常見危重病的觀察、護理診斷、搶救流程

1、常見病的觀察和搶救,,呼吸衰竭,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭是呼吸生理研究的重要部分，是呼吸系統(tǒng)疾病死亡的重要原因,診斷,1、呼吸困難，出現(xiàn)紫紺及三凹征。　　2、呼吸節(jié)律、幅度、或周期的異常?！　?、意識障礙，如遲鈍、嗜

2、睡、躁動、抽 搐、昏迷等?！　?、其它：血壓升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，結(jié)膜充血，高凝狀態(tài)，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等。,觀察要點,1.神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。　　2.有無肺性腦病癥狀及休克。　　3.尿量及糞便顏色，有無上消化道出血?！　?.各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）?！　?.動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。,搶救程序,,急救措施,,診斷,急性呼吸衰竭,,呼吸困難、紫紺、煩躁。Ⅰ型

3、呼吸困難Pao2〈60mmHgⅡ型呼吸困難PaO2〈60mmHgPacO2＞ 50mmHg,,,,,急救措施,,●保護呼吸道通暢（霧化、吸痰、給氧）●建立靜脈通道，根據(jù)病情控制速度。●心電監(jiān)測：PacO2●準備插管或呼吸機采集血、痰標本，送檢●記號重護記錄、記出入量,,,護理與監(jiān)護,,,,,,,,●保護呼吸道通暢（霧化、吸痰、給氧）●建立靜脈通道， 根據(jù)病情控制速度?！裥碾姳O(jiān)測：PacO2

4、●準備插管或呼吸機采集血痰標本送檢●記錄重護記錄、記出入量,,,,呼吸困難、紫紺、煩躁。Ⅰ型呼吸困難Pao2〈60mmHgⅡ型呼吸困難PaO2﹤60mmHgPacO2﹥50mmHg,,●保護呼吸道通暢（霧化、吸痰、給氧）●糾正缺氧、二氧化碳儲留●合理吸氧●呼吸興奮劑●必要時插管、呼吸機●糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂●肺性腦病時給予鎮(zhèn)靜劑●控制感染、給抗菌素●預(yù)防及處理并發(fā)癥,消化道出血,上消化道出血是指屈氏

5、韌帶以上的消化道出血，大多為中等動脈出血，不易自止，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時處理可危及生命。,診斷,一、失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈

6、厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上?！　《?、脈搏當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。三、急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33

7、kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。,觀察要點,1、血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小；2、脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢；3、體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，

8、若體溫≥38.5 ℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。 　　4、 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。 　　5、 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。 　　6、觀察神

9、志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。 　　7、觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。,搶救程序,,立即令病人取枕平臥，下肢略抬高。頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。防止誤吸。必要時用吸引器吸出氣

10、道內(nèi)血液、分泌物,,通知醫(yī)生,,建立靜脈通道，補充血容量。兩路輸液。開始宜快，避免肺水腫。垂體后葉素要慢,,準備各種搶救器材配合醫(yī)生搶救。嚴密觀察生命體征、嘔血、便血、尿量,休克,休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克不但在戰(zhàn)場上，同時也是內(nèi)外婦兒科常見的急性危重病癥。,診斷,早期診斷：　?、傺獕荷叨}壓差減少②心率增快③口渴④皮膚

11、潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）確定診斷：存在下列征象時，則可肯定休克診斷。　?。ㄒ唬┦湛s壓＜10．7kpa（80mmHg）,脈壓＜2．7kpa(20mmHg)?！　。ǘ┯薪M織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；　　（三）尿量明顯減少（＜25ml／每小時）；　?。ㄋ模┏霈F(xiàn) 代謝性酸中毒,觀察要點,1、意識和表情，反映腦組織灌流的情況；2、皮膚色澤、

