產(chǎn)后抑郁障礙防治指南陳林

1、《產(chǎn)后抑郁障礙防治指南》北京大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京回龍觀醫(yī)院抑郁癥病房陳 林,解 讀,目錄,第一部分 產(chǎn)后抑郁障礙的概述第二部分 產(chǎn)后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)第三部分 產(chǎn)后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷第四部分 產(chǎn)后抑郁障礙的治療第五部分 產(chǎn)后抑郁障礙的管理,,第一部分產(chǎn)后抑郁障礙的概述,,一、產(chǎn)后抑郁障礙的概念及流行病學(xué),（一）概念,產(chǎn)后抑郁障礙,簡(jiǎn)稱“產(chǎn)后抑郁” (postpartum depression disorde

2、r, PPD)重性抑郁障礙,簡(jiǎn)稱“抑郁障礙” （Major depressive disorder, MDD）女性分娩之后的首發(fā)、復(fù)發(fā)或加重,MDD = PPD,只有抑郁發(fā)作而無躁狂或輕躁狂發(fā)作。以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。 ICD-10 ：F32 抑郁發(fā)作 F33 復(fù)發(fā)性抑郁障礙

3、,（二）流行病學(xué),美國(guó)Meta分析：平均患病率13%循證醫(yī)學(xué)分析：產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率為6.5%產(chǎn)后前5周是普通人群的3倍，產(chǎn)后6個(gè)月會(huì)逐漸減少國(guó)內(nèi)報(bào)道3.8%～16.7%；2010年上海10.9%近年來呈上升趨勢(shì)，逐年增加2%～3%,二、產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素,,PPD,危險(xiǎn)因素相關(guān)性排序,最強(qiáng)——既往精神病史、陽(yáng)性家族史、 生活事件、社會(huì)支持； 中等——個(gè)體心理因素、婚姻關(guān)系；較弱

4、——產(chǎn)科因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況；幾無——年齡、文化、孕次 與配偶關(guān)系時(shí)間長(zhǎng)短。,,三、產(chǎn)后抑郁障礙的危害,（一）對(duì)產(chǎn)婦的危害,自傷自殺,營(yíng)養(yǎng)不良,酒藥濫用,軀體病惡化,（二）對(duì)孩子的危害,,器質(zhì)性危害,孩子智力、情緒與個(gè)性發(fā)展障礙,增加青少年發(fā)生暴力行為風(fēng)險(xiǎn),母嬰連接障礙,第二部分產(chǎn)后抑郁障礙的臨床表現(xiàn),,二、其它常見癥狀,1.集中注意和注意的能力降低；2.自我評(píng)價(jià)和自信降低；3.自罪觀念和無價(jià)值感

5、；4.認(rèn)為前途暗淡悲觀；5.自傷或自殺的觀念或行為；6.睡眠障礙；7.食欲下降。,三、附加說明,1.焦慮癥狀；2.強(qiáng)迫觀念；3.非特異性軀體癥狀；4.精神病性癥狀。,,第三部分 產(chǎn)后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷,,一、診斷方法（一）,（一）詢問病史 需要注意的是，產(chǎn)婦家屬提供客觀準(zhǔn)確的病史資料十分重要，PPD患者常難以認(rèn)識(shí)自身的狀態(tài)，而且往往還有病恥感，因此PPD患者本人提供的病史可能并不十分可靠。,一、診斷方法

6、（二）,（二）精神檢查/臨床晤談,1.基本原則（1）以產(chǎn)婦為中心的交流方式（2）尊重和同情產(chǎn)婦（3）注意運(yùn)用溝通技巧2.基本內(nèi)容 同臨床表現(xiàn),（三）體格檢查 主要用于鑒別診斷。,一、診斷方法（三）,常用篩查量表愛丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表 （Edinburgh Postnatal Depressions Scale, EPDS）產(chǎn)后抑郁篩查量表 （Postpartum Depression S

