醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生執(zhí)法依據(jù)及案例討論

1、醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生執(zhí)法依據(jù)及案例討論,湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局稽查處 吳海棣,一、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)法依據(jù),1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)法依據(jù)分類：法律；法規(guī)；規(guī)章；正式解釋及政策性文件。2、主要依據(jù)如下：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理規(guī)定》《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》《中華人民共和國護士管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)

2、口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》,《中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)暫行管理辦法》《中華人民共和國傳染病防治法》《處方管理辦法》（試行）《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》,《消毒管理辦法》《放射工作人員健康管理規(guī)定》《內(nèi)鏡清洗消毒和消毒效果檢驗技術(shù)規(guī)范》（試行）《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》,《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《中華人民共

3、和國獻血法》《血液制品管理條例》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》《人類精子庫管理辦法》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》,《醫(yī)療事故處理條例》《關(guān)于城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新聘人員取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后定期到農(nóng)村服務(wù)的規(guī)定》《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療器械管理條例》,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》《性病防治管理辦法》《結(jié)核病防治管理辦法》《醫(yī)院感染管

4、理規(guī)范》（試行）《消毒技術(shù)規(guī)范》,《關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定與選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》其他《中華人民共和國藥品管理法》,第五條　國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門主管全國藥品監(jiān)督管理工作。國務(wù)院有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)與藥品有關(guān)的監(jiān)督管理工作?！　∈　⒆灾螀^(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的藥品監(jiān)督管理工作。省、自治區(qū)、直轄市人民政府有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)與藥品有關(guān)的監(jiān)督管理工作。,國務(wù)院藥品監(jiān)督

5、管理部門應(yīng)當(dāng)配合國務(wù)院經(jīng)濟綜合主管部門，執(zhí)行國家制定的藥品行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和產(chǎn)業(yè)政策。 第五十九條第二款：醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者,其他利益的，由衛(wèi)生行政部門或者本單位給予處分，沒收違法所得；對違法行為情節(jié)嚴重的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由衛(wèi)生行政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,二、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理內(nèi)容,衛(wèi)生許可法定義務(wù)（報告及告知）診療行為消毒與隔

6、離醫(yī)院感染醫(yī)療廢棄物考核評估（技術(shù)與醫(yī)德）,衛(wèi)生許可,機構(gòu)的許可：如醫(yī)療機構(gòu)的許可，放射工作的許可，關(guān)于開展生殖技術(shù)服務(wù)的許可等；人員許可：如醫(yī)師、護士、母嬰保健人員、醫(yī)療美容主診醫(yī)師、其他衛(wèi)生技術(shù)人員。,法定義務(wù),疫情報告?zhèn)蟾驷t(yī)療事故、醫(yī)療過失報告病情告知特殊檢查、特殊治療告知保密義務(wù)其他,特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查或治療；（二）由于

7、患者體質(zhì)特殊或者病情嚴重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；,（三）臨床試驗性檢查和治療；（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。,診療行為,診斷行為：診斷依據(jù)、診斷措施（技術(shù)操作規(guī)范）或診斷過程、診斷結(jié)論、時間及地點。治療行為：處理措施、醫(yī)囑、執(zhí)行（技術(shù)操作規(guī)范）、時間及地點等。,消毒與隔離醫(yī)院感染醫(yī)療廢棄物,調(diào)查取證的一般形式或方法,關(guān)于醫(yī)療廢棄物關(guān)于違法所得關(guān)于過度醫(yī)療關(guān)于疫情報告,女教授猝死在輸液

8、室,滬上音樂界一知名女教授欲赴三亞旅游，為了準備一些抗生素，行程前她去了一家醫(yī)院配藥。醫(yī)生執(zhí)意要求教授進行化驗和X光胸片檢查，教授被診斷為支氣管炎并在醫(yī)生的建議下接受了抗生素輸液治療。13時左右，輸液中的教授突然尖叫“我不行了”，隨即從座椅上轟然倒下,……搶救，立刻搶救！但教授的心跳和呼吸卻始終沒有恢復(fù)。13時30分，教授被宣布臨床猝死。 聞訊趕來的家屬在第一時間復(fù)印了醫(yī)院的病史并封存了剩余的輸液。此后，雙方圍繞是否輸錯液或張冠李戴用

9、錯藥展開了激烈的沖突。被封存的輸液瓶上標,明是林可霉素藥物，但醫(yī)院已沒有相同批號的庫存，因此有關(guān)藥檢部門答復(fù)是無法進行比對檢驗。為了證明無過錯，院方按規(guī)定在教授死亡后的48小時之內(nèi)，向家屬提出尸體解剖的要求，但家屬不同意。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，拒絕作尸體解剖，如果沒有確鑿證據(jù)能夠推斷教授具體的死亡原因，家屬將承擔(dān)不利的后果。為此，教授家屬來到了擅打醫(yī)療訴訟的上,海海達律師事務(wù)所。 唐建立律師查看了病史資料后，把調(diào)查重點放在了輸液環(huán)節(jié)上。病史上

10、反映，醫(yī)生給教授開出的處方并被實際輸入的藥液為：250ml生理鹽水＋1.8g林可霉素。院方對家屬所作的解釋是：教授是在滴完250ml內(nèi)含1.8g林可霉素后不到 1分鐘,突然大叫一聲倒下的。藥液中的林可霉素（俗稱潔霉素），是一種被臨床上廣泛使用可以治療呼吸道感染的抗生素。其藥物說明書記載的主要不良反應(yīng)為：“靜脈滴注速度過快可引起血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭，甚至心跳停止，故靜脈給藥時，每0.6g－1g本品至少用100ml液體稀釋，滴注速度每小時

