國家登革熱診療指南

1、--國家登革熱診療指南培訓,,病原學及流行病學,登革病毒屬黃病毒科，共有4個血清學，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免疫，對異性病毒感染不能有效保護，若再次感染異性或多個不同血清型病毒，機體發(fā)生ADE等免疫反應，導致嚴重表現。流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。,登革病毒屬黃病毒科，共有4個血清型，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。

2、傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免疫，對異性病毒感染不能有效保護，若再次感染異性或多個不同血清型病毒，機體發(fā)生ADE等免疫反應，導致嚴重表現。流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。,2 登革熱媒介的種類,在國外已證明為登革熱媒介的蚊類：埃及伊蚊、白紋伊蚊、盾紋伊蚊、中斑伊蚊等等； 另有7種伊蚊被視為可疑媒介：奧巴伊蚊、科克伊蚊、哈氏伊蚊、偽盾伊蚊、羅圖馬伊蚊、湯加伊蚊、

3、白雪伊蚊。 埃及伊蚊和白紋伊蚊是主要的登革熱媒介。,頭號主犯—白紋伊蚊,花腳蚊、花斑蚊,雌性,腳有黑白相間斑紋,胸部背面有一條白線,犯案場所：室內外植物及陰涼處犯案時間：上午9-10點及下午4-5點,二號主犯—埃及伊蚊,雌性,腳有黑白相間斑紋,背面有兩條彎曲白線,犯案場所：室內外植物及陰涼處犯案時間：上午9-10點及下午4-5點,登革熱典型癥狀,突發(fā)高熱,頭、眼、關節(jié)痛,皮疹出血,惡心嘔吐,乏力,實驗室檢測:白

4、細胞減少、血小板降低,6,皮 疹,初期為多形性皮疹,病程3-6天出現。1周后轉為出血性皮疹。特征性皮疹：典型的斑疹或斑丘疹發(fā)生融合，中間有少量正常皮膚，稱為皮島。,出 血,約25-50 %病例有不同程度出血傾向；束臂實驗陽性；常見：牙齦鼻腔出血、結膜出血、皮下出血；少見：嘔血或黑便、咯血、血尿、陰道出血、腹腔或胸腔出血等；致死：顱內出血；重癥病例死亡風險大。,束臂試驗 前臂屈側肘彎下4cm處，畫一個直徑5c

5、m的圓圈先測量血壓，然后測束帶壓保持在收縮壓和舒張壓之間8min，待皮膚顏色恢復正常，計數圓圈內新的出血點數目，超過10個為陽性。,束臂試驗,臨床表現,本病的潛伏期為3-15天，一般5-8天。登革病毒感染可表現為無癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現。是一種全身性疾病，臨床表現復雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復期。 多數為普通登革熱，少數發(fā)展為重癥登革熱，個別僅有發(fā)熱期和恢復期。,急性發(fā)熱期,急性起病，首發(fā)高熱，24h內可

6、達40℃。部分病例雙峰熱型。發(fā)熱時伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹：第3～6天出現充血性皮疹、針尖樣出血點及”皮島”樣表現等。出血傾向：皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。,極期表現,部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預警指征

7、的發(fā)生標志著極期的開始。 常伴有進行性WBC減少和PLT快速下降。,血漿滲漏及嚴重出血表現,部分出現血漿滲出表現，如球結膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴重程度血漿滲出嚴重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。少數無明顯血漿滲出，但出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等。,嚴重器官損傷表現,部分病例尤其是老人伴基礎疾

8、病患者，如發(fā)生休克未及時處理，可發(fā)生重要器官損害。可出現腦病表現（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等。,恢復期表現,極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。WBC計數開始上升，PLT計數逐漸恢復。,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7

9、 8 9 10,,,,,,,,40,發(fā)病天數,體溫,,臨床表現,,,,出血,,休克,,器官損害,血漿滲漏,實驗室檢查,,白細胞,血小板,,紅細胞壓積,血清學和病毒學,,,IgM/IgG,病毒血癥期,,發(fā)熱期,極期,恢復期,,病程,,,,38,,36,,熱退期,雙峰熱,,WHO登革熱嚴重性分類,有預警征,,,無預警征,有預警征,,1.嚴重血漿滲漏2.嚴重出血3.嚴重器官損害,,,,疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住/旅行

10、發(fā)熱且滿足2個如下標準：1.惡心、嘔吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂試驗陽性5.白細胞減少6.預警征中任何一個 實驗室確診登革熱,,,預警征1.嚴重腹痛2.持續(xù)嘔吐3.臨床液體積聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝腫大超過2cm7. HCT增加8. 血小板顯著下降,,,1.嚴重血漿滲漏 休克（DSS） 伴呼吸困難的液體積聚2. 嚴重出血 通過臨床醫(yī)生評估3.嚴重器官損害 AST

