國(guó)家登革熱診療指南版培訓(xùn)2014

1、PPT由質(zhì)管辦 陳明軍 康可上 提供,登革病毒屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。,本病的潛伏期為3-15天，一般5-8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、重癥及非重癥的

2、臨床表現(xiàn)。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。 多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。,急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃。部分病例雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹：第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及”皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試

3、驗(yàn)陽(yáng)性等。,部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開始。 常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降。,部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DI

4、C。少數(shù)無明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。,部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時(shí)處理，可發(fā)生重要器官損害。可出現(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等。,極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。WBC計(jì)數(shù)開始上升，P

5、LT計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,,,,,,40,發(fā)病天數(shù),體溫,,臨床表現(xiàn),,,,出血,,休克,,器官損害,血漿滲漏,實(shí)驗(yàn)室檢查,,白細(xì)胞,血小板,,紅細(xì)胞壓積,血清學(xué)和病毒學(xué),,,IgM/IgG,病毒血癥期,,發(fā)熱期,極期,恢復(fù)期,,病程,,,,38,,36,,熱退期,雙峰熱,,有預(yù)警征,,,無預(yù)警征,有預(yù)警征,

6、,1.嚴(yán)重血漿滲漏2.嚴(yán)重出血3.嚴(yán)重器官損害,,,,疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住/旅行發(fā)熱且滿足2個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)：1.惡心、嘔吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂試驗(yàn)陽(yáng)性5.白細(xì)胞減少6.預(yù)警征中任何一個(gè) 實(shí)驗(yàn)室確診登革熱,,,預(yù)警征1.嚴(yán)重腹痛2.持續(xù)嘔吐3.臨床液體積聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝腫大超過2cm7. HCT增加8. 血小板顯著下降,,,1.嚴(yán)重血漿滲漏 休克（DSS）

7、 伴呼吸困難的液體積聚2. 嚴(yán)重出血 通過臨床醫(yī)生評(píng)估3.嚴(yán)重器官損害 AST/ALT≥1000U/L 意識(shí)障礙、腎衰等,,,,,,登革熱±預(yù)警征,重癥登革熱,,登革熱±預(yù)警征的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.,1. 65歲以上老人； 2. 伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化

8、性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者； 3.二次感染患者； 4. 肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者； 5. 孕婦或嬰幼兒等。,退熱后病情惡化；嚴(yán)重腹部疼痛；持續(xù)嘔吐；四肢濕冷；昏睡或易怒/煩躁不安；明顯出血傾向；肝腫大>2cm；少尿等,血小板快速下降（小于50×109/L）；紅細(xì)胞比容升高（HCT＞20%）；,中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過量；電解質(zhì)及酸堿失衡；精神異

9、常；急性血管內(nèi)溶血等。,1.血常規(guī)：WBC減少，早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴(yán)重者HGB下降。2. 尿常規(guī)：可見蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.血生化：ALT/ AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能：可見纖維蛋白原減少，PT及APTT時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。,可采集急性

10、期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)院應(yīng)盡快檢測(cè)，或送CDC檢測(cè)。 急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原（NS1）檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)Ig M/IgG 抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。,初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個(gè)月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持?jǐn)?shù)年。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法

11、檢測(cè)的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷。,CT或胸片可發(fā)現(xiàn)胸水或心包積液 ，部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥病例的B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，腹腔積液、盆腔積液。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史； 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查 ：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷,疑似診斷：有流行病學(xué)史，典型癥狀

12、及體征，WBC或PLT減少等。臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷+ 急性期NS1 /病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。,與基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；腦病表現(xiàn)的病例與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，與血液系統(tǒng)疾病鑒別。,第一步 綜合評(píng)估: 1.病史，

13、包括癥狀、流行病學(xué)、過去史和家族史 2.體格檢查，包括全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估 3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查 第二步 診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估: 第三步 處理: 1. 傳染病疫情報(bào)告 2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B 住院治療C 緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診,尚無特效治療藥物及疫苗。主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。重癥登革熱的早

14、期識(shí)別和及時(shí)救治 是降低病死率的關(guān)鍵。并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療,1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板， 紅細(xì)胞壓積等；,1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。 門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無改

15、善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。,補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注。可給于平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/小時(shí)的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。補(bǔ)液時(shí)間為24~48小時(shí)。,出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄局部止血。 胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診療；嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)

16、胞；嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。,在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。 補(bǔ)液過量時(shí)應(yīng)及時(shí)停止補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用速尿等治療。合并感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素。頑固性休克或重要臟器衰竭轉(zhuǎn)ICU治療。,登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)病例可因重要臟器功能衰竭死亡。,1. 解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)： 病程超