11、不宜超過 100ml”。,因此，證明給教授靜脈滴注的林可霉素藥液，每小時滴注速度是否超過100ml，是臨床推斷教授死亡之謎最有力的證據(jù)。 然而對家屬極為不利的是，教授的病史及其他相關(guān)證據(jù)中沒有任何有關(guān)林可霉素滴注起始時間的記載。靜脈滴入的林可霉素藥液一共是250ml，按上述規(guī)定,滴注的時間不應(yīng)少于2.5個小時，而教授就診到死亡卻長達3個小時，院方一旦醒悟過來就很容易作出對己有利的解釋。顯然，如何讓院方主動說出使用林可霉素的起始時間，已

12、成為本案勝敗的關(guān)鍵問題。在法庭上，唐律師故意循著死者家屬先前指責(zé)院方的觀點發(fā)揮： “由于藥檢部,門無法出具鑒定結(jié)論，而院方又始終搞不清楚對教授使用的藥物究竟是如何配伍，按什么起始時間輸入？因此院方用錯藥或?qū)⑵渌颊叩乃幍巫⒌浇淌谘褐械目赡苄圆荒芘懦?　院方根本沒有料到這一“聲東擊西”的取證方法，覺得很容易說清楚在這些,環(huán)節(jié)上其無任何過錯，于是理直氣壯將教授就診后發(fā)生的各個環(huán)節(jié)上的時間節(jié)點一一道來，其中確定了250ml林可霉素

13、藥液是在當(dāng)日中午11時55分開始至12時55分全部滴完。 至此，真相大白。本應(yīng)滴注時間不少于2.5個小時，但院方嚴重違反用藥規(guī)定只,用了1個小時，當(dāng)唐律師拿出《藥典》及《林可霉素藥物說明書》進行比對時，院方愣住了。根據(jù)醫(yī)學(xué)原理，教授在輸液中突然倒下，心跳、呼吸立即停止的原因，完全可以推斷為該醫(yī)院使用林可霉素滴速過快導(dǎo)致呼吸中樞受到抑制所致。院方當(dāng)庭認錯。家屬在拿到66000元調(diào)解款后對唐律師感慨說：“沒想到那么快贏了官司?！?詢問技巧

14、,體會本案律師的取證技巧，運用于詢問或現(xiàn)場調(diào)查！,醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督案例討論,案例一、診療涉嫌欺詐案今年元月21日晚上，曹先生起來小便了四、五次，感覺自己的好像有些尿頻，于是就來到了某市某醫(yī)院進行檢查，這個醫(yī)院可是經(jīng)常做廣告的著名醫(yī)院。結(jié)果，曹先生身上的一顆痣引起了該醫(yī)院劉大夫的懷疑。劉大夫說這顆痣是疣，,曹先生納悶得很：長了十來年的痣怎么會是“疣”呢？ 　　劉大夫說的疣就是指尖銳濕疣，是一種性病。為了確診，曹先生又作了血液化驗、前列腺液

15、化驗和彩色B超檢測等多項檢查，最后，四十多歲的曹先生被某醫(yī)院確診為患有尖銳濕疣、前列腺炎、,非淋菌性尿道炎、包皮過長等四項男性疾病，其中“尖銳濕疣”和“非淋菌性尿道炎”屬于性病。曹先生怎么也想不通自己會患上性病，可是面對這些檢驗結(jié)果，曹先生有口難辯。不論怎樣，得了病還得治啊!可劉大夫的另一句話讓他陷入了兩難的境地：如果你有這病，那么你太太也肯定有同樣的病。,意外被診斷出性病的曹先生，原以為花點錢偷偷能把病治好就可以了，可現(xiàn)在這事怎么跟妻

16、子人解釋呢！如果是隱瞞病情，那耽擱了妻子的病，那又如何是好?。∽罱K曹先生把自己得了性病的消息告訴了妻子小惠，并讓她也來該醫(yī)院檢查。這一檢查，讓曹先生最不愿意看到的結(jié)果出現(xiàn)了，小惠的CT衣原體化驗,同樣也是陽性反映，也是性?。?那段日子夫妻倆是不堪回首，每天都要避開熟人，到該醫(yī)院接受治療，三天里，夫妻倆人共花了近八千元的醫(yī)療費，可是復(fù)查的結(jié)果曹先生依然是沒有好轉(zhuǎn)。更讓曹先生的頭痛的是，妻子小惠始終無法接受他染上性病事情，家庭里的口

17、角戰(zhàn)時時發(fā)生。,曹先生一直在琢磨，自己怎么會染上性病呢？于是他在網(wǎng)上查找有關(guān)性病的資料，這一查不要緊，曹先生開始對某醫(yī)院的檢查產(chǎn)生了懷疑，因為根據(jù)網(wǎng)上的資料，化驗非淋球菌是需要培養(yǎng)的，不是幾分鐘就可以化驗出來的。而曹先生夫婦倆前后三次的化驗都是在幾分鐘內(nèi)就出了結(jié)果，是不是化驗有些問題呢？,他決定換一家醫(yī)院再查查。 經(jīng)過反復(fù)要求，2005年1月25日，曹先生終于從該醫(yī)院拿到了自己的病歷，隨后，在該市著名的A醫(yī)院泌尿外科，又作了一

18、次同樣項目的檢查，結(jié)果顯示曹先生有輕度的前列腺炎，并不嚴重，而這次檢查曹先生只花了幾十元錢，為了更,加放心，曹先生又接受了更加科學(xué)準確的DNA檢測，基本上排除了非淋感染的可能。醫(yī)生說，普通的前列腺炎根本就不是性病。 在該市的另一家醫(yī)院妻子小惠也重新作了檢查，化驗結(jié)果和某醫(yī)院的結(jié)果截然不同，小惠的化驗報告是陰性，并沒有患上性病，也無需治療，而且，檢測也只花了四十元錢。 夫婦倆重新檢查共花費了不到三百元，全部費用還不及某醫(yī)院治療費