11、/ALT≥1000U/L 意識障礙、腎衰等,,,,,,登革熱±預警征,重癥登革熱,,登革熱±預警征的診斷標準,,,重癥登革熱的診斷標準,WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.,重癥登革熱的高危人群,1. 65歲以上老人； 2. 伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者； 3.二次感染患者

12、； 4. 肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者； 5. 孕婦或嬰幼兒等。,重癥病例的臨床預警指征,退熱后病情惡化；嚴重腹部疼痛；持續(xù)嘔吐；四肢濕冷；昏睡或易怒/煩躁不安；明顯出血傾向；肝腫大>2cm；少尿等,重癥實驗室預警指征,血小板快速下降（小于50×109/L）；紅細胞比容升高（HCT＞20%）；,常見并發(fā)癥,中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過量；電解質及酸堿失衡；精神異常；急性血管內溶

13、血等。,實驗室檢查,1.血常規(guī)：WBC減少，早期開始下降，第4～5天降至最低點，以中粒細胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴重者HGB下降。2. 尿常規(guī)：可見蛋白、紅細胞、管型等。3.血生化：ALT/ AST升高常發(fā)生極期或恢復期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能：可見纖維蛋白原減少，PT及APTT時間延長，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。,病原學及血清學檢

14、測,可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)院應盡快檢測，或送CDC檢測。 急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原（NS1）檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。ELISA及金標法檢測Ig M/IgG 抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。,初次及二次感染判別,初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達高峰，可維持2~3個月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持數年。發(fā)病1周內，在患者檢出高水平的Ig

15、G抗體提示二次感染；也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG比值進行綜合判斷。,影像學檢查,CT或胸片可發(fā)現胸水或心包積液 ，部分病例有間質性肺炎表現。B超可見肝脾腫大，重癥病例的B超可發(fā)現膽囊壁一過性增厚，腹腔積液、盆腔積液。CT和MRI可發(fā)現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。,登革熱并腦出血 MRI可見左側頂葉及顳葉多發(fā)出血灶,彩色B超檢查結果,發(fā)病第5天,發(fā)病第13天,診 斷,流行病學資料：疫區(qū)，蚊叮咬史； 臨床表現：發(fā)熱

16、，疼痛，皮疹，出血等；實驗室檢查 ：白細胞及血小板減少；病原學檢測陽性：IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷,診斷分類,疑似診斷：有流行病學史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽性。實驗室確診：疑似或臨床診斷+ 急性期NS1 /病毒核酸檢測陽性或恢復期IgM抗體４倍以上升高等。,重癥登革熱診斷標準,一、 符合典型登革熱的癥狀、體征二、 有下列表現之一者： １．嚴重出血：皮下

17、血腫、嘔血、黑便、陰道出血、 咯血、肉眼血尿、顱內出血； ２．嚴重血漿滲漏：休克； ３．重要臟器損傷或衰竭： ALT/ AST＞1000IU/L、 ARDS、急性心衰、急性腎衰、腦病等）。,老年登革熱特點,1. 其臨床癥狀與年輕人類似，發(fā)熱、皮疹、肝臟腫大、皮膚出血、腹痛等少見，而胃腸道出血、血尿、心肌炎、急性腎衰竭的發(fā)病率高。2.導致重癥登革熱及死亡的危險因素：較年輕患者有更高的血漿滲漏發(fā)生率及病死率；約有

18、10%的老年患者無合并發(fā)熱；急性腎功能衰竭的高；老年患者補液、復蘇期間應同時考慮其與衰老相關的心肺功能下降。此時易并發(fā)充血性心力衰竭及急性肺水腫等，嚴密觀察及調整液體輸注量可明顯降低此類并發(fā)癥發(fā)生。,鑒別診斷,與基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；腦病表現的病例與其它中樞神經系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，與血液系統(tǒng)疾病鑒別。

19、,登革熱的臨床處理方案,第一步 綜合評估: 1.病史，包括癥狀、流行病學、過去史和家族史 2.體格檢查，包括全身體檢和意識狀態(tài)評估 3.實驗室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查 第二步 診斷，病程和病情嚴重性評估: 第三步 處理: 1. 傳染病疫情報告 2. 根據臨床表現和其它情況分組治療：A居家治療B 住院治療C 緊急處理和盡快轉診,治 療,尚無特效治療藥物及疫苗。主要采取支持

