危重患者的血液凈化

1、,危重患者的血液凈化,湖州市第一人民醫(yī)院湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院寧云鳳 2016-9-21,內(nèi)容提要,血液凈化的概念與基本原理常用血液凈化技術(shù)的適應(yīng)癥&禁忌癥危重患者血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用,血液凈化的概念與基本原理,血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過程即為血液凈化。,Blood purification is a method that h

2、elp to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body.,血液凈化的幾個(gè)基本概念,血液凈化,腎替代治療,血液透析,血液凈化技術(shù),血液凈化療法 （Blood purification）利用體外技術(shù)分離置換血液成分清除血液中的“毒性”物質(zhì)必要時(shí)可補(bǔ)充所需血液成分包括了一組原理不同的治療技術(shù),基本原理

3、,彌散 對(duì)流 超濾 吸附,血液透析(HD),原理：利用彌散清除溶質(zhì)利用超濾清除水分能夠快速糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂,溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散,血液透析-適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭:水,鉀,酸慢性腎功能衰竭:水,鉀,酸急性藥物或毒物中毒： 毒物能夠通過透析膜而被析出：甲醇，水楊酸 應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后8～16小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行其他：（1）難

4、治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；（2）肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水；（3）水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；（4）精神分裂癥；（5）牛皮癬。,急性腎功能衰竭透析指征①急性肺水腫； ②高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、 肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清H

5、CO-3 下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13 mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800 mg/l。,慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μ

6、mol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。,血液透析-相對(duì)禁忌癥,高危病人: 嚴(yán)重心臟病變:嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心衰或肺水腫 嚴(yán)重顱腦病變：顱內(nèi)出血或顱高壓 嚴(yán)重活動(dòng)性出血 低血壓或嚴(yán)重感染性休克不合作病人： 嚴(yán)重精神異常 嬰幼兒,原理：

7、利用對(duì)流清除溶質(zhì) 利用濾過壓清除水分 補(bǔ)充置換液 模擬腎小球?yàn)V過功能,血液濾過(HF),溶質(zhì)及水份通過濾過壓等濃度向透析液側(cè)清除,血液濾過-適應(yīng)證,基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭,等但在下列情況血濾優(yōu)于血透： 頑固性高血壓血透治療低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透,血液灌流（HP),由血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化

8、的一種治療方法,血液灌流的臨床應(yīng)用,治療急性藥物和毒物中毒 治療尿毒癥 治療其他疾病:肝性腦病,內(nèi)毒素清除,甲亢危象、精神分裂癥、毒癮，等,血液灌流能吸附的藥物和毒物,巴比妥類:苯巴比妥、硫噴妥鈉非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類：冬眠靈安定類：苯海拉明、地西泮抗精神失常藥：阿米替林、三環(huán)類抗抑郁藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗風(fēng)濕藥：阿斯匹林、秋水仙堿抗菌藥和抗癌藥：阿霉素、慶大霉素、MTX、INH心血管藥：地高辛、恬爾心、美多洛爾除草劑、殺蟲劑

9、：樂果、有機(jī)磷類、毒傘素、百草枯溶劑和氣體:CCl4、環(huán)氧已烷、三氯化醇其他：氨茶堿、氟乙酰胺（滅鼠藥）,應(yīng)用血液灌流的指征,藥物或毒物的血濃度達(dá)致死量者（除草劑、殺蟲劑低濃度也應(yīng)HP）出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收，后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或

10、腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者藥物或毒物的血濃度未達(dá)致死量或成分未知，雖經(jīng)其它措施積極搶救，病情仍然進(jìn)行性加重者,血液灌流的療效評(píng)價(jià)藥物或毒物的清除率臨床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與 解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。 內(nèi)科保守治療至關(guān)重要,血漿凈化治療，血漿置換(PE) 分離置換血漿 清除血漿中蛋白領(lǐng)域致病物質(zhì),原理：? 自身抗體，病理性抗體的清除作用? 清除受損血管內(nèi)

