出血熱病例分享

1、出血熱石家莊市第五醫(yī)院 感染三科 袁文芳,,定義： 出血熱：是由漢坦病毒引起的一種疾病，老鼠為主要傳染源。,傳播途徑,1.呼吸道：鼠的排泄物可形成氣溶膠2.消化道傳播：進(jìn)食病鼠污染的食物3.接觸傳播：被鼠咬后或破口接觸可至傳染4 垂直傳播：孕婦感染可傳染嬰兒。,易感性,普遍易感，但可終身免疫。,病例分析,患者，男，50歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱，右上腹痛12小時(shí)”來診。患者12小時(shí)前，自覺發(fā)熱，自測(cè)體溫39℃，口服退熱藥

2、，飲水后休息。7小時(shí)前，測(cè)體溫略有下降。,病例分析,2小時(shí)前進(jìn)食約1小時(shí)后自覺右上腹痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加重，呈鈍痛，無放射，平臥屈膝位時(shí)略有減輕，同時(shí)自覺腰痛，頭痛。,病例分析,病程中無明顯咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、腹瀉等病史。平素體健，無不良生活嗜好，無疫區(qū)久居史。,查體,T 39.5℃ P110次／分 R26次／分 BP110/70mmHg。 神志清楚，急性熱病容，表情痛苦，淺表淋巴結(jié)不大，頭頸正常，心肺聽診無明顯異常。全腹平

3、軟，右上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢不腫，病理征陰性。,化驗(yàn),血常規(guī)：白細(xì)胞14×10 9／L，中性粒細(xì)胞85%，血小板80×10 9／L；尿常規(guī)：見少許紅白細(xì)胞；凝血常規(guī)、腎功離子、血糖、乙丙肝、HIV、TP檢查均未見異常。    腹部超聲，提示膽總管正常高值，余未見異常。,急診初步診斷,“急性化膿性膽管炎？”，行急診手術(shù)，術(shù)中僅見膽總管稍粗，未見結(jié)石、梗阻等，放置一根引

4、流管后關(guān)腹。,病例分析,術(shù)后2小時(shí)患者血壓驟降至70/40mmHg，同時(shí)呼吸急促，意識(shí)模糊，給予升壓藥維持，效差，勉強(qiáng)維持于80/50mmHg。,病例分析,入院第二天急查血常規(guī)：白細(xì)胞17.1×10 9／L，中性粒細(xì)胞86%，血小板50×10 9／L；肝功ALT、AST均超過300U/L，輕度黃疸。腎功BUN 10mmol／L，血肌酐 200μmol／L，心肌酶系列均升高。血?dú)夥治鍪荆捍鷥斝源?、呼堿。,預(yù)后,患者發(fā)

5、病第二天無尿，于下午突發(fā)心跳驟停，搶救無效死亡。,最終診斷,流行性出血熱,診斷依據(jù),流行性出血熱：1、農(nóng)民，有接觸病原菌的可能性；2、發(fā)熱，腰痛，頭痛；3、血壓低，腎衰；4、血小板低，患者病情危重，死后出血熱抗體回報(bào)提示陽性。,鑒別診斷,1.急性出血壞死型胰腺炎：患者有發(fā)熱、腹痛、休克，未檢查血、尿淀粉酶，故須考慮。,鑒別診斷,膽管術(shù)后并發(fā)癥，如DIC、敗血癥等,總結(jié),流行性出血熱典型表現(xiàn)是起病急，有發(fā)熱（38～40℃）、三痛（頭痛、腰

6、痛、眼眶痛）以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀。,總結(jié),皮膚粘膜三紅（臉、頸和上胸部發(fā)紅），眼結(jié)膜充血，重者似酒醉貌?？谇徽衬?、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或瘀斑，或呈條索狀、抓痕樣的出血點(diǎn)。,總結(jié),隨著病情的發(fā)展，病人退燒，但癥狀反而加重，繼而出現(xiàn)低血壓、休克、少尿、無尿及嚴(yán)重出血等癥狀。,典型臨床癥狀,典型的出血熱一般有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)五期經(jīng)過。如處理不當(dāng)，病死率很高。,典型臨床癥狀—發(fā)熱期,1.發(fā)熱

7、：突然起病，有高熱、寒戰(zhàn)，以稽留熱和弛張熱為主。發(fā)熱越重，病情越重。2.全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛3.毛細(xì)血管損傷：充血、出血、滲出、水腫 充血多見于顏面表現(xiàn)為潮紅、呈醉酒征。 充血主要見于腋下、胸背部、呈抓痕樣條索樣 水腫主要表現(xiàn)為球結(jié)膜水腫4.尿蛋白陽性。,典型臨床癥狀—低血壓休克期,多發(fā)生在4-6天，熱退血壓降：持續(xù)1-3天。,典型臨床癥狀—少尿期,少尿：多發(fā)生在5-8天，持續(xù)2-5天，尿中有膜狀滲出

8、者為重。表現(xiàn)： 1.尿毒癥 2.酸中毒 3.水和電解質(zhì)紊亂 4.表現(xiàn)為體表靜脈充盈，收縮壓升高，面部脹滿和心率增快。,典型臨床癥狀—多尿期,多出現(xiàn)在病程的9-14天，持續(xù)1月至數(shù)月。 移行期：尿量增加但BUN和肌酐反而升高。 多尿早期：每日尿量大于2000毫升，但氮質(zhì)血癥未減輕。 多尿后期：每日尿量大于3000毫升，氮質(zhì)血癥逐漸減輕。,恢復(fù)期,尿量恢復(fù)正常，一般情況好轉(zhuǎn)，但需1-3月才能完全恢復(fù)。,化

9、驗(yàn)檢查,1.血細(xì)胞分析：早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主。 2 .尿常規(guī)：第二日即可出現(xiàn)蛋白尿，膜狀物的出現(xiàn)是預(yù)后不良的標(biāo)志。 3.腎功能BUN及肌酐在低血壓的事情開始，移行期達(dá)高峰。 4.血?dú)夥治?發(fā)熱期為呼吸性堿中毒，休克期和少尿期為代酸。,治療原則,對(duì)病人應(yīng)實(shí)行“四早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早休息、早治療，就近治療，減少搬運(yùn)。,化驗(yàn)檢查,5 凝血功能：發(fā)熱期血小板減少，DIC期凝血時(shí)間縮短。出血

10、傾向。6 肝功能：轉(zhuǎn)氨酶升高。7 心電圖 竇性心動(dòng)過緩8 血清學(xué)：第二日即能查到IgM抗體 一周后可查到IgG抗體。,并發(fā)癥,腔道出血：嘔血、黑便、咳血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎 腦膜炎肺水腫：急性呼吸窘迫綜合癥心源性水腫：肺內(nèi)大量滲液所致,診斷,流行性病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮、尿蛋白、抗體,死亡率,由10%降到3-5%,治療原則,早期抗病毒 中晚期則對(duì)癥處理,具體方案,三早一就：早發(fā)現(xiàn) 早休息 早治療