20、及對癥治療措施。治療原則：早發(fā)現、早防蚊隔離、早治療。重癥登革熱的早期識別和及時救治 是降低病死率的關鍵。并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療,一般治療,1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，紅細胞壓積等；,對癥治療,1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補液：口服補液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。 門診及急診病人

21、，應每天觀察病情、口服補液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現癥狀無改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應立即住院。,重癥登革熱的治療,動態(tài)監(jiān)測神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、HCT、血小板及電解質等。對出現嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。,重癥登革熱的補液原則,補液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT、血

22、小板、電解質情況隨時調整補液的種類和數量，在尿量達約0.5ml/kg/小時的前提下，應盡量減少靜脈補液量。補液時間為24~48小時。,抗休克治療,重癥患者病情進展迅速，出現休克盡早液體復蘇。輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。,出血的治療,出血部位明確者，如嚴重鼻衄局部止血。胃腸道出血者給

23、予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診療；嚴重出血者，根據病情及時輸注紅細胞；嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。,其他治療,在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥。 補液過量時應及時停止補液，必要時應用速尿等治療。合并感染時合理應用抗生素。頑固性休克或重要臟器衰竭轉ICU治療。,中醫(yī)辨證治療,（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.衛(wèi)氣同病證，治法：清暑化濕，透表解肌。

24、2.熱郁氣分證，治法：清熱保津，宣郁透邪。3.邪伏膜原證，治法：疏利透達，辟穢化濁。4.瘀毒交結證，治法：涼血止血，解毒化瘀。（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液 可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。,登革熱預后,登革熱是一種自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染史、年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。少數病例可因重要臟器功能衰竭死亡。,院內感染預防與控制,設置獨立病區(qū)收治，病區(qū)所有病房安裝

25、窗紗、門紗，給每個患者提供蚊帳。病人限制室內活動，不得隨意到病區(qū)以外的區(qū)域活動。穿長袖衣長褲，睡覺前掛好蚊帳，避免蚊子叮咬。做好防蚊滅蚊。醫(yī)務人員的防護。醫(yī)護人員必須穿長衣長褲，強調休息時一定要放蚊帳和點蚊香，醫(yī)生值班房安裝紗門和紗窗。落實標準預防。醫(yī)務人員出現發(fā)熱必須上報醫(yī)院感染管理科，排查登革熱。,解除隔離及出院標準,1. 解除防蚊隔離標準： 病程超過5天，且熱退24h以上可解除。2. 出院標準: 熱退24h以上且

26、臨床癥狀緩解可予出院。,2013年86例重癥登革熱特征,廣東DENV 1,云南DENV3型；平均年齡46歲，均大于15歲；女性占54.6%；登革病毒初次感染占52.5%；持續(xù)高熱一周為80%以上；PLT顯著下降伴HCT 半數下降休克34.9%，54%嚴重出血、64%嚴重臟器損傷。,2014年登革熱臨床特征,9月6日報告確診和疑似病例超2000，住院約40%，成人為主，60歲以上占70%；登革病毒感染為Ⅰ型和 Ⅱ型， Ⅰ型為

27、主；重癥病例多，多為有基礎疾病的高齡老人；我院收治325余例，其中重癥登革熱37例；低血壓休克約占3/4，腦病、心衰等臟器功能 障礙多，重癥病例病情進行快；PLT低于2萬約30%以上，嚴重出血及皮疹少重癥病例實驗室診斷不及時，IgM/IgG出現遲,病例一,陳××，女，71歲，云南西雙版納人癥狀：發(fā)熱6天，腰痛、皮下血腫1天入院。起病 第七天體溫降至正常，腰痛等癥狀加重體征：T 3

28、9.5℃，貧血貌，左側腰背部、臀部見 大片瘀斑實驗室檢查：WBC 3.2×109/L，PLT 26×109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋白+，尿潛血++B超 ：皮下血腫10 ×15cm2 ，腹腔少量積液,基礎疾?。焊哐獕骸⒐谛牟〉歉锊《綨S1抗原陽性診斷：重癥登革熱（DHF）病例特點：嚴重皮下出血、腰痛、血漿滲漏，老人伴基礎疾病治療: 補液對癥；輸血小板

29、，紅細胞，白蛋白等支持治療；轉歸: 入院4天后癥狀緩解，血小板復常，1周后血腫逐漸吸收。,病例二,李××，男，40歲，廣東中山市人癥狀：急起發(fā)熱4天，熱退后出現明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征：T 37.8℃，腎區(qū)叩擊痛實驗室檢查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白3+。 入院2天病情加重，無尿，Cr升至703umol/L，轉ICU行CV