19、用的一個零頭?；ㄥX是,小事，重要的是這個結(jié)果不僅使曹先生不再擔(dān)心自己的得了性病，更是向妻子證明了自己的清白，還了家庭往日的清寧。面對某醫(yī)院完全相反的診斷結(jié)果，曹先生氣憤之極：我沒有病，你給我查出這種病來，誰受得了？ 本文提出的或關(guān)心的問題是什么？,1、就診者是否無病被看成有?。?、是否存在過度醫(yī)療？如何證明上述問題是否存在？問題1：主要調(diào)查醫(yī)師的資質(zhì)、診斷依據(jù)、診斷標準、處方、診療技術(shù)規(guī)范、實驗室檢查；問題2：主要調(diào)查合理用藥

20、、合理檢查及收費標準、收費情況。,檢查要點：病歷、門診日志、各種檢驗單或化驗單、人員資質(zhì)證明、實驗室儀器、設(shè)備、試劑、所采用的檢驗方法、試劑消耗量、檢驗報告單或檢驗結(jié)果登記本、處方、財務(wù)報表、廣告宣傳等?，F(xiàn)場文書制作：應(yīng)圍繞上述要點進行。,下列情形，提示了什么？1、對于一確定的就診者，醫(yī)師出具的檢查處方所列檢查項目是CT、UU、NG、MV，就診者于9：15：20AM交費檢驗，1小時13分后，即10：28：37AM就診者交納了藥費；

21、2、就診者被診斷為“非淋”，檢驗結(jié)果如下：HPV（乳頭瘤病毒）：+ UU（支原,體）：– CT（衣原體）： + NG（淋球菌）： – MV（霉菌）： +處方用藥如下：頭孢哌酮舒巴坦納，加替沙星氯化鈉注射液。注意檢驗方法的敏感性和特異性。注意醫(yī)師個人行為與醫(yī)療機構(gòu)行為的區(qū),別。由衣原體和支原體引起的NGU，目前常用的治療藥物有：阿奇霉素、強力霉素、紅霉素堿、琥乙紅霉素、氧氟沙星、美滿霉素、環(huán)丙沙星。由于目前耐青霉

22、素淋球菌菌株流行及45%的淋病病人可同時感染衣原體，加上目前尚缺乏快速、可靠、廉價的檢查,衣原體的方法，故美國CDC推薦采用頭孢曲松（250mg，一次肌注）和強力霉素（100 mg，口服，1日2次，連服7天 ）聯(lián)合治療淋病。,案例二、某藥店無醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證行醫(yī)案,2004年6月2日上午，A市衛(wèi)生監(jiān)督所三名衛(wèi)生監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)市內(nèi)某藥店內(nèi)設(shè)有一中醫(yī)咨詢臺，有一身穿白大褂60歲左右的男子正在為一婦女拿脈，咨詢臺上放有聽診器及血壓計各一副。衛(wèi)生

23、監(jiān)督員對現(xiàn)場進行了拍攝。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，該藥店聘請市某企業(yè)醫(yī)院退休醫(yī)生周某某在該店坐診，同時，發(fā)現(xiàn)有周某某在5月份開具的中藥處方共計7張。針對上述情況，,衛(wèi)生監(jiān)督員制作了現(xiàn)場衛(wèi)生監(jiān)督筆錄，該藥店經(jīng)理拒絕在監(jiān)督筆錄上簽字，三名衛(wèi)生監(jiān)督員在筆錄上注明了拒簽原因、地點及時間并簽名證明。上述事實違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十四條的規(guī)定，市衛(wèi)生監(jiān)督所依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第七十七條的規(guī)定作出如下處罰決定：1、責(zé)令停止執(zhí)業(yè)行為；,2、罰款人

24、民幣2000元整。本案最終以停止執(zhí)業(yè)活動，繳納罰款結(jié)案。點評：適用法律：據(jù)案情簡介可知，衛(wèi)生局認定的事實是：當(dāng)事人（藥店）無醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開展診療活動。因此，本案的違反條款是《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,第二十四條：“任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動?！毕鄳?yīng)處罰條款應(yīng)為《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條：“違反本條例第二十四條規(guī)定，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令其停

25、止執(zhí)業(yè)活,動，沒收非法所得與藥品、器械，并可以根據(jù)情節(jié)處以一萬元以下的罰款。”本案認定當(dāng)事人違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十四條的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第七十七條實施了行政處罰，屬于表述或者是引用法律條款不規(guī)范的范疇?！稐l例》為行政法規(guī)，《細則》為規(guī)章，引用法律條款,應(yīng)當(dāng)在同一部法律、法規(guī)或規(guī)章中同時引用違反條款和處罰依據(jù)。《中華人民共和國行政處罰法》第十二條規(guī)定：“國務(wù)院部、委員會制定的規(guī)章可以在法律、行政法規(guī)規(guī)定的

26、給予行政處罰的行為、種類和幅度的范圍內(nèi)作出具體規(guī)定。尚未制定法律、行政法規(guī)的，前款規(guī)定的國務(wù)院部、委員會制定的規(guī)章對違反行政管理秩序的行為，可以設(shè)定警告或者,一定數(shù)量的罰款的行政處罰。罰款的限額由國務(wù)院規(guī)定?！庇纱艘?guī)定可知，若《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中無對應(yīng)于第二十四條的處罰依據(jù)，那么，《細則》中的第七十七條不僅不能設(shè)立“責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得與藥品、器械”的罰則，而且，罰款的限額還必須由國務(wù)院規(guī)定。顯然，如果《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

27、中沒有對應(yīng)于第二十四條的處罰,依據(jù)，引用《細則》第七十七條也會被法院撤銷。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局之所以引用《條例》第二十四條、《細則》第七十七條，可能與具體處罰量化及《細則》中無對應(yīng)于第七十七條的違反條款有關(guān)。本案查得中藥處方7張，應(yīng)當(dāng)有非法所得，但本案僅僅并處了罰款，沒有關(guān)于沒收非法所得和藥品、器械的行政處罰，值,得討論和研究。 另外，作者在評析時指出：“該藥店坐堂醫(yī)師朱某某正在開展診療活動，違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十八條規(guī)定，

