增加乳腺癌復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。2.氟哌啶醇：用于化療所致惡心嘔吐的解救性治療，主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)。3.吩噻嗪類(lèi)大劑量時(shí)直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮(zhèn)靜作用。4.以上幾種因副作用較多，臨床使用少。,04,糖皮質(zhì)激素,1.中樞：可能通過(guò)腦內(nèi)前列腺素的活動(dòng)，調(diào)節(jié)血腦屏障，抑

11、制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動(dòng)；2.外周：通過(guò)其抗炎作用抑制腸道釋放5-羥色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能。,作用機(jī)制（不詳）：,,臨床應(yīng)用：,1.預(yù)防高度致吐性化療的急性嘔吐------地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑三藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）2.預(yù)防中度致吐性化療的急性嘔吐------地塞米松、5-HT3受體拮抗劑兩藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）3.預(yù)防低度致吐性化療的急性嘔吐------地塞米松（化療當(dāng)天）4.預(yù)防延遲性嘔吐

12、------地塞米松（連續(xù)用藥2天）,05,抗組胺藥、抗膽堿藥（苯海拉明、東莨膽堿等）,1.苯海拉明：一方面作用于H1受體，拮抗自身催吐因子組胺的作用，另一方面抑制大腦皮質(zhì)、延髓嘔吐中樞。2.東莨菪堿：可能與其抑制前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能或大腦皮層功能有關(guān)。,作用機(jī)制：,臨床應(yīng)用：用于暈動(dòng)病的預(yù)防及妊娠嘔吐、放射性嘔吐。,06,中醫(yī)中藥（姜、薄荷等）,給予加味橘皮竹茹湯（橘皮、黨參、 白術(shù)、黃芪、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳實(shí)、厚樸

13、、生姜、雞內(nèi)金、炒麥芽、6大棗），在化療前2日至化療結(jié)束后2日加服加味橘皮竹茹湯，每日1劑，水煎2次，共服2個(gè)化療周期。,31,耳穴壓豆法：是用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生疫、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種外治療法。又稱(chēng)耳廓穴區(qū)壓迫療法。（神門(mén)、食道、賁門(mén)、胃、小腸穴）,高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防,5-HT3 R拮抗劑,NK1受體拮抗劑,地 塞米 松,勞 拉西 泮,125m

14、g po115mg iv,8-24/3/100/5/0.25mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,8mg,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,第1天 第2天 第3天 第4天,中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防,5-HT3 R拮抗劑,NK1受體拮抗劑,地 塞米 松,勞 拉西 泮,125mg p

15、o115mg iv,8-24/3/100/5/0.25mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,第1天 第2天 第3天,地塞米松 12 mg /日或丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h±苯海拉明25-50 mg q

16、4-6 h±勞拉西泮0.5-2 mg q4-6 h,低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防,預(yù)期性嘔吐的預(yù)防,預(yù)期性惡心嘔吐最有效的治療方法是在每個(gè)抗腫瘤治療周期中使用最佳止吐方案來(lái)阻止它的發(fā)生。行為療法已用于治療預(yù)期性惡心嘔吐。系統(tǒng)脫敏法可能有益。催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想是另一種行為療法，已經(jīng)在治療預(yù)期性惡心嘔吐中顯示出一定的成功性?？菇箲]藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合使用來(lái)治療預(yù)期性惡心嘔吐。,嘔吐的解救治療,總原則給予不同類(lèi)型

17、止吐藥非口服給藥多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）按時(shí)給藥足量補(bǔ)液，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡,丙氯拉嗪甲氧氯普胺±苯海拉明勞拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奧氮平異丙嗪,CINV對(duì)癥支持及護(hù)理宣教,愉悅的環(huán)境空氣流通，溫度、濕度適宜播放柔和舒緩的音樂(lè)鼓勵(lì)患者閱讀、看電視,環(huán)境：,飲食：,合理搭配飲食，適當(dāng)清淡，少食多餐，每日5-6次1天中最不易惡心的時(shí)間多進(jìn)食（多在清晨）進(jìn)食前和進(jìn)食后盡量少飲水