12、溫度和濕度，反映體表灌流情況。3、尿量：反映腎臟和其他組織灌流情況。4、血壓及脈壓差。5、脈搏：休克時脈率加快。脈快而細弱表示休克加重。6、呼吸：呼吸增速、變淺、不規(guī)則，>30次/分或<8次/分表示病情加重。,搶救流程,,收縮壓：﹤90mmHg、脈壓差﹤30mmHg脈率﹥100次每分、尿量每日﹤400ml,,,,,,,,休克,,,,,,頭與雙下肢抬高20度,頭與雙下肢抬高20度,,開放氣道。必要時插管暢通

13、鼻道，雙鼻道吸o2,,建立靜脈通道必要時兩路輸液。緊急配血,,監(jiān)護生命體征,,尿管、保暖、鎮(zhèn)靜,,,促進靜脈回流,,大流量吸o2spo2﹥95%,,快速輸注等滲晶體（林格、NS）20—40ml／kg及膠體（低佑、羥基淀粉）100—200ml—5—10min適當擴容后再給升壓藥,,,低血壓、脈壓下降。呼吸早期增快，晚期衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫痰。神智不同程度改變,,記錄每小時出入量、少尿。測中心靜脈西地泮5

14、-10m g,,積極觀察病情變化及配合醫(yī)生搶救,昏迷,昏迷是意識障礙最為嚴重的階段，為高級神經(jīng)活動的高度抑制。按其程度可分為：　?、?淺昏迷：意識大部分喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強烈的刺激有反應(yīng)，病人各種反射存在，有大小便失禁?！　、?深昏迷：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應(yīng)，各種反射消失，全身肌肉松馳。,觀察要點,1、生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2、評估格拉斯哥意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷深度。3、呼吸

15、道是否通暢，水、電解質(zhì)是否平衡，記錄出入量，為診斷作依據(jù)。4、注意糞便，有無潛血。5、觀察有無并發(fā)癥。6、藥物治療效果。,搶救流程,,,昏迷,,,,,,氧療,建立靜脈通道,,,,尋找誘因,,,,注意氣道通暢,,監(jiān)測生命體征,,,體位排痰吸痰,,明確病因診斷,,治療原發(fā)病，預(yù)防并發(fā)癥,,,,中樞神經(jīng)監(jiān)測,,,循環(huán)監(jiān)測,,呼吸監(jiān)測,,,,,意識、瞳孔、肌力、反射,,心率、血壓、心律的變化生化、血糖、外周現(xiàn)象,,,,Spo2呼吸

16、頻率，呼吸強弱、節(jié)律動脈血氣分析,,,,輸液反應(yīng),輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達41~42℃。可伴惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生的早晚，視致熱源進入機體內(nèi)的量、致熱源的性質(zhì)及患者的個體耐受性而異。,觀察

17、要點,1、體溫、脈搏、血壓及尿量變化。2、意識與表情，皮膚色澤及肢體溫度變化，尤其是前24 h應(yīng)30 min觀察1次。3、凡發(fā)生輸液反應(yīng)后按一般輸液反應(yīng)處理無效者，有下列情況應(yīng)考慮到本病可能：（1）所輸液體有明顯外觀異常；（2）輸液器具不符合無菌要求者；（3）所輸液體不是在專門的輸液治療室配制；（4）不同藥物之間配伍有禁忌。一旦出現(xiàn)皮疹，低血壓暈厥及多系統(tǒng)臟器功能障礙等表現(xiàn)應(yīng)及時報告，有利于及時確診。,搶救流程,,停止輸液,,,,,

18、更換液體和輸液管,,報告醫(yī)師和護士長,,就地搶救,更換液體和輸液管,停止輸液,,,,,,,寒戰(zhàn)、高熱,空氣栓塞,,過敏性休克,,,,,,急性肺水腫,,,保暖、給氧、觀察生命體征。按高熱常規(guī)護理。作血培養(yǎng)。,,頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進入右心室 。由于心臟跳動，空氣碎成粉末，分次小量進入肺動脈。純氧吸入、適當給安定,,輸液器和藥封存、送檢。必要時細菌培養(yǎng)，藥物過敏的應(yīng)急預(yù)案,,頭低足高左側(cè)臥位。給氧，必要時心肺復(fù)蘇