7、creening Scale，PDSS）醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）,（四）心理評(píng)估,一、診斷方法（四）,其他常用量表貝克抑郁量表 （Beck’s Depression Scale，BDI）抑郁自評(píng)量表 （Self-Rating Depression Scale，SDS）漢密爾頓抑郁量表 （H

8、amilton rating scale for depression，HAMD）蒙哥馬利抑郁量表 （Montgomerie rating scale for depression,MADRS,愛丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表（EPDS）,1.簡(jiǎn)介： PPD自評(píng)篩選工具，10個(gè)項(xiàng)目： 心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣、自傷 四個(gè)等級(jí)——0（從未)、l(偶爾)、2(經(jīng)常)、3（總是)

9、 得分范圍0～30分2.界值： 衛(wèi)生保健人員以≥ 9分作為界值， ≥13分極可能患PPD，需要進(jìn)一步確診 ； 當(dāng)?shù)?0項(xiàng)不是0分或有自殺及其他奇怪的想法或行為，立刻轉(zhuǎn)診到精神?？?.使用： 產(chǎn)后2-6周 （產(chǎn)后第一天的母親即可使用，如≥9分則需要更早安排產(chǎn)后訪視）,一、診斷方法（五）,（五）其他輔助檢查對(duì)懷疑為抑郁障礙的產(chǎn)婦，還要注意物理檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查；迄今為止，尚無針對(duì)抑郁障礙的特異性檢查項(xiàng)

10、目；輔助檢查有助于臨床診斷，但更主要是為了排除診斷。,二、診斷步驟,兩步法：第一步量表篩查，由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的社區(qū)及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員完成； 第二步臨床定式檢查或精神科會(huì)診，由精神科醫(yī)生做出臨床診斷。,圖1 產(chǎn)后抑郁障礙篩查流程,二、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),(一) F32 抑郁發(fā)作輕度（F32.0） 2+2中度（F32.1) 2+3重度（F

11、32.2）不伴精神病性癥狀 3+≥4 （F32.3）伴精神病性癥狀 3+≥4（二）F33 復(fù)發(fā)性抑郁障礙,三、鑒別診斷,（一）產(chǎn)后情緒不良 26%-85%，產(chǎn)后2-4天漸起，5-7天高峰，2周內(nèi)消失（二）惡劣心境（三）繼發(fā)性抑郁障礙 （四）雙相情感障礙 首次PPD15%-50%的可能性為雙相情感障礙（五）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（六）產(chǎn)后強(qiáng)迫性障礙（七）神經(jīng)衰弱 （八）精神分裂癥

12、,,第四部分 產(chǎn)后抑郁障礙的治療,,一、治療原則,1.綜合治療原則2.全病程治療原則 急性期治療（推薦6-8周） 鞏固期治療（至少4-6個(gè)月） 維持期治療（至少6-8個(gè)月；2次以上復(fù)發(fā)：至少2-3年）3.分級(jí)治療原則4.堅(jiān)持以產(chǎn)婦安全為前提原則5.保證嬰兒安全原則,二、藥物治療,（一）使用原則FDA和SFDA均未正式批準(zhǔn)任何精神藥物可用于哺乳期；若必須用抗抑郁藥，只有受過正規(guī)精神科專業(yè)培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)生才可

13、使用，否則必須在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下使用；3.在使用前要進(jìn)行全面的個(gè)體化的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。,（二）常用治療藥物簡(jiǎn)介,1.抗抑郁藥物 SSRIs舍曲林、帕羅西汀 TCAs氯米帕明(美國(guó)兒科學(xué)會(huì)) SNRIs文拉法辛屬慎用2.抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥物 不建議在哺乳期使用3.抗精神病藥物 氟哌啶醇4.情感穩(wěn)定劑 不建議在哺乳期應(yīng)用,三、心理治療,對(duì)于某些PPD患者，心理治療可作為首選治療資質(zhì)\醫(yī)療機(jī)構(gòu)\心理