28、即：診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、,減輕痛苦、改善功能、延長生命，幫助患者恢復(fù)健康的活動?！睂嶋H上，第八十八條是關(guān)于“診療活動”等名稱的定義或解釋，不存在違反問題。 證據(jù)與事實認定：本案取證如下：①5月份中藥處方7張；（書證）②聽診器、血壓計各一副（若有證據(jù)保存，此為物證；若僅筆錄中有記錄，則為現(xiàn)場筆錄；）,③現(xiàn)場拍攝（視聽資料，現(xiàn)場檢查筆錄中應(yīng)有記錄），④現(xiàn)場衛(wèi)生監(jiān)督筆錄。

29、 上述證據(jù)①、②、③、④可以認定“行醫(yī)”的事實。 本案證據(jù)確實，但是并不充分。應(yīng)當(dāng)進一步取得下述證據(jù)：①當(dāng)事人陳述，藥店經(jīng)理、醫(yī)生的陳述；②證人證言：婦女、醫(yī)生、店內(nèi)員工、周圍鄰居；③調(diào),取證據(jù)通知書調(diào)取的證據(jù)：相關(guān)營業(yè)執(zhí)照，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，非法所得，聘用合同，工資單等（現(xiàn)場檢查同樣應(yīng)當(dāng)注意上述內(nèi)容）。通過上述證據(jù)確認藥店與醫(yī)生朱某之間的關(guān)系：即診療行為的法律責(zé)任是由藥店承擔(dān)，還是醫(yī)師個人承擔(dān)以及執(zhí)業(yè)時間 、是否有

30、以行醫(yī)為名騙取患者錢物等事實。,案例三、某市疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核病疫情漏報案,2004年3月某市政府接到當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院的報告，稱該市一所重點中學(xué)高考體檢1170名學(xué)生中，一個班內(nèi)檢查出5例肺結(jié)核患者，一個年級檢查出9例后，當(dāng)即安排市衛(wèi)生局調(diào)查此事。經(jīng)核實情況后，市衛(wèi)生局于同年6月對該市疾病預(yù)防控制中心（以下簡稱市疾控中心）予以行政處罰，并在全市疾病預(yù)防控制會議上通,報批評，現(xiàn)將案例分析如下：1、案情簡介該重點中學(xué)屬寄宿制高中，在

31、查出有5名肺結(jié)核患者的高三（5）班的劉某于2003年2月27日因身體不適、咳嗽由家長帶至市內(nèi)某大醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，醫(yī)生診斷為肺結(jié)核并轉(zhuǎn)診至該市疾控中心接受歸口治療。3月3日，劉在其家長的陪同下到市疾控中心結(jié)防所（以下簡稱市結(jié)防所）定診，次日確診為肺結(jié)核（開放性），,當(dāng)天痰檢3次，其中2次找到抗酸桿菌，屬“菌陽”病人，接診醫(yī)師在開具治療處方后未采取任何措施，僅口頭建議劉休學(xué)，也未告知學(xué)校和當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C構(gòu)，劉也未自動休學(xué)。 2003年6

32、月，高三（5）班班主任接到班上另一位同學(xué)報告，得知劉患有肺結(jié)核，,要求劉轉(zhuǎn)學(xué)，但劉的父母于7月2日出示了由市結(jié)防所開具的“非傳染性肺結(jié)核，可以繼續(xù)上課（不傳染他人）”的病情證明書，班主任只好同意他繼續(xù)上課。另外，2003年11月，國家無償給該校提供了一臺X光機用于學(xué)生日常的健康檢查，查出（5）班另有一名學(xué)生王某肺部有病灶，遂轉(zhuǎn)診至市結(jié)防所定診，肺部透視,為肺結(jié)核，因痰檢為陰性故市結(jié)防所未報告疫情。然而在2004年3月高考體檢時，高三（5

33、）班又檢出5例肺結(jié)核患者，其他班查出4例肺結(jié)核患者。此事引起了省、市有關(guān)部門和學(xué)校的高度重視，校方在結(jié)核病專家的指導(dǎo)下對這些學(xué)生實施正規(guī)化療，同時將疫情報告至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)。2004年4月，省疾控機構(gòu)派,出專家深入該校對這起肺結(jié)核病傳播事件進行了流行病學(xué)調(diào)查，得出結(jié)論為：該校學(xué)生肺結(jié)核病的傳播應(yīng)為多源性，但也不排除校園內(nèi)相互傳播的可能性。 根據(jù)檢查出來的問題，市衛(wèi)生局認為市疾控中心結(jié)防所在確診劉、王兩名學(xué)生為肺結(jié)核患者后，

34、未按要求通知學(xué)校，也未按照《傳染病防治法》,及其《實施辦法》的要求對劉采取必要的控制措施，對王的患病沒有報告疫情，更未針對學(xué)校這個高度集中特殊人群傳染病防治工作的要求，從首例病人線索入手，主動發(fā)現(xiàn)新病人，指導(dǎo)和配合學(xué)校搞好結(jié)核病預(yù)防控制工作，違反了《傳染病防治法》第二十四條第（二）項，第二十一條第（二）款和《傳染病,防治法實施辦法》第十八條第（三）款的規(guī)定，依據(jù)《傳染病防治法實施辦法》第七十一條之規(guī)定，給予了該中心“責(zé)令規(guī)范結(jié)核病管理和

35、報告制度”的行政處罰，并責(zé)令該中心對相關(guān)負責(zé)人和責(zé)任人予以行政處分，此案以該中心自動履行結(jié)案。,點評：事實經(jīng)過：據(jù)案情簡介，本案事實如下：①市CDC結(jié)核病防治研究防所于2003年3月3日確診學(xué)生劉某患有開放性肺結(jié)核，痰檢3次，其中2次找到抗酸桿菌，屬“菌陽”病人；②接診醫(yī)生為學(xué)生劉某開具了處方，口頭建議劉某休學(xué)，未告,知學(xué)校和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，學(xué)生劉某也未自動休學(xué)；③2003年6月，劉某所在班（高三5班）班主任得知劉患有肺結(jié)核，要

