危重病患者的感染

1、危重病患者的感染,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科 李曉松,目 錄,概述,危重病人的感染因素,感染的病理生理,危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,危重病人感染的治療,常見危重病人的幾種感染,課后思考題,病例分析,患者，男，66歲。急腹癥剖腹探查。術(shù)中見直腸與乙狀結(jié)腸交接部腫瘤破潰入腹腔，腹腔內(nèi)可見糞便及膿液。行腫瘤切除、腹腔清洗、腸吻合術(shù)。術(shù)中及術(shù)后患者持續(xù)低血壓，需升壓藥物支持。術(shù)后患者出現(xiàn)MODS。試分析引發(fā)患者

2、MODS的原因？,概 述,感染，多年來一直是影響疾病的治愈率和病人生存率的主要因素。感染給危重病人帶來的后果通常是嚴(yán)重的，甚至是致命性的。醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率大約為6%～17%，在危重病人中發(fā)生率可達25%以上，而且近年來呈上升趨勢。,ICU內(nèi)危重病患者的生存期大大延長的同時，感染卻成了降低死亡率的瓶頸。感染和膿毒癥不僅是多器官功能障礙綜合癥(MODS)的主要原因，而且還是危重病患者后期死亡的主要的直接原因。 迄今為止

3、，抗菌藥物仍然是治療感染癥的主要手段之一，而合理的抗菌藥物治療的前提是了解危重病患者感染的特點和抗菌藥物的作用。,感染分類,一、社區(qū)獲得性感染：  由來自醫(yī)院外或稱之為社區(qū)的致病微生物(PPM)引起的感染。 二、醫(yī)院獲得性感染（院內(nèi)感染）： 是指病人在住院期間獲得的感染，入院時既不存在也不處于潛伏期。醫(yī)院獲得性感染通常發(fā)生在入院后48～72小時之后，發(fā)生率可達２０％。 革蘭氏陰性細(xì)菌是主要致病菌。,第一節(jié)

4、 危重病人的感染因素,一、患者因素： 基礎(chǔ)疾病不僅可以降低整個機體對感染侵襲的抵御能力，而且也可能在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件，為PPM的侵入開放門戶，成為醫(yī)院獲得性感染的基礎(chǔ)。二、醫(yī)源性因素： 各種診療措施（操作、藥物等）三、環(huán)境因素： 診所環(huán)境、患者來源、滯留時間 在ICU住院3～4天的危重病人受感染的可能性比僅住院1～2天的病人高三倍,危重病人感染的流行病學(xué),㈠發(fā)病率 在綜合性ICU的危重病

5、人中，感染患者約占30～40％，其中原發(fā)病為感染性疾病者約15～20％，醫(yī)院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率為20～30％。在實施人工氣道或機械通氣的危重病人中，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)病率顯著升高，有報道其發(fā)病率高達25.7％。機械通氣患者下呼吸道感染發(fā)生率可達50％以上。,㈡?zhèn)魅驹?就交叉感染而言，傳染性患者、病人和工作人員中的帶菌者及貯存于宿主機體以外的病原微生物是ICU內(nèi)感染的三大傳染源，但是，宿主體內(nèi)微生態(tài)失衡導(dǎo)致菌群失調(diào)、定位

6、轉(zhuǎn)移和自身感染可能較交叉感染更為常見，因此，危重病患者自身可能就是傳染源。,㈢ 傳播途徑 分空氣傳播和接觸傳播兩大途徑，空氣傳播一般不占重要地位，而通過護士或醫(yī)生的手的接觸傳播極為重要。危重病人常用的通氣機、霧化吸入器、透析器、各種導(dǎo)管等現(xiàn)代診療器材，也明顯地增加了感染傳播的機會。接受人工氣道和通氣機治療的患者醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率是其他患者的7～21倍。,㈣ 感染途徑： 機體抵抗力不單指特異性的和非