11、皮上附著的免疫復(fù)合物? 清除血管內(nèi)病理性蛋白 降低血粘度，改善微循環(huán)? 炎癥因子及蛋白結(jié)合毒物、藥物的清除作用? 免疫調(diào)節(jié)作用,血漿置換: Plasma Exchange(PE)非選擇性血漿置換法，丟棄分離血漿等量補(bǔ)充新鮮凍干血漿或白蛋白多用于:重癥肝臟疾病,中毒等清除了致病物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等正常血漿成分,雙重膜濾過法(DFPP)分離的血漿經(jīng)過膜孔徑更小(130-300 Ao）血漿成分分離器，相對(duì)選擇性清除含

12、致病因子的大分子蛋白質(zhì)，回輸白蛋白等小分子蛋白。適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時(shí)，如自身免疫性疾病、高脂血癥等。,免疫吸附療法(IA) 免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子,凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的。 全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附。,血漿凈化的主要適應(yīng)征 疾病或綜合征 擬被清除的致病因子 血漿凈化可

13、作為首選治療手段的疾病 冷球蛋白血癥 冷球蛋白抗腎小球基底膜病* 抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體） Guillain – Barre 綜合征 抗髓鞘質(zhì)抗體高粘滯綜合征*

14、 IgM微血管病性血小板減少癥（TTP／HUS）* 不明，可能為抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，血管性血友病 因子（vWF）多聚體（為非膠原結(jié)構(gòu)糖蛋白）純合子型家族性高膽固醇血癥 低密度脂蛋白膽固醇重癥肌無力

15、 抗乙酰膽堿受體抗體藥物過量 過量的藥物（如洋地黃等）蛋白結(jié)合的毒物中毒（如除草劑，毒蕈中毒等）* 蛋白結(jié)合毒素自身免疫性血友病甲 凝血因子Ⅷ抑制物 新生兒溶血

16、 IgM 血漿凈化可作為輔助治療手段的疾病 急進(jìn)性腎小球腎炎 不明，抗GBM抗體，ANCA，免疫復(fù)合物抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤 IgG累及腎臟的輕鏈病

17、 輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦病） 抗DNA抗體* 當(dāng)疾病嚴(yán)重或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)需要緊急血漿凈化治療,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,CRRT 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for im

18、paired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000,CRRT或CBP,Kramer首次描述的CAVH (1977),,,Access,Return,Effluent

19、,Replacement,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,CVVH & HVHF,前稀釋,,后稀釋,,CVVHD,,,,,,HF+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,S,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H,F,CVVHDF,CRRT連續(xù)性腎臟替代治療,CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療,,CBP連續(xù)性血液凈化治療,MOST多器官功能支持治療,,,連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點(diǎn) 血流

23、動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 糾正酸堿紊亂 溶質(zhì)清除率高 營(yíng)養(yǎng)支持 清除炎性介質(zhì),IHD和CRRT常用治療參數(shù)的比較,IHD CRRT血流量(ml/min) 250-300 150-250透析液流量(ml/min) 500-800 0--35置換液流量(ml/min) 0

24、 35-100治療時(shí)間(h) 3-5 12-24抗凝時(shí)間 短 長(zhǎng)凈超濾量(ml/min) 10-30 1-2尿素清除率（ml/min） 200-250

25、 15-35),,,CRRT與IHD的區(qū)別,,優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn)連續(xù)替代治療 更具有生理過程 單位時(shí)間內(nèi)效率低 累計(jì)清除率高 治療時(shí)間長(zhǎng)

26、 血流動(dòng)力學(xué)耐受性好 出血危險(xiǎn)性高 緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 清除炎癥介質(zhì) 置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、低體溫,低磷間斷替代治療 應(yīng)用普遍

27、 血流動(dòng)力學(xué)耐受性差 單位時(shí)間內(nèi)效率高 超濾受限 活動(dòng)不受限 較少有生理過程 可用各種透析機(jī) 內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大,,一、在復(fù)雜性

28、ARF中的應(yīng)用◆ARF伴有心血管功能衰竭  ◆ARF合并腦水腫 ◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用 ◆ 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）  ◆ 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）  ◆ 多器官功能障礙綜合征（MODS）  ◆ 擠壓綜合征  ◆ 急性壞死性胰腺炎  ◆ 慢性心力衰竭,CBP臨床應(yīng)用,CRRT臨床應(yīng)用指癥,AKI-ARFSIRS