36、求劉轉(zhuǎn)學(xué)；④學(xué)生劉某父母于2003年7月2日出示了由市結(jié)核病防治研究開具的“非傳染性肺結(jié)核，可以繼續(xù)上課（不傳染他人）”的病情證明書，劉某繼續(xù)上課；⑤2003年11月，學(xué)校查,出高三5班另有一名學(xué)生王某肺部有病灶，至市結(jié)核病防治研究所定診，肺部透視為肺結(jié)核，痰檢陰性，市結(jié)防所未報告疫情；⑥2004年3月，高考體檢時，高三5班檢出5例肺結(jié)核患者，其他班4例肺結(jié)核患者；⑦校方將高考體檢疫情報至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，某三甲醫(yī)院將疫情報告了市政

37、府；⑧省疾病預(yù)防控制中,心流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論為：該校學(xué)生肺結(jié)核病的傳播應(yīng)為多源性，但出不排除校園內(nèi)相互傳播的可能性。（鑒定結(jié)論） 相關(guān)法律、法規(guī)條文：《中華人民共和國傳染病防治法》第21條規(guī)定：“任何人發(fā)現(xiàn)傳染病病人或者疑似傳染病病人時，都應(yīng)及時向附近的醫(yī)療保健機構(gòu)報告。,執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病病人、病原攜帶者或者疑似傳染病病人，必須按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)

38、報告疫情，衛(wèi)生防疫機構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染病流行或者接到甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病，炭疽中的肺炭疽的疫情報告，應(yīng)當(dāng),立即報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門立即報告當(dāng)?shù)卣瑫r報告上級衛(wèi)生行政部門和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門?！薄吨腥A人民共和國傳染病防治法》第24條第（二）項規(guī)定：“醫(yī)療保健機構(gòu)、衛(wèi)生防疫機構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染病時，應(yīng)當(dāng)及時,采取下列控制措施：對除艾滋病人、炭疽中的肺炭疽以外的乙類、丙類傳染病病人，根據(jù)病情，采取必要的治療和控制措施?！?/p>

39、[《中華人民共和國傳染病防治法》未規(guī)定漏報、遲報及未采取控制措施的相應(yīng)處罰條款，僅在上述行為造成傳染病傳播或流行時，才給予人員行政處分等。],《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第十八條第（三）項規(guī)定：“對患有下列傳染病的病人或者病原攜帶者予以必要的隔離治療，直到醫(yī)療保健機構(gòu)證明其不具有傳染性時，方可恢復(fù)工作：（三）肺結(jié)核、麻風(fēng)病、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎?！薄吨腥A人民共和國傳染病防治法實施辦,法》第三十四條規(guī)定：“執(zhí)

40、行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任疫情報告人。責(zé)任疫情報告人應(yīng)當(dāng)按照本辦法第三十五條規(guī)定的時限向衛(wèi)生行政部門指定的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告疫情，并做疫情登記?！?《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第三十五條第三款規(guī)定： “責(zé)任疫,情報告人在丙類傳染病監(jiān)測區(qū)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡?！?《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第四十八條第二款規(guī)定：“前款以外的乙類傳染病病人及病原攜帶

41、者的密切接觸者，應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)學(xué)檢查和防治措,施?！盵對丙類傳染病無明確要求] 本案認定事實：①漏報；②未采取控制措施；③未造成傳染病暴發(fā)或者流行。 適用法律：市衛(wèi)生局認為，①市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治研究所在確診劉、王兩名學(xué)生為肺結(jié)核患者后，未按要求通知學(xué)校；（控制措施）②未按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》對學(xué)生,劉某采取必要的控制措施；③對王的患病沒有報告疫情；④沒有指導(dǎo)和配合學(xué)校搞好肺結(jié)核病的預(yù)防控制工作。據(jù)此，衛(wèi)生局認為當(dāng)

42、事人以上行為違反了《中華人民共和國傳染病防治法》第24條第（二）項，第21條第（二）款和《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第18條第 （三）款的規(guī)定，依據(jù)《中華人,民共和國傳染病防治法實施辦法》第71條之規(guī)定，責(zé)令該中心規(guī)范結(jié)核病管理和報告制度，并責(zé)令該中心對相關(guān)負責(zé)人和責(zé)任人予以行政處分。 本案在適用法律上，條、款、項不分或者條、款、項不具體：如《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第18條第（三）款的規(guī)定，實為《中華人民共和國

43、傳染病防治法實施辦法》第18條第（三）項的規(guī)定；依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第71條之規(guī)定，,實為依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第71條第一款之規(guī)定。另外，在書寫“條、款”時，序號數(shù)字不宜加括號。處罰決定中“責(zé)令該中心規(guī)范結(jié)核病管理和報告制度”內(nèi)容不準確，因為就是有規(guī)范的“結(jié)核病管理和報告制度”也不等于沒有漏報，且案情簡介中沒有關(guān)于“結(jié)核病管理和報告制度”不規(guī)范，或是由于“結(jié)核病管理和報告,制度”不規(guī)范造成了傳

44、染病漏報的敘述。應(yīng)當(dāng)是責(zé)令某某單位或（和）某某人立即（或某時限內(nèi)）改正法定傳染病的漏報行為，依據(jù)某法或法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定報告法定傳染病等等，關(guān)于“結(jié)核病管理和報告制度”等作為如何改正的建議，宜以《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》的形式提出。,本案行政處罰決定在引用法律條款上存有不當(dāng)之處：《中華人民共和國傳染病防治法》第24條第（二）項、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第18條第（三）項均為控制或隔離的規(guī)定，與其后的處罰無關(guān)； 《中華人民共和國傳染病

