危重病患者胸腔積液的診斷和治療

1、,,危重病患者胸腔積液的診斷和治療,,正常人胸腔內有3～15ml液體，起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。正常人每24小時亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，臨床產生胸腔積液（Pleural effusion）。ICU是危重病醫(yī)學的臨床基地，主要因為胸腔

2、積液住入ICU的患者很少，但ICU中患者發(fā)生胸腔積液卻十分常見。 大量胸腔積液可直接影響病人的呼吸和循環(huán)功能，當機體失去代償能力時，可導致或加重呼吸、循環(huán)衰竭，而呼吸、循環(huán)衰竭作為多臟器功能衰竭的一部分可直接影響病人的預后。因此應重視ICU胸腔積液的情況。,一、ICU胸腔積液的診斷,關于ICU中胸腔積液的發(fā)生率,文獻報道不多且差異很大，這主要與ICU收治對象，以及臨床醫(yī)生對胸腔積液的重視程度和檢查方法密切相關。Azoulay的研究表明，

3、ICU中胸腔積液的發(fā)生率因檢查方法不同而有很大的差異，從體檢的大約8%到常規(guī)超聲檢查的60%以上。我們總結了2005年1月－2006年6月入住我院綜合ICU的患者632例，胸腔積液的發(fā)生率是58% 。同普通病房一樣，ICU胸腔積液的診斷主要靠影像學檢查。,1、床邊X光片,床邊X光片是最常用的診斷方法，由于重力的影響,在立位X線胸片上,胸腔積液通常積聚在肋隔角和下肺野,因此在非ICU患者,常規(guī)后前位胸片上200ml的胸腔積液則可看見;但I

4、CU患者大多平臥或半臥位，由于體位、液體的流動和攝片質量的影響,胸部的X線征象會發(fā)生明顯改變，導致診斷不足或診斷過度。,2、床邊超聲檢查,現(xiàn)在超聲檢查儀已經(jīng)不再是太昂貴的儀器,隨著超聲診斷儀的小型化和胸膜疾病影像學檢查的普及,床邊超聲檢查對于發(fā)現(xiàn)和診斷胸腔積液，尤其是少量積液（20ml）已是不可替代的手段之一，并可以指導胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流導管。在某些國家的ICU或急診室,床旁超聲檢查已經(jīng)直接由ICU或急診科醫(yī)生操作。,3、胸部C

5、T檢查,由于病情危重，CT檢查常常受到限制。但CT檢查與普通X線檢查，對于胸腔積液相比有以下優(yōu)點：（1）敏感性高－－由于 CT的分辨率高，對局限于后胸壁內少量帶狀低密度影的確定敏感，故理論上在側臥位可檢出10ml左右的液體。（2）全面性強－－除確診胸腔積液外，通過CT檢查還可以了解包括肺內、胸壁及縱隔的病變情況。（3）易定性－－根據(jù)不同的CT值，可以初步鑒別胸腔積液的性質，如感染性積液CT值較高，而急性期血胸CT值＞50HU，尤其結合有

6、外傷史者能明確診斷。（4）更好指導治療－－確定是否胸腔穿刺或閉式引流。,4、胸腔穿刺術,胸腔穿刺術在ICU應用明顯受限。因為患者常不能配合采取常規(guī)胸腔穿刺所需的坐位,在正壓機械通氣的患者，如果穿刺針觸及肺，可以引起氣胸甚至是張力性氣胸而危及生命，因此在ICU開展胸腔穿刺術常有顧慮。但胸腔穿刺可以幫助了解胸腔積液的性質，對指導治療、改善預后有幫助，因此對中等量以上的胸腔積液應當積極穿刺?？梢栽贐超定位下,只要胸膜間距離>20mm，胸

7、腔內液體超過3個肋間，沒有胸腔穿刺禁忌證(煩躁不安、嚴重缺氧或血流動力學不穩(wěn)定)，那么胸腔穿刺是安全的。Lichtenstein等報道表明，ICU內患者，即使是接受正壓通氣并加用呼氣末正壓(PEEP)的患者，也不是胸腔穿刺的禁忌證。而Farthoukh等報道氣胸的發(fā)生率為7%，且經(jīng)胸腔閉式引流后可以完全吸收。有45%的患者經(jīng)胸腔穿刺改變了診斷，33%改變了治療。,二、ICU胸腔積液的原因,文獻報道目前普通病房患者胸腔積液常見病因依次為：