29、-SepsisARDS 創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎 水、電解質(zhì)紊亂,容量負(fù)荷過重心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭 藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征,。。。。。。。。。,CRRT療法及適應(yīng)癥,A/ 腎科 急性腎衰 應(yīng)用療法趨勢(shì)> 單純( 10-12 % ) I HD -----> I HD&g

30、t; 復(fù)雜( 85-90 % ) IHD ------> CRRT> 兒童( 1-2 % ) PD ------> CRRT B/ 非腎科 敗血癥 / 多器官衰竭> 臨床尚未定論( drugs vs or + CRRT)嚴(yán)重水腫> 急性肺損傷 ( ARDS )

31、( drugs -NO - CRRT )> 充血性心衰( drugs ------>CRRT ),JPM,39,少尿(尿量少于200 ml/12小時(shí))；無尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L);高鉀血癥 (血鉀濃度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；,嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉大于1

32、60 或小于115 mmol/L);高熱(體溫大于39.5 C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,CRRT治療開始時(shí)機(jī),RRT治療時(shí)機(jī)的臨床流程,Bagshaw SM e

33、t al. Can J Anesth/J Can Anesth 2010; 57:999–1013,患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO,NO,NO,NO,YES,YES,CRRT治療時(shí)機(jī)——何時(shí)結(jié)束,Uchino S et al. Crit Care Med 2009;37:2576-2582,24個(gè)國(guó)家 54家ICU 1006例患者,尿量大于 400ml/24小時(shí) 血肌酐出現(xiàn)下降趨勢(shì),CRRT臨床應(yīng)用,機(jī)器與濾器的選擇

34、,轉(zhuǎn)流泵（血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵）加熱裝置好液體平衡精確度高大置換量，高容量濾過（5000－6000ml/h)相應(yīng)安全檢測(cè)功能（空氣、壓力報(bào)警）,CRRT機(jī)器選擇,物理特性:溶質(zhì)清除能力 水清除能力生物學(xué)特性:生物相容性透析膜孔徑 膜孔的大小:決定透析膜對(duì)水和中高分子溶質(zhì)的通透性 膜孔的多少（孔積率、孔的密度）:決定對(duì)小分子溶質(zhì)的清除能力,濾器膜的特性及評(píng)價(jià),超濾系數(shù)Kuf定義：

35、在跨膜壓（TMP）為1mmHg時(shí)，每小時(shí)超濾液體的毫升數(shù)。取決于透析膜的厚度與孔徑大小的函數(shù)衡量透析膜對(duì)水通透性的指標(biāo)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)KoA定義：在無限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素清除率（ml/min）KoA是透析器清除溶質(zhì)效率的一個(gè)常數(shù),濾器的兩個(gè)重要參數(shù),兩個(gè)容易混淆的重要概念,高通量（high-flux）,由Kuf反映水的通透性中大分子的清除血流動(dòng)力學(xué)影響大存在反超濾現(xiàn)象,膜材料,MkoA,Kuf

36、,分子截留量,水通透性,最大TMP,最大治療劑量（HF）,避免過敏反應(yīng),膜面積,治療效率相關(guān)臨床問題,生物學(xué)特性,,,,,,,CRRT臨床應(yīng)用,抗凝選擇,ATIII+肝素,,,,,活化蛋白C抗血小板聚集,,低分子肝素,抗凝技術(shù)應(yīng)用,維持體外循環(huán)的通暢 避免出血并發(fā)癥 ：出血，凝血指標(biāo)的改變；血小板功能紊亂減少膜接觸反應(yīng)，維持濾器功能的完整性 保障完整的膜表面與血液接觸減少補(bǔ)體和細(xì)胞因子激活 減少細(xì)胞反應(yīng)抑制溶質(zhì)電荷復(fù)極