45、防治法》第21條第（二）款與《中華人民共和國傳染病防治法實施辦,法》第71條第一款非同一法律或法規(guī)或規(guī)章中的條款。簡潔的敘述是：“當(dāng)事人以上行為違反了《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第35條第三款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第71條第一款之規(guī)定┅┅” 另外，案情簡介中稱，僅口頭建議劉休學(xué)，分析討論中稱，市“結(jié)防所”未要求劉休學(xué)，前后不一致。,本案在取證上，有以下問題值得探討：①本案結(jié)核病病人是否在丙類

46、傳染病監(jiān)測區(qū)被發(fā)現(xiàn)？若是，應(yīng)該向誰報告？因為《中華人民共和國傳染病防治法》第21條第（二）款規(guī)定，執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病病人、病原攜帶者或者疑似傳染病病人，必須按,照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)報告疫情；《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第三十五條第三款規(guī)定：“責(zé)任疫情報告人在丙類傳染病監(jiān)測區(qū)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報

47、告卡?！?②衛(wèi)生行政部門指定的接受報告疫情的衛(wèi)生防疫機構(gòu)具體是哪些？有無告知各醫(yī)療保健機構(gòu)和衛(wèi)生防疫機構(gòu)！《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》第三十四條規(guī)定：“執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任疫情報告人。責(zé)任疫情報告人應(yīng)當(dāng)按照本辦法第三十五條規(guī)定的時限向衛(wèi)生行政部門指定的,衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告疫情，并做疫情登記。”③某重點中學(xué)是否發(fā)生了肺結(jié)核病的暴發(fā)或流行？④如何取證證明“不報、漏報、遲報”？⑤如何審查“鑒定結(jié)論”。另外，如果

48、在監(jiān)測區(qū)域內(nèi)，當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院未向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告疫情，是否應(yīng),當(dāng)處罰？關(guān)于控制：違反第二十四條第（二）項依據(jù)第39條處罰？條件是造成傳染病傳播或者流行的。,關(guān)于鑒定結(jié)論如何認證的討論,鑒定結(jié)論：鑒定結(jié)論是指鑒定人接受指派、委托或聘請，運用自己的專門知識和技能對案件中所涉及的某些專門性問題進行分析、判斷后所做出的結(jié)論性意見。鑒定結(jié)論又叫鑒定人意見，是一種獨立的證據(jù)種類。鑒定結(jié)論和證人證言，雖然在證據(jù)分類上同屬人證，但二者各有,各有特點，

49、其區(qū)別如下：（1）鑒定結(jié)論是鑒定人對與案件事實有關(guān)的某些專門性問題進行鑒定、判斷后所提出的結(jié)論性意見。在鑒定結(jié)論中，鑒定人不僅要敘述依據(jù)鑒定材料所觀察到的事實，而且必須要運用自己的專門知識和技能，分析研究這些事實，并以此為基礎(chǔ)提出結(jié)論性意見。,因此，鑒定結(jié)論是一種具有科學(xué)根據(jù)的意見。而證人證言是證人就其所知道的案件事實情況所作的陳述。（2）鑒定結(jié)論是為解決案件中的專門性問題指派、委托或聘請鑒定人做出的書面結(jié)論。由于鑒定人可以選擇，具有可

50、替代性，因而鑒定結(jié)論也具有可替代性。而證人證言因證人的不可替代而具有不可替代性。,（3）鑒定結(jié)論的內(nèi)容是鑒定人對案件中某些專門性問題所作的判斷結(jié)論，而不是對有關(guān)事實的法律評價，并且這種結(jié)論是在案件發(fā)生后形成的。而證人證言是證人對案件事實所作的陳述，是在案件發(fā)生過程中形成的。,《中華人民共和國公安部刑事技術(shù)鑒定規(guī)則》第三條規(guī)定：“刑事技術(shù)鑒定，由縣以上公安機關(guān)的刑事技術(shù)部門負責(zé)進行，必要時可聘請有專門知識的人協(xié)助鑒定?！薄缎姓V法》第35

51、條規(guī)定：“在訴訟過程中，人民法院認為對專門性問題需要鑒定的，應(yīng)交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院,指定的鑒定部門鑒定。”《民事訴訟法》第72條第一款作了相同規(guī)定，第二款又規(guī)定“鑒定部門及其指定的鑒定人”所享有的某些權(quán)利。綜上所述，可知鑒定人必須同時具備以下條件：第一、確實具有解決案件中某些專門性問題的專門知識或技能。第二、具有客觀公正的工作態(tài)度和工作作風(fēng)。第三、無法定應(yīng)當(dāng)回避的情形。,《刑事技術(shù)鑒定規(guī)》第四條規(guī)定：本人

52、或者近親屬與案件有利害關(guān)系，擔(dān)任過本案的偵查、證人、或者與本案當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的人，不能充當(dāng)鑒定人。我國《刑事訴訟法》第三章，《民事訴訟法》第四章，《行政訴訟法》第四十七條都有明確規(guī)定了,鑒定人存在的回避情形。從我國的立法與司法實踐看，鑒定人主要有以下權(quán)利：有權(quán)了解為正確鑒定所必需的案卷材料；根據(jù)鑒定的需要，經(jīng)公安司法人員的許可，可以詢問證人、當(dāng)事人；有權(quán)要求提供鑒定所必需的充足的材料；有發(fā)表獨立見解的權(quán)利。,鑒定結(jié)

53、論認證規(guī)則討論：衛(wèi)生行政執(zhí)法含有較高的專業(yè)技術(shù)性，因此，在衛(wèi)生行政處罰程序中不可避免地會經(jīng)常涉及一些專門性問題需要通過鑒定來解決。目前關(guān)于鑒定的規(guī)范性文件并不多見，只有《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》和最高人民法院《關(guān)于行政訴證據(jù)若干問題的規(guī)定》第29條至32條中有一些相應(yīng),要求。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)范性文件和行政執(zhí)法實際，筆者認為關(guān)于鑒定結(jié)論的認證，應(yīng)當(dāng)圍繞以下內(nèi)容進行： A 明確鑒定的專門性問題；B 鑒定依據(jù)的相關(guān)材料；C 鑒定的依據(jù)及其使

