靶控輸注丙泊酚用于危重病患者的臨床研究.pdf

1、目的：由于疾病本身、麻醉手術(shù)影響、ICU的治療環(huán)境、危重病人的治療措施(如機(jī)械通氣、血液透析、氣管插管等)以及病人的心理因素等多種原因，均會(huì)進(jìn)一步加重危重病人已經(jīng)存在的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，影響機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌功能、免疫功能等，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、高代謝狀態(tài)、切口愈合延遲、血液高凝狀態(tài)以及免疫功能抑制等情況，甚至對(duì)病人的心理產(chǎn)生負(fù)面作用，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此對(duì)危重病人的鎮(zhèn)靜赿來赿受到人們的關(guān)注。特別是機(jī)械通氣的病人常需要鎮(zhèn)靜

2、，通過鎮(zhèn)靜的治療可以提高病人對(duì)氣管內(nèi)插管和有創(chuàng)性診斷技術(shù)過程的耐受，還可以減少血流動(dòng)力學(xué)變化及抗焦慮作用。丙泊酚與苯二氮卓類一樣，是通過GABA受體產(chǎn)生中樞抑制作用的，但其不像咪唑安定那樣產(chǎn)生遺忘作用。丙泊酚的清除時(shí)間比咪唑安定快3～5倍，但其分布容積比后者大得多，早期的研究表明，丙泊酚無論單次注射或短時(shí)間持續(xù)輸注均能很快從中央室清除。存在肝臟或腎臟疾患的病人中，丙泊酚的清除率和藥代動(dòng)力學(xué)并不明顯改變，長時(shí)間大劑量用藥后恢復(fù)迅速平穩(wěn)，因

3、其這些特點(diǎn)，近幾年在ICU危重病人的鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用日趨普遍。丙泊酚靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)目前常使用于麻醉的誘導(dǎo)和維持中，并取得很好的效果。靶控輸注，又稱為目標(biāo)濃度輸注，是藥代動(dòng)力學(xué)理論和計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合研制出來的一種靜脈給藥方法，是應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理，通過計(jì)算機(jī)的幫助直接控制目標(biāo)(血漿或效應(yīng)部位)濃度從而控制鎮(zhèn)靜深度，并可以根據(jù)臨床需要隨時(shí)調(diào)整的給藥系統(tǒng)。利用TCI可以迅速

4、達(dá)到靶濃度，節(jié)省誘導(dǎo)的時(shí)間。可根據(jù)臨床所需和病人對(duì)藥物的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整靶部位濃度，以適應(yīng)不同治療操作的需要，使鎮(zhèn)靜過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度的過度改變而引起的循環(huán)和呼吸的波動(dòng)?？梢酝ㄟ^計(jì)算機(jī)的計(jì)算預(yù)測病人清醒的時(shí)間，指導(dǎo)麻醉停藥時(shí)機(jī)。使用方便，操作簡單，不用再計(jì)算藥物劑量，用藥方案由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算并執(zhí)行。節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用。采用靶控輸注鎮(zhèn)靜替代全憑醫(yī)生控制的給藥方法已成為近年來麻醉的誘導(dǎo)和維持中的發(fā)展趨勢。而丙泊酚靶控輸注是否適用

5、于ICU危重病人的鎮(zhèn)靜治療，至今為止，相關(guān)報(bào)道很少。為此，本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施靶控輸注丙泊酚(濃度為10mg·ml-1，內(nèi)嵌Marsh模型的fm Intensive輸液系統(tǒng)，德國貝朗公司)，分析靶濃度與實(shí)測濃度的差值，評(píng)價(jià)TCI系統(tǒng)的性能，并觀察丙泊酚靶控輸注對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法：采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照原則。于2006年1月-2006年5月，連續(xù)選擇42-80歲、需連續(xù)機(jī)械通氣(>48h)患者20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：

6、入ICU前存在意識(shí)障礙，患有嚴(yán)重心腦血管疾病，血管條件差所致的采血困難者。入ICU次日起，停用所有鎮(zhèn)靜劑，24小時(shí)后(所有患者均已完全清醒)應(yīng)用丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)，靶濃度以0.3μg·ml<'-1>開始，待效應(yīng)室濃度達(dá)到靶濃度時(shí)，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜水平調(diào)整靶濃度，每次調(diào)整0.1μg·ml<'-1>，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Ramsay3-4級(jí)，當(dāng)達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)后維持此靶濃度，持續(xù)10小時(shí)，其間采集血樣，并于TCI開始前及應(yīng)用過程中連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(M=BP

7、)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)及心率(HR)。 結(jié)果：1 丙泊酚輸注中，實(shí)測濃度和預(yù)測濃度呈顯著直線相關(guān)，實(shí)測濃度小于預(yù)測濃度(r=0.65 P<0.01)，PE的中位數(shù)為-15.0％，absPE的中位數(shù)為23.3％，CE的中位數(shù)為-1.8％，absCE的中位數(shù)為19.85，均在臨床應(yīng)用可接受范圍內(nèi)。 2 在系統(tǒng)超射誘導(dǎo)后，平均動(dòng)脈壓(MBP)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(