7、特異性的體液和細(xì)胞免疫，而是指包括生理屏障、生理反射和正常菌群等防御機制在內(nèi)的全面的防御體系。 呼吸系、胃腸道、泌尿系和皮膚是最常見的四個感染途徑。（五）好發(fā)部位： 肺部感染、手術(shù)傷口感染、血行性感染、尿路感染,第二節(jié) 感染的病理生理,危重病人感染發(fā)生后，若得不到有效控制，細(xì)菌進一步大量繁殖并進入血流擴散，加重感染。研究表明，重癥感染能活化細(xì)胞內(nèi)多通道信號傳導(dǎo)，從而引起細(xì)胞應(yīng)激、代謝紊亂和細(xì)胞凋亡等多

8、種生物學(xué)效應(yīng)。重癥感染時機體產(chǎn)生一系列炎性細(xì)胞因子，其中包括促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子，參與全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，影響細(xì)胞正常代謝和急性損傷，最終發(fā)展為多器官功能不全甚至衰竭,嚴(yán)重感染患者容易發(fā)生低血壓。由于血管內(nèi)容量減少、微循環(huán)分布不均、血管平滑肌功能衰竭（血管擴張性休克）、心肌功能抑制等因素的綜合，感染性休克成為嚴(yán)重感染的突出臨床表現(xiàn)。全身性靜脈容量血管擴張（以內(nèi)臟血管床為主，不包括骨骼?。?、靜脈血液瘀滯，使有效循環(huán)量減少。微循環(huán)通透性

9、普遍增加，使大量血管內(nèi)容量向血管外轉(zhuǎn)移。此外，胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉）、胃腸道攝入不足等，進一步加重低血容量,一、致病微生物：⒈細(xì)菌最常見，且感染呈多源性，以散發(fā)為特征。以革蘭陰性細(xì)菌多見，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和不動桿菌屬為主。革蘭氏陽性菌在ICU獲得性感染中的比例在逐步增加，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌。⒉耐藥菌和二重感染多見 ⒊真菌感染呈上升趨勢，以白色念珠菌、曲霉菌最常見。⒋病毒、原蟲（

10、如卡氏肺孢子蟲）與其他病原微生物感染⒌某些特殊感染：人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、結(jié)核菌感染,二、院內(nèi)感染的分類： 1、外源性（交叉感染）： 可發(fā)生在病人住院期間任何階段，發(fā)生率可達２０％。 2、內(nèi)源性（自身感染）： 當(dāng)患者因各種原因自身抵抗力降低時，對本身固有的細(xì)菌感染性增加而發(fā)生感染。內(nèi)源性感染成為危重病患者主要的感染原因。 三、患者的身體狀況和微生物的毒性因素決定了局部或全身炎癥

11、炎癥反應(yīng)的程度,第三節(jié) 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,一、危重病人感染的臨床特點： ㈠起病隱匿 ㈡發(fā)展迅速 ㈢癥狀多樣 ㈣局部表現(xiàn)不典型 ㈤與危重病本身難鑒別,二、診斷：,病史易感因素全身表現(xiàn)：發(fā)熱、血生化分析局部表現(xiàn)體檢、X線、CT、MRI標(biāo)本采集藥物敏感試驗,第四節(jié) 危重病人感染的治療,決不能僅僅依賴抗菌藥物，而應(yīng)該采用綜合性措施?？垢腥局委熑瓌t： 1、病原學(xué)治療

12、---------消除致病菌 2、病理生理學(xué)治療---阻斷使疾病進展的惡性循環(huán) 3、對癥治療-----------爭取足夠的時間已利痊愈,預(yù)防,不同種類感染防治原則有所不同： 外源性感染的預(yù)防—應(yīng)首先注重高標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生條件，嚴(yán)格的消毒或無菌措施，并對病人進行適當(dāng)隔離，以防止醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ的侵入。如感染已發(fā)生則可全身性應(yīng)用針對性抗 生素。,內(nèi)源性感染的預(yù)防 —要點是早期應(yīng)用全身性抗生素