54、用的科學(xué)技術(shù)手段；D 鑒定的過程；,E 明確的鑒定結(jié)論；F 鑒定人和鑒定部門的資質(zhì)及其簽名蓋章；G鑒定范圍；H 回避情形。當(dāng)然，如果是衛(wèi)生行政部門組織鑒定應(yīng)當(dāng)告知鑒定人相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。,A 明確鑒定的專門性問題：也就是鑒定的事項或鑒定的內(nèi)容。目前衛(wèi)生行政部門最常見的鑒定結(jié)論就是各種產(chǎn)品的檢驗或檢測。此時需要明確的專門性問題就是確定檢驗項目，是微生物還是金屬離子或者營養(yǎng)成分等等。 G鑒定范圍：是指該專門性問題發(fā)生的范圍或在一定

55、的范圍內(nèi)是否發(fā)生。,鑒定范圍的實質(zhì)就是責(zé)任范圍，是行為責(zé)任人在可能涉及行為責(zé)任的具體時間、空間內(nèi)的全部行為。 2005年5月19日，央視今日說法節(jié)目播出了一期題為“術(shù)后腫瘤未除成癱瘓，患者住院八年誓討說法”的醫(yī)療事故案例。該案當(dāng)事人高先中是浙江省新沂市駱馬湖,的一位漁民，1996年3月的一天，當(dāng)事人因為感到左腿莫名其妙的麻木而到新沂市人民醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴當(dāng)事人體內(nèi)有腫瘤，需要手術(shù)治療。4月12日，當(dāng)事人手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生不但沒有把腫瘤

56、切除，更可怕的是自己還癱瘓了。當(dāng)事人的家人找到醫(yī)院，醫(yī)院解釋說沒有切除腫瘤也是為了病人的安全。,主刀的主治醫(yī)生證實說，當(dāng)事人的“神經(jīng)纖維瘤”位于脊髓的腹側(cè)，勉強切除會損傷病人的胸髓，導(dǎo)致病人在手術(shù)中截癱，所以他們只做了“椎管減壓術(shù)”來緩解病情。當(dāng)事人認為醫(yī)院的手術(shù)肯定有問題，要求醫(yī)院繼續(xù)治療。在此期間，當(dāng)事人由于長期臥床而多發(fā)褥瘡，醫(yī)院勸說高先中到鎮(zhèn)醫(yī)院治療褥瘡，理由是鎮(zhèn)醫(yī)院,治療褥瘡的費用比較低，并同意當(dāng)事人褥瘡痊愈后再繼續(xù)為其免費治

57、療。兩個月后，當(dāng)高先中提出回該院繼續(xù)治療時，醫(yī)院以當(dāng)事人的癱瘓是身體長期存在疾病所致，與醫(yī)院沒有關(guān)系為由拒絕了當(dāng)事人的要求，氣憤的家屬強行把當(dāng)事人抬進了醫(yī)院病房。而后，雙方向新沂市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出鑒定申請，,鑒定結(jié)論是本案不屬于醫(yī)療事故。由于鑒定小組15名成員中有13名是新沂市人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)事人并不認同這個鑒定結(jié)論。隨后，當(dāng)事人向徐州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請重新鑒定，鑒定結(jié)論仍然是不屬于醫(yī)療事故。幾經(jīng)周折，并且由于

58、當(dāng)事人一直占用醫(yī)院的一間外科病房， 2000年4月，醫(yī)院向新沂,市人民法院起訴高先中侵權(quán)。一審高先中敗訴，不服，提出上訴，徐州市中級人民法院維持了一審判決。高先中盡管不知道醫(yī)院的治療究竟在哪個環(huán)節(jié)出了問題，但自己術(shù)后癱瘓的事實使他堅信醫(yī)院一定有問題。于是2001年1月，高先中以醫(yī)院盲目手術(shù)、粗暴手術(shù)造成自己嚴重人身傷害為由提出民事訴訟請求。,2001年12月，新沂市人民法院審理認為高先中的手術(shù)同意書上有其父的親筆簽名，兩級醫(yī)療事故鑒定機

59、構(gòu)的鑒定結(jié)論都表明醫(yī)院在手術(shù)中沒有違反醫(yī)療原則，癱瘓是病人病情自然發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)事人不服一審判決，向徐州市中級人民法院提出上訴。在重新審核證據(jù)時，法院發(fā)現(xiàn)，高先中手術(shù)記錄中的術(shù)前診斷是,“多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤”，而其住院床頭牌寫的診斷卻是“胸腰神經(jīng)鞘膜瘤”。法院認為醫(yī)院可能在診斷不清、疾病部位不確定的情況下對當(dāng)事人施行了手術(shù)。關(guān)于兩級醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)論，徐州市中級人民法院認為上述鑒定結(jié)論只是對醫(yī)院手術(shù)中行為的鑒定，并不能證明醫(yī)院在手

60、術(shù)前不存在違規(guī)醫(yī)療行為，,而醫(yī)院手術(shù)前有沒有醫(yī)療過錯，有沒有確診直接關(guān)系到醫(yī)院的手術(shù)與高先中的癱瘓是否存在因果關(guān)系。2003年10月，徐州市中級人民法院委托徐州醫(yī)學(xué)會對新沂市人民醫(yī)院在處理高先中病案中診斷是否正確，是否存在醫(yī)療過錯等組織鑒定。這份鑒定結(jié)論的專家分析意見指出：術(shù)前患者未做核磁共振檢查，,在定位不明確的情況下實施手術(shù)，違反了操作規(guī)程。最終，徐州市中級人民法院審理后認定：醫(yī)院在沒有對高先中的病情做出明確診斷的情況下盲目手術(shù)，違