14、咨詢和支持性心理治療(一）人際心理治療（Interpersonal psychotherapy，IPT） 強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系問題與角色轉(zhuǎn)換(二）認(rèn)知行為治療（cognitive-behavior therapy，CBT） 通過改變固有的、不合理的信念，來消除因信念（思維）對(duì)人情緒和行為的不良影響，達(dá)到緩解各種心理問題及障礙的目的(三）其他心理治療方法 支持性心理治療、婚姻家庭治療等,四、物理療法及其他療法,（

15、一）無抽搐電痙攣治療（MECT） 有效率70％～90％, 某些PPD可作為首選（二）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS） 安全性高，不良反應(yīng)少（三）有氧鍛煉 有潛在的治療效果，可行性及可及性更好,五、產(chǎn)后訪視,一般安排在產(chǎn)后1～10天內(nèi)進(jìn)行：（一）母親和嬰兒的體格檢查 子宮收縮、惡露和乳房，嬰兒反應(yīng)、心肺情況、黃疸情況（二）評(píng)估產(chǎn)婦和嬰兒的心理狀況以及家庭環(huán)境條件 列出存

16、在和可能存在的問題（三）健康教育和技術(shù)指導(dǎo) 提供母乳喂養(yǎng)、新生兒撫觸、洗澡等服務(wù)通過以上工作，減少產(chǎn)婦因產(chǎn)后知識(shí)、技能匱乏而引起的焦慮與抑郁，增加其處理現(xiàn)實(shí)問題的能力。,六、健康教育,（一）方法和形式1.口頭宣傳2.文字宣傳3.視覺效果的形象化宣傳4.綜合宣傳5.多媒體宣傳,（二）宣傳對(duì)象及內(nèi)容,1.針對(duì)大眾（1）消除恐懼歧視和病恥感；（2）介紹臨床表現(xiàn)，以利早發(fā)現(xiàn)、早治療，防范自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)，減少肇事肇禍

17、行為；（3）說明產(chǎn)后是女性抑郁障礙的易感期；（4）PPD可防可治，不要偏聽偏信，諱疾忌醫(yī)，更不要過分地排斥藥物的系統(tǒng)治療。,2.針對(duì)患者、親屬和照料者（1）診斷治療原則及全程治療的重要性，幫助其選擇最佳治療方案和療程；（2）強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性（3）病情加重或復(fù)發(fā)的跡象，危機(jī)發(fā)生時(shí)的處置手段，需要住院的指征；（4）家庭護(hù)理的要點(diǎn)。如何關(guān)心和護(hù)理患者，減少環(huán)境中的應(yīng)激因素；（5）康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法及可以利用的資源，鼓勵(lì)參

18、加當(dāng)?shù)氐幕颊撸覍伲┞?lián)誼小組或志愿服務(wù)組織；（6）與社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方法，心理咨詢熱線電話、網(wǎng)絡(luò)的號(hào)碼和網(wǎng)址。 3.針對(duì)非精神科醫(yī)療人員,產(chǎn)后抑郁障礙診療流程,,第五部分 產(chǎn)后抑郁障礙的管理,,一、自我管理,（一）自我識(shí)別1.時(shí)間：孕早期、孕中期和孕晚期進(jìn)行自我測(cè)查； 分娩后6周之內(nèi)要至少進(jìn)行1次自我識(shí)別； 整個(gè)哺乳期內(nèi)如感不適要隨時(shí)進(jìn)行自我測(cè)查。2.工具及判斷：EPDS≥9分應(yīng)及時(shí)去醫(yī)