13、 —應(yīng)注重病人在住院期間的衛(wèi)生條件及消毒隔離措施。,一、早期徹底清除感染灶： 手術(shù)清除、充分引流、撤除已經(jīng)感染的導(dǎo)管 二、支持療法：三、抗生素治療： 1、早用藥 2、強效、廣譜、足量 3、根據(jù)培養(yǎng)和藥敏用藥 4、聯(lián)合用藥 5、避免耐藥 6、合理應(yīng)用抗生素,時間依賴性抗生素：青霉素、頭孢拉啶。 加大劑量，延長給藥間隔的用藥方式是錯誤

14、的。濃度依賴性抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類。,第五節(jié) 常見危重病人的 幾種感染,一、膿毒癥（Sepsis）： 實質(zhì)是嚴(yán)重感染引起的SIRS（systemic inflammatory response syndrome --全身性炎癥反應(yīng)綜合征 ），其臨床表現(xiàn)與SIRS基本一致，主要是以循環(huán)高排低阻和高分解代謝為特點的臨床征候群。,主要病原以革蘭陽性細(xì)菌為主，抗菌藥物治療一

15、般采用聯(lián)合用藥，劑量選擇中至大量，所選藥物宜易進入作為敗血癥誘因的原發(fā)感染部位。,膿毒癥,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（重癥可無）、白細(xì)胞升高（重癥可無）、高代謝、組織灌流不足、PLT下降而無DIC征象、低血壓、呼吸窘迫診斷：病史、發(fā)熱、畏寒、低血壓等臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)陽性治療：查找感染源、去除感染灶是治療的關(guān)鍵、抗生素治療、生命功能支持,二、肺部感染：,主要與機械通氣有關(guān)，是ICU病人死亡的常見原因。綜合性ICU內(nèi)凡經(jīng)氣管插管或氣管造口行機械通氣

16、者，下呼吸道感染發(fā)生率超過50%，持續(xù)通氣1周以上，則感染率接近100%。機械通氣并發(fā)下呼吸道感染時，臨床癥狀不甚典型，主要表現(xiàn)是痰量增加，呈膿性，胸部X線表現(xiàn)也不典型，以兩肺分布的支氣管肺炎改變多見。,病原微生物多為對抗菌藥物呈多重耐藥的革蘭陰性桿菌，多為多種細(xì)菌混合感染，即使為常見細(xì)菌，其藥敏情況也復(fù)雜多變，因此，病原學(xué)檢查顯得十分重要。,三、腹部感染：,主要指各種原因引起的急性化膿性腹膜炎。腹腔感染一般需手術(shù)處理，圍手術(shù)期輔以抗菌

17、藥物治療。腹腔感染的病原菌主要是大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬和脆弱擬桿菌等厭氧菌?？咕幬镏委熤饕鞘中g(shù)前后的靜脈給藥，術(shù)中腹腔沖洗效果甚微?？咕幬锟偟脑瓌t是選用主要針對革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物加抗厭氧菌的藥物。,重癥急性胰腺炎： 其感染性并發(fā)癥已成為死亡和后續(xù)并發(fā)癥（如休克、敗血癥、MODS）的主要原因，重癥壞死性胰腺炎感染發(fā)生率達40～70％，80％的死亡可歸因于感染，病死率10~15%，預(yù)防和治療

18、感染是降低死亡率的關(guān)鍵之一。胰腺感染的病原菌主要是腸道菌，最常見的是大腸埃希菌，革蘭陽性菌、厭氧菌和真菌也逐漸增多。感染多發(fā)生在胰腺炎發(fā)病后1～4周，此間使用抗菌藥物對預(yù)防感染有重要意義。藥物選擇尚應(yīng)考慮血－胰屏障的影響。,四、尿路感染： 80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，導(dǎo)尿管留置72小時以上，尿路感染發(fā)生率可高達90％以上。常表現(xiàn)為無癥狀性菌尿，也可進一步發(fā)展成為腎盂腎炎和敗血癥。病原體：革蘭陰性桿菌多見，真菌發(fā)生率高治