61、反操作規(guī)程，具有明顯過錯。醫(yī)院的醫(yī)療行為與高先中被損害結(jié)果之間有一定的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。醫(yī)院在判決后表示服從判決，但是對判,決結(jié)果保留意見。一波三折的八年疑案就此終結(jié)。通過本案的分析可以肯定正確的鑒定范圍是鑒定結(jié)論正確的保證。本案中的責(zé)任方是醫(yī)院，與醫(yī)院的行為責(zé)任相一致的需要鑒定的范圍應(yīng)當(dāng)是自當(dāng)事人入院接受第一次診療起直至產(chǎn)生損害結(jié)果止的全部醫(yī)院行為，不能僅僅以鑒定手術(shù)過程中的全部行為是否有過,錯來取代鑒定醫(yī)院的全部行為是否

62、有過錯。因此，衛(wèi)生行政執(zhí)法人員在行政執(zhí)法實踐中一定要注意鑒定范圍是與責(zé)任范圍相一致的。 B 鑒定依據(jù)的相關(guān)材料：材料范圍應(yīng)當(dāng)符合鑒定范圍。所謂的相關(guān)材料，實質(zhì)是證據(jù)。因此，所有的鑒定材料均應(yīng)當(dāng)符合“三性”要求。,對于產(chǎn)品類的檢驗或檢測，還要審查其采樣方式、取樣工具、樣品容器、采樣時間、布點等是否符合采樣原則，代表性及樣品保存條件和保存期限。 C 鑒定的依據(jù)及其使用的科學(xué)技術(shù)手段：這里的依據(jù)主要是關(guān)于專門性問題的理論、標準、操作規(guī)范及

63、行業(yè)經(jīng)驗或慣例；,科學(xué)技術(shù)手段是指鑒定所使用的儀器設(shè)備、檢測、檢驗方法等鑒定手段。比如檢驗儀器性能是否正常，近期是否出現(xiàn)故障，是否通過了計量認證，實驗方法是否是標準方法等。 D 鑒定的過程：鑒定過程是一個表明鑒定程序，說明鑒定理由的過程。,有助于執(zhí)法人員明白專門性問題，對鑒定結(jié)論的證明效力進行正確認定。 《最高人民法院關(guān)于行政訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第十四條規(guī)定：通過分析獲得的鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)說明分析過程。 E 明確的鑒定結(jié)論：沒有

64、明確的鑒定結(jié)論的鑒定是沒有意義的，應(yīng)當(dāng)視為沒有證明效力，不得作為證據(jù)使用。,F 鑒定人和鑒定部門的資質(zhì)及其簽名蓋章：《職業(yè)病防治法》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》以及即將施行的《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》等對于鑒定單位、鑒定人都有明確規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于行政訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第六十三條規(guī)定，法定鑒定部門的鑒定結(jié)論優(yōu)于其他部門的鑒定結(jié)論。,因此，對于鑒定人和鑒定部門的資質(zhì)審查，實質(zhì)是對鑒定結(jié)論的證據(jù)能力、證明效力的審查。關(guān)于簽

65、名蓋章屬于證據(jù)的形式規(guī)則。H 回避情形：歸于告知權(quán)利義務(wù)范疇，是避免重復(fù)鑒定的重要程序。,當(dāng)一個案件有幾個鑒定人共同進行鑒定時，他們可以互相討論，意見一致時，可以共同給出鑒定結(jié)論；意見不一致時，每個鑒定人都有權(quán)單獨寫出自己的鑒定意見；鑒定人有權(quán)拒絕鑒定；鑒定人有權(quán)獲得必要的勞務(wù)報酬和費用補償?shù)臋?quán)利；鑒定人人身財產(chǎn)安全不受侵犯的權(quán)利 。,從我國的立法與司法實踐看，鑒定人主要有以下權(quán)利：有權(quán)了解為正確鑒定所必需的案卷材料；根據(jù)鑒定的需要，

66、經(jīng)公安司法人員的許可，可以詢問證人、當(dāng)事人；有權(quán)要求提供鑒定所必需的充足的材料；有發(fā)表獨立見解的權(quán)利。,患者知情權(quán)不容忽視,李某系連云港市新浦區(qū)人，２００３年１１月２２日因突發(fā)冠心病，急性下后壁右室心肌梗死，被１２０救護車緊急送至原告連云港市某醫(yī)院。后經(jīng)醫(yī)院及時實施手術(shù)搶救，挽回了李某生命，并康復(fù)出院。李某在住院期間，共花費醫(yī)療費用６．９萬余元，已交納４．２萬元，尚欠２．７萬余元至今未付。醫(yī)院,遂訴至法院。李某則提出，其本人及子女都系下

67、崗職工，家庭經(jīng)濟條件十分困難，在手術(shù)前，其就手術(shù)費用問題曾咨詢過其主治醫(yī)師，在得到主治醫(yī)師親口承諾手術(shù)治療費用最多只需４．５萬元的前提下，才決定實施手術(shù)治療。并且，醫(yī)院在實施手術(shù)時，在沒有征求李某任何意見的情況下，給李某用于心臟搭橋,手術(shù)的支架直接使用了進口支架（國產(chǎn)支架與進口支架價格相差近一萬元），其行為剝奪了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并造成了患者醫(yī)療費用大幅上揚。因此，李某拒絕支付剩余醫(yī)療費用。 庭審中，原告未能向法院提供其在為被告李

68、某做心臟搭橋手術(shù)時，使用進口支架已征求李某的意見的證據(jù)?；颊呃钅骋参茨芴峁┢渲髦吾t(yī)師曾作過口頭承諾的證據(jù)。,判決,江蘇省連云港市新浦區(qū)人民法院經(jīng)審理認定，原告連云港市某醫(yī)院與被告李某之間已形成了一種醫(yī)療服務(wù)合同。該合同是雙務(wù)有償合同，李某接受了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，就應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用。李某拒不償還所欠費用于法無據(jù)。但原告醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)性行業(yè)，在為患者提供服務(wù)時，應(yīng)該為其提供的重大服務(wù),費用支出向患者履行如實告知義務(wù)，患者對此事享有知情