8、結核性胸液，惡性胸液、感染性胸液等。由于危重病患者的特殊性，ICU發(fā)生胸腔積液的原因與普通病房不同，且不同專業(yè)的ICU發(fā)生胸腔積液的性質也不一樣。據(jù)文獻報道，結合我們的經(jīng)驗，綜合ICU發(fā)生胸腔積液的主要疾病及相關因素是：,1、低蛋白血癥,是 ICU患者發(fā)生胸腔積液的最主要原因，主要是危重病人易發(fā)生低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，滲出增加。危重病患者發(fā)生低蛋白血癥的原因是多方面的。①基礎代謝明顯增加，對能量的需求加大，存在營養(yǎng)不足或合

9、成蛋白質的氨基酸原料相對不足。②耗能途徑改變，能量的獲得是靠大量分解蛋白質，而糖、脂肪的利用受到限制。③對外源性營養(yǎng)底物反應差。④腹腔感染病人內毒素吸收，刺激Ｋupffer細胞等產生TNF、IL1、IL6，作用于肝細胞抑制白蛋白mRNA表達，最終導致低白蛋白血癥。⑤感染病人白蛋白的分解增加，且分布明顯異常。⑥毛細血管滲漏綜合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）是一種突發(fā)的、可逆性毛細血管高滲透性綜合癥。

10、血漿迅速從血管滲透到組織間隙，引起迅速出現(xiàn)的進行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴重時可發(fā)生多器官功能衰竭。毛細血管滲漏綜合征是對胸腔積液發(fā)病機制的重要補充。,2、多臟器功能障礙綜合征,MODS是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、病理產科、重癥胰腺炎、等情況下引發(fā)的全身性炎性反應綜合征，繼續(xù)發(fā)展惡化導致二個或以上臟器功能不全的臨床綜合癥。多種臟器功能不全均可發(fā)生胸腔積液，如ARDS時的毛細血管屏障功能受損是ARD

11、S發(fā)生胸腔積液的重要機制,有研究表明ARDS患者的血管外肺水(胸腔積液)可增加到3000-4000ml；低蛋白血癥及毛細血管滲漏綜合癥作為MODS的重要組成部分，可以引起胸腔積液。此外，肝功能障礙時靜水壓增高、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥及抗利尿激素分泌增多等均可引起胸腔積液，且多見于右側；腎功能不全時，液體潴留，靜水壓增高，也可引起胸腔積液。心功能不全時引起胸腔積液。,3、創(chuàng)傷性血胸,綜合ICU 多發(fā)性創(chuàng)傷或復合性外傷患者多見，故創(chuàng)

12、傷引起的血胸多見，血液可有三種不同的來源：一是肺組織出血，因肺動脈的壓力較低而受壓后萎陷肺的循環(huán)血量減小，出血多能自然停止。二是胸壁的肋間動靜脈或胸廓內動靜脈破裂，可能持續(xù)較長時間出血不止，常需手術解決。三是心臟及大血管出血，壓力高而且出血量大，多在短時間內死于失血性休克。另外除創(chuàng)傷外，血胸的發(fā)病原因還可能有：肺梗死、肺及胸膜的腫瘤、胸膜粘連的撕裂、主動脈破裂、開胸手術以及抗凝療法的并發(fā)癥等，也可見于心衰性血胸、類風濕性胸膜炎、病毒性胸

13、膜炎、多發(fā)性骨髓瘤性胸膜炎，結核性胸液及惡性胸液。,4、心力衰竭,危重病患者易發(fā)生心力衰竭，尤其CCU患者發(fā)生率較高，也可以作為MODS的一部分存在。充血性心力衰竭是漏出性胸腔積液最常見病因，心力衰竭時肺、體循環(huán)靜脈淤血，胸膜壁層毛細血管產生的靜水壓超過毛細血管的血漿膠體滲透壓或臟層毛細血管產生的靜水壓接近甚至超過毛細血管的血漿膠體滲透壓，從而促進胸液產生和回吸收受阻，故胸液積聚于胸腔，再加上病人伴有低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓降低及心

14、衰時鈉水潴留，更加重了胸腔積液的發(fā)生。,5、急性胰腺炎及肝膽疾病所致胸液,有報道急性重癥胰腺炎時，胸腔積液的出現(xiàn)率為76.0％（左側）及53.6％（右側），機制是可直接刺激膈胸膜使其滲出增多，重癥胰腺炎時可以合并ARDS或MODS，產生胸腔積液 。肝硬化和門靜脈高壓患者可發(fā)生胸腔積液，也可以和腹水同時發(fā)生。肝硬化患者易發(fā)生胸腔積液主要通過兩種機制:肝臟蛋白合成能力降低導致低白蛋白血癥，更重要的機制是腹水通過膈淋巴管或膈肌上的缺損在腹胸腔