30、VH。,登革病毒IgM陽性，免疫熒光試驗DENV1陽性彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚57mm 診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點：熱退后病情加重，嚴重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療：ICU監(jiān)護；CVVH等超濾及對癥治療轉歸 ：5天后尿量逐漸恢復正常，腎功能改善出院。,病例三,吳××，女，76歲，廣州越秀區(qū)癥狀：發(fā)熱、氣促、胸悶3天，伴有胸痛、重度乏力。 以“急性冠脈綜合征，心功能II級”入院

31、，入院第三天出現休克、心衰、 呼吸衰竭、急性腎功能不全等。體征： T 39.6℃（雙峰熱） ，R 35次/分，HR130次/分，嗜睡，球結膜重度水腫，多處皮下大片瘀斑，雙肺底聞及散在細濕羅音。CT ：雙側腹股溝滲出，雙肺炎癥。,實驗室檢查：WBC 6.1×109/L，PLT 28×109/L；ALB 26g/L Cr 182umol/L，肌酐清除率 25%，肌鈣蛋白+，尿蛋白++；登革病毒抗體IgM/IgG

32、陽性?；A疾?。禾悄虿?、高血壓。診斷：重癥登革熱（DSS、MOF)病例特點：老年女性，有基礎疾病，雙峰熱，休克、MOF治療： 抗休克、強心、利尿； ICU有創(chuàng)呼吸支持治療；治療繼發(fā)性肺部感染。轉歸: 肝、腎、肺、心等功能均好轉，已出院。,,,病例四,鄭××，女，66歲，廣州芳村人癥狀：嚴重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入住省中醫(yī)院芳村分院ICU。1天后擬重癥登革熱轉市八醫(yī)院體征： T 3

33、8.6℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細濕羅音。實驗室檢查：WBC 9.2×109/L，PLT 12×109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率 15%，BNP及肌鈣蛋白陽性；登革病毒核酸陽性（Realtime PCR )：I 型,CT： 腹腔少量

34、積液，右腎重度積液，雙腎多發(fā)結石?；A疾?。禾悄虿?、高血壓、冠心病、雙腎結石并右腎重度積水。診斷：重癥登革熱（DSS、MOF、DIC）病例特點：老年女性，有基礎疾病，休克、意識障礙、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，嚴重出血治療：抗休克、強心、利尿；ＣＲＲＴ及肝衰竭治療； 有創(chuàng)輔助通氣支持；白蛋白、丙種球蛋白，胸腺肽治療； 治療繼發(fā)性肺部感染。轉歸：神志清、腎功能正常，心、肝功能好轉，轉出ICU,病例五,李××

35、，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。反復發(fā)熱4天入院。2014-09-02下午15：30出現胸悶氣促、心慌、端坐呼吸，聽診雙肺可聞及密集細濕羅音，查血壓210/120mmHg，考慮急性左心衰，予鎮(zhèn)靜利尿、抗心衰處理后，癥狀好轉。診斷重癥登革熱。目前檢驗：BNP 6736pg/ml 血小板 46*10^9/L，登革熱IgM陽性。,病例六,患者楊×× ，男，72歲，廣州天河區(qū)。發(fā)熱5天、肌肉酸痛1天入院。出現頭暈、低血壓、

36、尿量減少，有休克表現，急性腎功能損害，診斷重癥登革熱。目前肌酐下降： 192umol/L。,病例七,患者雷×，女，84歲，廣州市海珠區(qū)。因發(fā)熱9天，神志障礙、氣促4天入院。起病前生活完全自理，入院時嗜睡狀態(tài)，有肺部感染、白細胞、血小板下降。登革病毒核酸陽性診斷重型登革熱并腦病、肺部感染、肝內膽管結石伴膽囊炎、2型糖尿病。ＣＴ：１腦萎縮；２雙肺間質性變；雙側少量胸腔積液并雙下肺膨脹不全。目前神志轉清，對答準確，無氣促，但今

37、晨出現急性左心衰發(fā)作及陣發(fā)性室上速，對癥處理后緩解。,病例八,患者張×× ，女，43歲，廣東省羅定市。因反復發(fā)熱6天，陰道出血1天入院。入院時神志清，陰道出血、肝功能明顯損傷，血小板低下，PLT 17*10E9/L，入院后出現休克表現，血壓60/30mmHg，全身可見明顯瘀斑表現，考慮低血容量+失血性休克，予以補充血容量+輸血對癥處理后目前血壓恢復，病情仍危重，活動性出血，轉ICU治療。 登革IgM陽性診斷：重