37、,CRRT的抗凝選擇,阻斷凝血途徑 普通肝素 低分子肝素 凝血酶抑制劑 （hirudine、argatroban） 抗血小板聚集 前列環(huán)素 區(qū)域抗凝 區(qū)域肝素化 枸櫞酸,B.E.S.T.Kidney,,,,Uchino S. Intensive Care Med 2007, 33:1563-1570,影響血液透析濾器凝血的因素,,,低血流量高血細(xì)胞比容高超濾率通路再循環(huán)血液或血液制品的輸

38、入脂肪制劑的輸注使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）,………….,血液透析肝素應(yīng)用及監(jiān)測(cè)（供參考）,在肝素血濃度維持在0.2U/ml時(shí)，透析器嚴(yán)重凝血的發(fā)生率一般小于5%,抗凝方法（ADQI) 高出血傾向病人，應(yīng)避免使用普通或低分子肝素，應(yīng)采用無肝素或體外抗凝法（C級(jí))無出血傾向：普通或低分子肝素低－中危出血傾向：低分子肝素高危出血傾向或活動(dòng)性出血：應(yīng)采用無肝素或體外肝素抗凝法或枸櫞酸鹽抗凝法（肝功能異

39、常不用）,護(hù) 理,生命體征 報(bào)警指標(biāo) 并發(fā)癥 血管通路 置換液 液體平衡,CRRT機(jī)器上主要報(bào)警指標(biāo)觀察意義,TMP:濾器通透性、凝血、管路是否通暢VP: 靜脈回路是否受阻、凝血漏血：濾器破裂、血漿顏色,CRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察,原因 觀察項(xiàng)目 預(yù)防 凝血 抗凝劑用量過少、 濾器

40、 調(diào)整抗凝劑用量 患者高凝狀態(tài) 動(dòng)靜脈壺 生理鹽水定時(shí)沖管 置換液溫度過低 液面上泡沫血凝塊 置換液加溫 治療液體干預(yù) （血漿、脂肪乳等） 出血 抗凝劑用量過多 引流液

41、 調(diào)整抗凝劑用量 患者出血傾向 大便顏色 應(yīng)用拮抗劑 傷口滲血,CRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察,原因 觀察項(xiàng)目 預(yù)防 溶血

42、 機(jī)溫過高 超濾液顏色 加溫系統(tǒng)是否正常 管泵不配套 靜脈壺上層血漿顏色 更換管路 置換液配制 血常規(guī) 嚴(yán)格三查七對(duì) 血鉀空氣栓塞 管路連接

43、 血管通路中氣泡 立即停泵，重新檢查、 置換液更換 空氣報(bào)警 安裝、排氣、操作規(guī)范,血管通路,原則： 患者治療的生命線 嚴(yán)格無菌操作 保持管路通暢,血管通路護(hù)理,原因 預(yù)防措施 處理措施感染 沒有無菌操作 嚴(yán)格無菌操作 內(nèi)瘺：更換穿刺部位

44、 局部污染 局部或全身抗感染治療 皮膚過敏 保護(hù)過敏處皮膚 置管:皮膚清潔 定期消毒

45、 抗生素封管、重置導(dǎo)管不通暢 內(nèi)瘺：穿刺失敗 制動(dòng) 內(nèi)瘺：重新穿刺 凝血 觀察血流量是否充足 置管：尿激酶封管 導(dǎo)管:彎曲 勤觀察 動(dòng)靜脈端更換 更換體位 脫落

46、 貼壁,置換液,準(zhǔn)備 無菌操作 現(xiàn)配現(xiàn)用 三查七對(duì)方向前置換：置換液由濾器前端進(jìn)入體外循環(huán)后置換：置換液由濾器后端進(jìn)入體外循環(huán),置換液,前置換 后置換血流阻力 小 大發(fā)生凝血

47、少 多肝素用量 少 多置換液量 大 小血流量 較低

48、 較高轉(zhuǎn)運(yùn)率 較高 較低 濾過量 穩(wěn)定 不穩(wěn)定,液體平衡（三級(jí)液體管理）,方法 每小時(shí)記錄超濾量，每小時(shí)小結(jié)一次液體 平衡 項(xiàng)目 總出量：超濾量、尿量、大便、嘔吐物