15、壓力梯度的影響下跨膈移動，從而導致急性或慢性胸腔積液的積聚。,6、肺炎,有報道:一半以上感染性肺炎患者合并肺炎旁積液或膿胸,雖然大多數(shù)應用抗生素治療可以吸收,但有部分患者作為肺炎的并發(fā)癥,可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱或呼吸功能惡化。由于胸腔積液的分腔和包裹，可以導致抗生素治療失敗和膿毒癥(sepsis)的復發(fā)。,7、其他原因的胸腔積液,（1）醫(yī)源性胸腔積液（如中心靜脈導管的血管外移動可引起氣胸、血胸、乳糜胸或漏出性胸液,發(fā)生率約<1%）。（2

16、）心臟損傷后綜合征(其特征為心肌或心包損傷后3周開始出現(xiàn)發(fā)熱、胸膜心包炎和肺實質浸潤，常發(fā)生于心肌梗死、心臟手術、胸部鈍傷、經(jīng)皮左室穿刺和起搏器安裝術后,其發(fā)生機制至今不完全清楚,也許是心肌或心包損傷患者同時有病毒性疾病而由自身免疫性損傷引起）。（3）食管硬化劑治療（約有50%的患者在食管硬化劑治療后48～72h出現(xiàn)胸腔積液,一般認為這是由于硬化劑進入食管黏膜外滲后,強烈的炎癥反應引起縱隔和縱隔壁層胸膜的炎癥所致）。（4）嗜酸細胞增多性

17、胸腔積液（定義是胸腔積液中嗜酸細胞增多＞10%，見于氣胸、血胸、肺梗塞及某些藥物時）。,我院綜合ICU366例胸腔積液組的基礎疾病,病 種 例數(shù) 構成比各種外傷 172例 47%病理產科 33例 9%急性胰腺炎 29例

18、 8%臟器破裂修補術后 26例 7%肝膽疾病及術后 22例 6%慢性阻塞性肺病 15例 4%肺部感染 15例 4%中樞神經(jīng)病變 11例 3%頸髓

19、損傷 9例 2%其 他 34例 9%合 計 366例 100%,我院綜合ICU366例胸腔積液的相關因素,相關因素 例數(shù) 比例低蛋白血癥 209

20、 57%多臟器功能障礙綜合癥 176 48%創(chuàng)傷性血胸 54 15%心功能不全 44 12%急性胰腺炎 22 6%肺炎 22 6%肝膽疾病及術后

21、 22 6%結核性和惡性胸腔積液 7 2%結締組織疾病 4 1%,三、危重病胸腔積液對機體的影響,危重病患者合并中等或大量胸腔積液時，可以使機體產生一系列病理生理變化，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響最大，導致和加重呼吸、循環(huán)功能的衰竭，直接影響病人的預后，使患者入住ICU時間延長，費用增加。以下一組數(shù)據(jù)說明胸腔積液對呼

22、吸和循環(huán)功能的影響。,366例危重合并胸腔積液與266例危重無胸腔積液患者在呼吸衰竭發(fā)生率、死亡率的比較,組 別 例數(shù) 呼吸衰竭發(fā)生率 死亡率胸腔積液組 366 72% 38.6%非胸腔積液組 266 53% 10.2% P值 P<0.05 P<0.05,40例危重機

23、械通氣合并胸腔積液患者胸液引流前后動脈血氣的變化,觀測指標　　　引流前　　　　　引流后　　　　P值pH　　　　　7.36±0.14　　　7.36±0.09　?。?.05PaO2(kPa) 　8.12±1.48　　　9.22±3.13　　＜0.01PaO2/FiO2 14.43±4.63 18.87±10.54 ＜0.05PaCO2(kPa)

24、7.25±2.70 5.26±0.91 ＜0.01A-aDO2(mmHg)47.18±11.37 43.67±14.37 ＜0.05SaO2(%) 77.20±12.32 89.35±6.67 ＜0.05,40例危重機械通氣合并胸腔積液患者引流前后血液動力學變化,觀測指標　　　　引流前　　　　　　引流后 P值HR(