19、院就診。（二）自我調(diào)節(jié)1.自我教育：PPD知識(shí)，克服對(duì)妊娠、分娩的神秘感和恐懼感。2.自我訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)、宣泄、積極暗示、漸進(jìn)性放松等，提高產(chǎn)后情緒自 我控制能力。若無效，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。,二、家庭管理（一般模式）,1.掌握知識(shí) 以丈夫?yàn)橹鞯乃信c產(chǎn)婦密切相關(guān)的家庭成員，盡可能陪同參加孕婦學(xué)校，學(xué)習(xí)從產(chǎn)前延續(xù)到產(chǎn)后的教育課程。2.注意識(shí)別 督促產(chǎn)婦按期使用EPDS進(jìn)行自我測(cè)查，也可對(duì)照表中內(nèi)容

20、對(duì)孕婦進(jìn)行初步評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)評(píng)EPDS≥9分，應(yīng)及時(shí)帶產(chǎn)婦到醫(yī)院進(jìn)行確診。3.提供支持 家庭成員要盡可能為產(chǎn)婦創(chuàng)造能使其心情舒暢的環(huán)境，提供較為舒適的生活條件，分擔(dān)產(chǎn)婦的責(zé)任與義務(wù)，以其能接受的方式促進(jìn)產(chǎn)婦心理調(diào)節(jié)和現(xiàn)實(shí)問題處理能力不斷提高。4.及時(shí)求助 家庭成員如與產(chǎn)婦之間產(chǎn)生難以解決的矛盾，及時(shí)向?qū)I(yè)婚姻家庭心理治療機(jī)構(gòu)求助，以防由于家庭矛盾誘發(fā)或加重產(chǎn)婦的抑郁。,三、社區(qū)管理,1.建立制度 與常規(guī)的產(chǎn)后訪視有機(jī)的

21、結(jié)合。2.接受培訓(xùn) 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要定期接受PPD相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。3.宣傳教育 產(chǎn)后訪視的過程中要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行PPD相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。4.定期篩查 分娩后住院期間、產(chǎn)后7天、28天、42天。5.及時(shí)轉(zhuǎn)診 見圖（EPDS篩查評(píng)分≥9）6.病情監(jiān)測(cè)及評(píng)估 PPD患者回至社區(qū)后，定期訪視，評(píng)估其病情變化及治療的依從性，若發(fā)現(xiàn)其病情惡化，應(yīng)及時(shí)建議患者去原就診醫(yī)院復(fù)診。,四、醫(yī)院管理,1.建立制度 建立

22、健全PPD防治管理的規(guī)章制度和流程。2.接受培訓(xùn) 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要定期接受PPD相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。3.宣傳教育 在產(chǎn)科就診各環(huán)節(jié)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行PPD知識(shí)的宣傳教育。4.及時(shí)識(shí)別 產(chǎn)婦出院前由產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行第一次EPDS篩查。5.精神-聯(lián)絡(luò)會(huì)診 EPDS篩查評(píng)分≥9或臨床觀察可疑，要進(jìn)行院內(nèi)或院外精神心理-聯(lián)絡(luò)會(huì)診。6.及時(shí)轉(zhuǎn)診 對(duì)精神-聯(lián)絡(luò)會(huì)診后確診為PPD的患者，若同時(shí)伴有精神病性癥狀、生活不

23、能自理或出現(xiàn)自殺及傷害嬰兒的想法及行為時(shí)，務(wù)必及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神專科醫(yī)院。7.病情監(jiān)測(cè)及評(píng)估 經(jīng)精神?？漆t(yī)院診治回至產(chǎn)科醫(yī)院后，繼續(xù)評(píng)估病情及相關(guān)治療的依從性，若發(fā)現(xiàn)其病情惡化，應(yīng)及時(shí)建議患者去原就診醫(yī)院復(fù)診。,產(chǎn)后抑郁障礙管理流程圖,謝謝,歡迎聯(lián)系我門診時(shí)間：周二下午門診地點(diǎn)：北京回龍觀醫(yī)院院區(qū)門診聯(lián)系電話：62715511-6350；13811004849郵箱：chl0175@163.com心理援助熱線：800-810