25、次/分） 109.85±22.14 98.63±16.54 P<0.01CVP(cmH2O) 5.85±10.99 6.80±1.87 P<0.01MAP(cmH20) 83.43±23.30 91.07±17.83 P<0.05,,胸腔積液對危重病人呼吸影響的機制是多方面的。1、不均勻通氣－危重病人合并胸腔積

26、液常使氣道阻力不均勻、肺順應性改變、從而造成不同程度的肺通氣分布不均勻，比較輕微的可表現(xiàn)為肺小葉、肺段嚴重者甚至可以表現(xiàn)為肺葉性或一側肺無通氣。肺內通氣不均勻、V/Q比例失調，如果這些患者不能充分發(fā)揮內在的調節(jié)機制，就會出現(xiàn)病情加重，甚至發(fā)生呼吸衰竭。2、通氣功能障礙－①大量胸腔積液壓迫肺組織，使肺順應性下降，導致肺擴張受限，肺容積明顯減少，并影響肋間肌的收縮及橫膈下降，出現(xiàn)限制性肺泡通氣不足。②大量胸腔積液可引起氣道阻力增高，造成肺

27、泡通氣不足，亦即阻塞性肺泡通氣不足。3、換氣功能障礙－大量胸腔積液造成肺擴張受限，使得實際參與氣體交換的肺泡減少，即肺內分流，同時大量胸腔積液可造成有效循環(huán)血容量減少，使肺循環(huán)血流不足，導致死腔樣通氣，以上二種情況均可導致通氣血流比例失調，換氣功能障礙。4、彌散功能障礙－胸腔積液及肺水的增加，使呼吸膜面積增厚、有效氣體交換面積減少、肺循環(huán)血量不足等因素皆可致彌散障礙。,,對循環(huán)功能的影響是因為大量胸腔積液時, 機體有效循環(huán)血容量減少

28、,同時胸腔內壓力增加，加之機械通氣使胸腔變?yōu)檎龎?，使正常情況下的胸腔負壓從促進心臟血液回流，變?yōu)榉恋K心臟血液回流，從而使靜脈回心血流減少，心輸出量下降，血壓降低，心率加快，中心靜脈壓及平均動脈壓降低，由表可見，HR、CVP、MAP在引流后較引流前均有明顯改善（分別為P<0.01、P<0.01、P<0.05）,提示大量胸腔積液引流后病人的血流動力學趨于穩(wěn)定。當然危重病人發(fā)生循環(huán)功能障礙的原因是多方面的，如低血容量、靜脈回

29、流障礙、心功能不全、全身性炎癥反應綜合征（SIRS）和藥物因素的影響等。,四、危重病患者胸腔積液的治療,1、基于胸腔積液對危重病呼吸和循環(huán)的影響，因此中等量以上的胸腔積液應當積極治療，治療過程中的主要顧慮是患者常不能配合采取常規(guī)胸腔穿刺所需的坐位，或者對正壓機械通氣的病人擔心穿刺針觸及肺造成氣胸甚至張力性氣胸而危及生命。但實際上以B超協(xié)助穿刺定位，只要胸膜間距離>20mm，胸腔內液體超過3個肋間，患者沒有胸腔穿刺禁忌證(煩躁不安、

30、嚴重缺氧或血流動力學不穩(wěn)定)，那么胸腔穿刺是安全的。,,2、關于胸腔積液時胸腔內置管和引流裝置的理想方式仍有許多問題有待解決。選用的導管粗細應根據(jù)臨床情況而定，如是比較粘稠的液體（如血性、膿性或乳糜性），應選用較粗的閉式引流導管；相反對于稀薄可以自由流動的積液可選用較細的導管。注意理想的引流裝置應該是密封、確保單向（不回流）的。應當注意在不同壓力下引流胸腔積液的流速。同時導管放置的位置一定要適當（這比導管的粗細更重要）。,,,,,,3、

31、至于胸腔閉式引流管何時可以拔出，應根據(jù)引流情況而定，一般認為24小時胸腔積液引流量≤50ml或膿液≤10ml時可以拔除引流管。,,4、創(chuàng)傷性血胸病人，若初次引流排血量＞2000ml，或第一小時排血量＞500ml，或每小時排血量＞200ml，持續(xù)2～3小時以上，或每小時血量＞100ml，持續(xù)4～5小時以上均提示有活動性出血，應立即開胸探查。,總結,1　危重病患者胸腔積液的發(fā)生率較高，對呼吸和循環(huán)功能有明顯的影響，合并胸腔積液較無胸腔積液的